ПРИМЕР 1____________________________________Катя, 10 лет

В 2-месячном возрасте была пневмония; в 3 года — корь в тяжелой фор­ме, после которой осталось косоглазие. Перенесла вирусный грипп с тем­пературой 39-40°С, незадолго до чего узнала, что она «подкидыш». В те­чение трех дней на фоне лихорадки отмечался страх, двигательное бес­покойство, казалось, что «поднимет палец, и кровать улетит», видела какие-то фигуры, чертей. Они были черные, полосатые, с противными мордами, рогами, хвостами и что-то говорили. Головная боль, появивша­яся в острый период, продолжалась некоторое время после снижения температуры. Через семь дней пошла в школу, однако спустя четыре дня вновь появилась головная боль, окружающие предметы стали восприни­маться уменьшенными, маленькими были буквы в книге, лицо матери ка­залось удлиненным, ее глаза превращались в точки. Слышала голоса, которые подгоняли ее: «Быстро, быстро», особенно когда ей было пору­чено какое-нибудь дело. Эти слова звучали в ушах то на высоких, то на низких гонах. Голову сжимало, казалось, что она уменьшается в разме­рах. При длительном рассмотрении предметы уходили вдаль, а затем и вовсе исчезали. Было очень страшно. В это время усилилось косоглазие. Понимала свое болезненное состояние, обращалась к врачу за помощью. Будучи в клинике, продолжала посещать класс, была приветливой, испол­нительной. Примерно через 7-8 недель исчезли слуховые галлюцинации, а вскоре и психосенсорные расстройства. Еще некоторое время повторя­лись приступообразные головные боли, дольше всего сохранялась утом­ляемость. На рентгенограмме черепа — отложение извести в серповид­ном отростке твердой мозговой оболочки. ЭЭГ выявила пароксизмальную активность с дисфункцией глубинных структур.

Как видно, больная перенесла делирий, а затем, после светлого проме­жутка — галлюциноз в сочетании с психосенсорными расстройствами. В раннем детском возрасте был коревой энцефалит, о чем можно пред­полагать по степени тяжести заболевания и по развившемуся вслед за ним косоглазию. Такой анамнез при заболевании тяжелой формой грип­па должен был мобилизовать врачей на предотвращение повторного по­ражения ЦНС назначением транквилизаторов, нейролептиков, дезинток-сикационных и дегидратирующих средств. В связи с тем что эти меры не были приняты, развился психоз, отдаленный прогноз которого не ясен, так как и в клинической картине, и на ЭЭГ имеются данные за органичес­кое поражение мозга.

Психические нарушения при скарлатине зависят от стадии заболева­ния. В продромальном периоде нередки эйфория, возбуждение, затем — оглушенность, сонливость. На высоте заболевания — сновидно-делириозные состояния, психосенсорные расстройства («ноги вра­стают в постель»; «тело тяжелое»; «голова пустая»). В период выздо­ровления отмечаются астено-депрессивные состояния с бредовой на­строенностью.

В картинах психозов при пневмонии преобладают состояния расстро­енного сознания: астеническая спутанность, делириозно-депрессивный синдром в сочетании с оглушением (Боднянская Н. Н., 1973).

При вирусном гепатите Б. В. Воронков (1984), обследовав свыше 200 больных детей, обнаружил, что примерно в 10% случаев наряду с соматическими проявлениями заболевания дети страдают более или менее выраженными психическими расстройствами. Психические на­рушения у одних выражались в форме астении, проявлявшейся вялос­тью, разбитостью, слабостью, затруднением сосредоточения, утомляемостью, головной болью и головокружениями, снижением игровой активности, нежеланием делать уроки, общаться со сверстниками. Эти нарушения достигали степени астено-апатического или астеноадина-мического состояний. У других больных отмечались расстройства сна, с сонливостью днем, затрудненностью засыпания, поверхностным, со­провождающимся кошмарами, страхами и сноговорениями ночью. У третьей группы детей наблюдались внутреннее беспокойство, эпи­зодическая беспричинная тревога, сниженное настроение. У несколь­ких пациентов были парэйдолии, истинные зрительные галлюцина­ции, психосенсорные расстройства, оптико-вестибулярные наруше­ния. Нарушения сознания в виде оглушенности отмечены лишь у двух детей. Больные с психическими расстройствами отличаются от тех, у кого гепатит не осложняется ими, тем, что у них в 5 раз чаще обнару­живаются неблагоприятные биологические факторы (патология бере­менности и родов, тяжелое сотрясение головного мозга), в 6 раз чаще встречаются неблагоприятные микросоциальные условия. У этих боль­ных высокий уровень нейротизма и личностной тревоги, неспособность адекватно вести себя в трудной ситуации отмечена в 4—5 раз чаще, чем в контрольной группе. На основании изложенного можно сделать за­ключение о том, что перечисленные вредности наступают в виде не только провоцирующих, но и внутренних факторов, определяющих те­чение инфекционного процесса и повышающих вероятность возник­новения соматогенных нервно-психических расстройств.

ПРИМЕР 2______________________________________Света, 12 лет

Отец злоупотребляет алкоголем, в связи с чем в семье постоянно напря­женно-конфликтная обстановка со скандалами и драками. Развивалась без особенностей. Учится посредственно, в школе конфликты с учите­лями. В преджелтушном периоде у девочки отмечались затруднения за­сыпания, часто просыпалась ночью, чувствовала себя вялой, разбитой, жаловалась на головную боль, головокружения, отказывалась делать уроки, стремилась днем лечь в постель, однажды при гостях заснула за столом. С развитием желтухи помещена в больницу, где отмечены депримированность, сноговорение, при разглядывании окружающего мел­кие предметы (лампочки, розетки) двоились, ощущала, что пол и пото­лок «качаются».

Описанное состояние можно оценить как психотическое, обусловленное основным заболеванием — гепатитом. Преобладающая симптоматика ук­ладывается в астено-депрессивный синдром с психосенсорными наруше­ниями и расстройством сна. Возникновение психических расстройств в данном случае нельзя считать случайностью, так как ее тревожная лич­ность, истощенная постоянными домашними конфликтами, представляла благоприятную почву для развертывания психоза. Однако можно предположить, что если бы именно эта больная с ее тревожностью и неблаго­приятным семейным конфликтом в течение гепатита получала психотропное лечение, то психоз мог бы и не развиться.

Кишечные инфекции осложняются вначале глубокой астенией, сла­бостью, вялостью, раздражительностью, затем подавленностью и тре­вогой, которые на высоте заболевания сочетаются с устрашающими зрительными галлюцинациями (звери, пауки), психосенсорными рас­стройствами и двигательным беспокойством. При токсической дизен­терии преобладают оглушенность, судорожные явления, реже встре­чаются делирии (Кудрявцева В. П., 1963).

При кори в инкубационном периоде встречаются раздражитель­ность, плаксивость, двигательное и речевое возбуждение, в разгаре за­болевания — делириозные синдромы с оптико-вестибулярными рас­стройствами, сенестопатиями с последующим оглушением, в периоде выздоровления — астения, нередко сопровождающаяся утратой при­обретенных навыков (Симеон Т. П., Модель М. М., 1952).

В остром периоде полиомиелита может наблюдаться астения со стра­хами, тревогой, сновидными переживаниями, делириозными эпизо­дами, а при энцефалитической форме — разные степени оглушения и психосенсорные расстройства (Галинис В. И., 1962).

Ревматизм при первых приступах может проявиться в форме обмо­роков, висцеро-вегетативных кризов, что связано с нарушением моз­гового кровообращения и реакцией диэнцефально-лимбических струк­тур (Доброгаева И. В., 1973). Дальнейшее его течение знаменуется сво­еобразным астеническим синдромом, на фоне которого развиваются разнообразные симптомы: а) моторные расстройства: замедленность, меньшая ловкость движений, подергивания, двигательное беспокой­ство, насильственные действия; б) сенсорные расстройства: удвоение окружающих предметов, приближение или удаление их, восприятие цветных шаров, ощущение падения, проваливания, изменение вкусо­вых ощущений, нарушение восприятия собственного тела (отчужде­ние рук, ощущение присутствия кого-то рядом); в) эмоциональные расстройства: раздражительность, вспыльчивость, немотивированная плаксивость, обидчивость, тревожность (Деянов В. Я., 1962). Выражен­ные ревматические психозы чаще всего оформляются в картине онейроидных или депрессивных синдромов (Осипова Е. А.; 1946).

При энцефалитах и менингитах особенности психических проявле­ний определяются типом возбудителя, локализацией его действия (ме-нингеальные оболочки, мозговая ткань), патогенезом (первичные или вторичные энцефалиты), видом патологического процесса: гнойное или серозное воспаление в оболочках мозга, пролиферативные и альтеративные энцефалиты. Примером вторичного энцефалита может быть коревой, при котором в момент завершения высыпания на фоне уже снизившейся температуры тела возникает новый подъем — разви­ваются сначала вялость, сонливость с двигательным возбуждением, а затем возможно глубокое помрачение сознания — сопор и даже кома, с гиперкинезами, а у младших детей и судорогами.

Психические нарушения вследствие травм мозга (коммоций, кон­тузий) в начальном периоде выступают в форме нарушений сознания различной глубины — от легкой оглушенности до комы. Обычно про­яснение сознания происходит постепенно, и именно в этот период может развиться психоз, характеризующийся сумеречным или делириозным помрачением сознания, астеническим оглушением, мориоподобным синдромом (Мнухин С. С., 1935; ЛичкоА. Е., 1985). В менее тяжелых случаях в остром периоде наблюдаются расстройства настро­ения, тревога, страхи, повышенная истощаемость, иногда адинамия, эмоциональная гиперестезия, головная боль, головокружение, вегета­тивные нарушения. Обычно при травматических расстройствах нару­шения памяти могут выступать в форме корсаковского синдрома, осо­бенно после тяжелых повреждений мозга. При этом у детей отмечается не только неспособность запомнить текущие события, но и отсутствие воспоминаний, относительно значительного периода прошлого (рет­роградная амнезия).