Особенности психических расстройств при соматических заболеваниях

В подавляющем большинстве случаев соматогенные психические расстройства выражаются либо в «чистом» астеническом симптомо-комплексе, либо на его фоне возникают депрессивные (подавленность, плаксивость, чувство безысходности), апатические (безразличие, вя­лость), ипохондрические (сосредоточенность на своем соматическом состоянии, неверие в выздоровление), истерические (привлечение к себе максимума внимания в связи с болезнью), фобические (страх пе­ред резким ухудшением соматического состояния), эйфорические (не­мотивированное веселье) и другие включения.

Астения, лежащая в основе этих расстройств, обычно проходит ир-ритативную, апатическую и атоническую стадии. В первой из них, характеризующейся раздражительностью, тревожностью, могут воз­никнуть нарушения восприятия: галлюцинации, иллюзии, необычные телесные ощущения, бредовое толкование окружающего и своего со­стояния, а в наиболее тяжелых случаях — астеническая спутанность или делирий. Для апатической стадии, отличающейся вялостью, рав­нодушием к своему заболеванию и окружению, бедностью мыслитель­ных процессов, падением активности, более свойственны деперсона­лизация, менее яркие и чувственные галлюцинации, бредовые идеи и расстройства сознания онейроидного типа или в форме спутанности. Если наступает атоническая стадия, то развивается апатическое состо­яние, достигающее степени выраженной оглушенности.

Для эндокринных заболеваний характерен так называемый психоэн­докринный синдром. При нем постепенно ослабевают память и ин­теллект, расстраиваются инстинктивная деятельность и мотивации, изменяется личность больного в целом.

Гипотиреозу более свойственны амнестические расстройства в со­четании с аспонтанностью и равнодушием, гипертиреозу — тревожная торопливость, депрессия, боязливое ожидание несчастья, тетании — эпилептиформные нарушения.

В случае вовлечения в патологический процесс диэнцефальной обла-_ сти чаще встречаются выраженные психотические расстройства с бре­довыми и аффективными синдромами. Картина этих психозов, как, например, при болезни Иценко—Кушинга, напоминает шизофрени­ческую (Целибеев Б. А., 1966).

При сахарном диабете в начале заболевания имеют место явления массивного церебрастенического синдрома, за которым может после­довать коматозное состояние; с улучшением состояния церебрастения сменяется неврозоподобными и психопатоподобными расстройства­ми, в стадии стабилизации на передний план выдвигаются вегетатив­ные нарушения и диэнцефальные пароксизмы, становится более за­метной задержка психического развития (Вечканов В. А., 1973).

Приводим краткую историю болезни, иллюстрирующую трудности диагностики соматогенных психозов (наблюдение Г. К. Поппе).

ПРИМЕР 3______________________________________Лена, 14 лет

Раннее развитие благополучное. С 12 лет стала отставать в росте, кожа стала более сухой, появилась зябкость. Постепенно развились малопод­вижность и вялость, ничем не интересовалась, не могла быстро собрать свои вещи. Стала пугливой, нерешительной, при приходе гостей прята­лась в угол. В 8-м классе пошла в новую школу. Там училась с трудом, стеснялась своего низкого роста, нерасторопности. Лицо стало одутлова­тым и землистым. Руки были холодны и цианотичны. Появилась утомляе­мость, ухудшился сон и аппетит. Казалось, что родные недовольны ею, а соседки смеются: «лентяйка», «сухая», «низкорослая». Почти не выходи­ла на улицу. Когда ее возили к врачам, то думала, что родные хотят от нее избавиться. Услышала, как отец сказал: «Убью ее!», а брат: «Отравлю». Не спала по 2-3 ночи. Казалось, что окружающие знают ее мысли, повторяют их вслух, смотрят на нее, комментируют ее действия. Была госпитализирована. Элементарно ориентирована. Отвечала тихо, одно­сложно, не сразу. Не запомнила имя врача, дату и первые дни пребыва­ния в больнице. Говорила: «все серо», «звуки доходят глухо». Жалова­лась на «тупость в голове», плохую память. Была заторможена, депрес­сивна, плаксива. Считала себя низкорослой, сухой, неспособной работать и учиться. Будучи вялой, сонливой, большую часть времени лежала в по­стели. В классе не могла заниматься. Не была способна сложить двузнач­ные числа. При проверке интеллекта производила впечатление умственно отсталой. Был заподозрен гипотиреоз, начато лечение тиреоидином. Боль­ная сразу же стала бодрее, улучшилось настроение, встала с постели. Заявила, что «стала лучше соображать голова». Приступила к занятиям в классе. Однако в это время периодически появлялись «голоса» родных и врачей, говорящие, что она их «убивает». Исчезли зябкость, сухость кожи, запоры. Улучшилось усвоение школьного материала, сначала 7-го, а по­том и 8-го классов. Вспомнила пройденную школьную программу. Под влиянием лечения исчезли пастозность лица и ног, сухость кожи и циа­ноз, нормализовался менструальный цикл, пульс вместо 55 стал 80 уда­ров в минуту. Артериальное давление поднялось с 90/50 до 130/75 мм рт. ст. Масса тела увеличилась с 40,5 кг до 44,5 кг, рост — со 136 см до 143. Через год: регулярно принимает тиреоидин, явлений гипотиреоза нет, успешно учится в швейном училище. Критически оценивает пережи­вания во время болезни.

У больной наряду с остановкой роста и появлением соматических при­знаков гипотиреоза наблюдались вялость, утомляемость, легкая оглушен-ность, затрудненность интеллектуальной деятельности и апатическая де­прессия. Психотическое состояние, развившееся на этом фоне, следует расценивать как тревожно-галлюцинаторный синдром с эпизодическими слуховыми галлюцинациями, с бредовыми трактовками конкретного ха­рактера, созвучными личности и ситуации, со звучанием мыслей и чув­ством открытости. Течение психотических соматических симптомов и ис­ход заболевания позволили поставить диагноз соматогенного психоза, что подтверждается наличием гипотиреоза и успехом от лечения тиреои­дином.

О нервно-психических расстройствах, возникающих при наруше­нии менструального цикла в пубертатном возрасте, известно мало. Б. Е. Микиртумов (1988) у 352 девочек-подростков 11—16 лет обнару­жил несколько синдромов, типичных для этой патологии центральных регулирующих функций гипоталамуса: астеновегетативный, тревож­ный, тревожно-ипохондрический, обсессивно-фобический, тревожно-обсессивный, депрессивно-ипохондрический, астенодепрессивный, сенестопатически-ипохондрический, депрессивно-дистимический, дисморфофобический, дисморфоманический, а также синдром страха.

Здесь мы приводим выписку из истории болезни (наблюдение Б. Е. Микиртумова).

ПРИМЕР 4_____________________________________Катя, 15,5 лет

В семье дед, бабушка и два дяди по линии матери страдали хроническим алкоголизмом. Отец — пьяница и скандалист, во время одного из пьяных дебошей сломал больной руку, несмотря на развод с матерью, продол­жает жить в той же квартире. Больная в раннем дошкольном возрасте перенесла в тяжелой форме корь. Менархе в 13 лет, с 14 лет во время менструации головокружения, обмороки, гипергидроз, повышенный ап­петит, жар и озноб, частые позывы на мочеиспускание. Активна, общи­тельна, эмоционально лабильна. После домашних ссор считала себя лиш­ней, появились суицидные мысли, уходила из дома, ночевала на лестни­це, отказывалась от еды. После случившегося дома пожара по ночам вскакивала, был приступ кашля, обморок, маточное кровотечение, про­должавшееся в течение месяца. Во время всего этого периода сохраня­лись слабость и раздражительность, было трудно заниматься. Постоянно чувствовала тревогу, казалось, что о ней все плохо думают, будто она сделала что-то нехорошее. Было такое чувство, как будто «на нее смот­рят, как на развратную». После пробуждения тревога нередко достигала такой силы, что захватывала ее всю, сковывала, девочка в этот момент стояла у кровати, не могла двигаться. На этом фоне были неоднократные вагоинсулярные кризы.

Тревожное состояние с идеями отношения у этой больной обусловлено той же причиной, что ювенильное кровотечение. Наличие вагоинсулярных приступов, как и характер психических расстройств, указывает на гипота-ламический уровень поражения. По-видимому, ему способствовали на­следственная отягощенность и хроническая психотравмирующая ситуа­ция. Страх в связи с пожаром сыграл роль провокации ювенильного кро­вотечения, а с ним и психического расстройства.

Психическим расстройствам при заболеваниях почек посвящено не­мало литературы. Одной из их особенностей является мерцающая ог-лушенность, на фоне которой развиваются более сложные психопато­логические картины. Аменция и аментивно-делириозные расстройства либо монотонны, стереотипны, без страха, тревоги, продолжительно­стью не более 2-3 недель, либо, реже, с выраженным кататоническим возбуждением. Сменяющая их астения продолжается несколько меся­цев и сочетается с апатией или депрессией, но может проявляться и в форме астеновегетативного синдрома. На ее фоне развивается болез­ненная личностная реакция с чувством неполноценности, депрессив­ными и ипохондрическими переживаниями, могут быть онирические переживания — от ярких сновидных гипнагогических галлюцинаций до делириозных эпизодов (Герман Т. Н., 1971). Описывают также делириозные расстройства, при которых имеются неяркие статические зри­тельные обманы чувств и невыраженное двигательное возбуждение со стереотипными движениями, а иногда и судорожными проявлениями. В ряде случаев обнаруживается эндоформная симптоматика в форме кататонического возбуждения, чередующегося с судорогами, апатичес­кого ступора или параноидных явлений на фоне астении.

При осложнении почечного заболевания гипертонией может воз­никнуть псевдотуморозный вариант экзогенно органического психо­за. При хронической почечной недостаточности в терминальной ста­дии у большинства больных отмечаются астенодепрессивные явления с деперсонализацией, делириозно-онейроидными переживаниями, бредом, судорогами (Лопаткин Н. А., Коркина М. В., Цивилько М. А., 1971). Лекарственная терапия у этих больных — часто слишком боль­шая дополнительная нагрузка на организм и при назначении АКТГ, кортизона, антибиотиков или в ходе диализа у некоторых из них воз­никают или усугубляются бывшие ранее психические нарушения (Наку А. Г., Герман Г. Н., 1971). О психических нарушениях при этих заболе­ваниях у детей известно меньше (Smith A., 1980; Franconi С., 1954). Наблюдавшиеся нами больные обнаруживали галлюцинаторные и делириозоподобные эпизоды на фоне выраженной астении, двигатель­ную расторможенность с эйфорией, тревожно-ипохондрические пере­живания с обсессивными явлениями.

Здесь представляется выписка из истории болезни ребенка, наблю­давшегося О. В. Острецовым.

ПРИМЕР 5___________________________________Витя, 11,5 лет

Развитие без особенностей. Болел краснухой и дважды пневмонией. Учится удовлетворительно. С 7 лет страдает болезнью почек. В настоящее время диагностируется хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, период обострения. Психическое состояние характеризуется неусидчиво­стью: не может спокойно оставаться на месте даже на короткое время, вертит головой, щелкает пальцами, вмешивается в дела окружающих. Эйфоричен, сам отмечает у себя повышенное настроение: «хочется бе­гать, прыгать». Несмотря на понимание вредности нагрузок, не может удержаться от излишней активности. О болезни заявляет: «Я не помню о ней». Внимание неустойчивое, умственная работоспособность колеблет­ся, больной легко истощается, утомляем. Уровень реактивной и личност­ной тревожности низок.

В данном случае нелегко объяснить причину возникновения психического расстройства и именно в форме эйфорически окрашенной астении. Мож­но лишь предположить, что в основе лежит тяжелое нарушение функции почек, не совместимое с нормальной работой ЦНС. Профилактика психи­ческих расстройств затруднительна, так как потребовала бы длительного применения психофармакологических средств без гарантии в их безвред­ности для почек.

Среди болезней крови лейкозы занимают особое место. Тяжесть физического состояния больных при них всегда побуждает врача сосредоточить внимание на нервно-психических проявлениях, серьезно осложняющих положение ребенка, что, в связи с увеличением длитель­ности жизни пациентов, наблюдается достаточно часто (Алексеев Н. А., Воронцов И. М., 1979). Так, астенические и астеновегетативные синд­ромы встречаются у 60%, менингоэнцефалитический синдром, обус­ловленный нейролейкозом, — у 59,5% больных. Раннее распознава­ние и терапия этих болезненных явлений может значительно смягчить упомянутые осложнения (Жолобова С. В., 1982).

И. К. Шац (1989) описал нервно-психические расстройства, встре­чающиеся у всех детей, страдающих острым лейкозом. Он обнаружил у этих больных дистимические, тревожные, депрессивные, астенические и психоорганические расстройства непсихотического уровня и психозы с тревожно-ажитированной, тревожно-астенической, депрессивно-ме­ланхолической или депрессивно-адинамической симптоматикой, а так­же в форме астенической спутанности. Течение этих нервно-психичес­ких расстройств осложняется тяжестью соматического заболевания, на­личием сопутствующих психотравмирующих факторов, формированием отрицательной внутренней картины болезни (Исаев Д. Н., Шац И. К., 1985). В связи со сказанным, для лечения непсихотических расстройств рекомендуется сочетать психотропные средства с психотерапией.

Психические отклонения у детей встречаются и в специализирован­ных детских клиниках. Примером могут быть психические расстрой­ства при ожоговой болезни, патогенетические факторы которой (тяже­лая интоксикация, сильный болевой синдром, обширные гнойные процессы, поражение внутренних органов — почек, сердечно-сосуди­стой и эндокринной систем, нарушение водно-солевого равновесия) приводят во многих случаях к этим нарушениям. В значительной сте­пени они определяются периодами ожоговой болезни, глубиной и пло­щадью поражения, соматическими расстройствами, преморбидными особенностями личности, полом и возрастом больных (Гельфанд В. Б., Николаев Г. В., 1980). На всех этапах болезни отмечаются стойкая ас­тения, неврологическая симптоматика и нарастающие интеллектуаль­ные нарушения. В течение первой, эректильной, фазы наряду с психо­моторным возбуждением наблюдаются неврологические признаки поражения ствола мозга (глазодвигательные расстройства, нистагм, слабость и асимметрия мимических мышц), мышечная гипертензия, тотальная гиперрефлексия, вегетососудистые симпатико-тонические расстройства: повышение артериального давления, тахикардия, тахипноэ, бледность и сухость кожи. Вторая, торпидная, фаза характеризу­ется общемозговыми нарушениями с заторможенностью и оглушенностью, снижением чувствительности и рефлексов, психотическими расстройствами. Неблагоприятно появление судорог (Волошин П. В., 1979). Среди психозов описывают онирические, делириозные эпизо­ды, состояния спутанности и оглушенности, галлюцинаторно-параноидные, астено-ипохондрические, астено-гипоманиакальные синдро­мы (Богаченко В. П., 1965).

Н. Е. Буториной и др. (1990) нервно-психические расстройства у детей и подростков при ожоговой болезни описываются в зависимос­ти от ее стадий. Во время ожогового шока на первом этапе отмечаются острые аффективные шоковые реакции, чаще в форме двигательной бури, на следующем этапе возникают расстройства сознания — оглушенность, аментивно-делириозные и судорожные состояния. На эта­пе токсемии преобладают такие расстройства сознания, как астени­ческая спутанность, делириозно-онейроидные эпизоды, тревожно-депрессивные, депрессивно-фобические и деперсонализационные состояния. В период септикотоксемии обнаруживается энцефалопатия с тревогой, раздражительностью, страхом, реакциями протеста и отказа. В периоде реконвалесценции энцефалопатия осложняется пси­хоэмоциональными факторами, в результате возникают астенодепрес-сивные, астеноипохондрические и обсессивно-фобические проявле­ния. Сходные наблюдения приводятся и другими авторами (Анфино-генова Н. Г., 1990). В постреконвалесцентной стадии (спустя 6—12 мес.) наиболее частое явление — церебрастения с вегетативной нестабиль­ностью, диссомнией, эмоциональными и поведенческими нарушени­ями. У большинства больных на депрессивном фоне возникают симп­томы дисморфофобического комплекса (Шадрина И. В., 1991).

И. А. Зильберман (1988), изучив детей, поступивших в стационар с ожоговой болезнью, обнаружила у них психические нарушения, тя­жесть которых зависела от площади ожогов и глубины поражения. Не­посредственно вслед за травмой у детей возникают эмоциональное воз­буждение, двигательное беспокойство и различной степени выражен­ности расстройства сознания. На период токсемии, характеризующейся высокой лихорадкой, приходится большинство наблюдаемых психо­зов: делириозных или делириозно-онейроидных расстройств, особен­ность которых — отсутствие психомоторного возбуждения и волнооб­разное течение. В период септикопиемии на первый план выступают эмоциональные и двигательные нарушения: эмоциональная лабиль­ность, депримированность, плаксивость, страхи, двигательное беспо­койство, возбудимость, развертывающиеся на фоне явной астении. Во время выздоровления и улучшения соматического состояния обнару­живаются нарушения поведения с легкой возбудимостью и иногда аг­рессивностью.

Для понимания клинической картины нервно-психических рас­стройств у детей с ожоговой болезнью необходимо знать особенности их преморбидной личности, микросоциальное окружение и другие фак­торы риска возникновения ожогов. В 75% случаев эти дети из семей с неадекватным к ним отношением и неправильным воспитанием. У 50% из них в прошлом — психологические травмы. Часто у них наблюдается невропатоподобный синдром (Фролов Б. Г., Каганский А. В., 1985).