Трудности, ошибки и осложнения при лапароскопических исследованиях.

Трудности технического порядка влияют на полноту и достоверность осмотра органов брюшной полости.

Причинами затрудненийпри проведении лапароскопии могут явиться:

Ø неадекватное обезболивание,

Ø несоответствие места введения троакара (лапароскопа) локализации исследуемого органа,

Ø недостаточный пневмоперитонеум,

Ø спаечный процесс в брюшной полости,

Ø метеоризм при недостаточной подготовке кишечника или при явлениях пареза,

Ø большие размеры патологического образования брюшной полости,

Ø ожирение.

Практика показывает, что технические трудности в значительном количестве наблюдений могут быть успешно преодолены тщательным исполнением всех условий лапароскопического исследования с применением ряда технических приемов:

Ø изменение положения тела больного,

Ø использование дополнительных манипуляторов,

Ø смена оптики с различными углами наблюдений и др.

При этом расширяются возможности лапароскопического обзора, получаемая визуальная информация более достоверно оценивается.

Трудности интерпретациилапароскопической картины могут быть обусловлены:

Ø особенностями оптической системы инструмента,

Ø условиями осмотра,

Ø а также редкостью встречающихся заболеваний,

Ø одновременным сочетанием нескольких видов патологии

Ø и кроме этого, атипизмом или полиморфизмом эндоскопических признаков.

Затруднения, возникающие при выполнении лапароскопии, особенно при трактовке обнаруженных изменений, могут приводить к диагностическим ошибкам.

Ошибки, чаще всего при экстренной лапароскопии, могут иметь серьезные, а иногда и трагические последствия.

В зависимости от характера ошибочных заключении и их влияния на лечебную тактику В.С.Савельев с соавт. (1977) выделяют 2 основные группы ошибок:

1) не влияющие на тактику лечения больных;

2) определяющие неправильную лечебную тактику.

В.М.Мирошников (1987), разделяет ошибки на 4 группы:

1) гиподиагностические ошибки (установлено «ложноотрицательное» заключение);

2) гипердиагностические ошибки ("ложноположительное" заключение);

3) ошибки, отрицательно сказавшиеся на лечебной тактике и исход лечения;

4) ошибки, не повлекшие за собой изменений в лечении и не имевшие прогностического значения.

На этапе освоения методики ошибки могут быть обусловлены недостаточным опытом эндоскописта. При этом следует отметить что врач, выполняющий лапароскопию, особенно экстренную, обязательно должен иметь опыт общего хирурга.

В неясных экстренных случаях, при наличии сомнений в диагнозе, эндоскопист обязан обсудить результаты исследования с хирургом для того, чтобы определиться с рациональной для данного пациента тактикой лечения.

При лапароскопиях осложнения отмечаются:

Ø при обезболивании;

Ø при наложении пневмоперитонеума; связаны с пункцией передней брюшной стенки и с введением газа в брюшную полость. Развитие эмфиземы подкожной и предбрюшинной клетчатки, большого сальника (пневмоперитонеум) и средостения (пневмомедиастинум) повреждение крупных сосудов с развитием газовой эмболии возникает при несоблюдении техники введения иглы или троакара, а также могут быть связаны с аномалиями топографии передней брюшной стенки. Эмфизема подкожной и предбрюшинной клетчатки самостоятельно разрешается в течение 1 - 5 суток. Оперативное лечение в этих случаях не требуется.

Ø при троакарной пункции,

Ø введении эндоскопа;

Ø осмотре органов брюшной полости;

Ø при дополнительных манипуляциях (биопсия, рассечение спаек, электрокоагуляция и пр.);

Ø в послеоперационном периоде могут быть воспалительные осложнения со стороны раны брюшной стенки (инфильтраты, нагноения).

Эмфизема большого сальника возникает при введении иглы Вереша в ткань сальника. При значительном пневмооментуме сальник может разрываться, что приводит к кровотечению. Выраженный пневмооментум может затруднять обзор брюшной полости. Некоторых больных с пневмооментумом после лапароскопии могут беспокоить боли в животе, что требует назначения анальгетиков.

Медиастинальная эмфизема является одним из серьезных осложнений в лапароскопии. Считают, что пневмомедиастинум возникает при инсуффляции газа во влагалища прямых мышц живота, возможно и распространение воздуха (газов) из брюшной полости по физиологически слабым местам диафрагмы. Частота эмфиземы средостения достигает 1 - 2 %.

Если лапароскопия проводится под местной анестезией, то клинически пневмомедиастинум проявляется:

Ø загрудинными болями,

Ø затем затрудненным дыханием,

Ø нарастанием удушья,

Ø появлением охриплости голоса,

Ø затруднениями при движениях головы,

Ø затруднениями при глотании.

При применении наркоза симптомами медиастинальной эмфиземы являются:

Ø одутловатость лица и шеи,

Ø крепитация подкожной клетчатки в этих зонах,

Ø изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы.

При обнаружении пневмомедиастинума больному следует:

Ø придать положение Фовлера,

Ø использовать сердечные гликозиды,

Ø применить оксигенотерапию.

Ø Для удаления газа некоторыми авторами рекомендуется введение в подкожную клетчатку игл на глубину 1 — 1,5 см.

Ø В тяжелых случаях следует использовать искусственную вентиляцию легких до исчезновения эмфиземы и дыхательной недостаточности.

Воздушная (газовая) эмболия возникает при введении газа в просвет крупного сосуда. Воздушная эмболия является наиболее опасным и потенциально летальным осложнением. В целях предупреждения воздушной эмболии следует внимательно контролировать положение конца иглы Вереша в брюшной полости шприцевыми пробами, а также применять быстро резорбируемые газы (углекислый газ, закись азота).

Перфорация иглой Вереша полых органов(чаще петель кишечника, реже - желудка) обусловлена обычно спаечным процессом в брюшной полости и повышенной пневматизацией кишечника. Повреждение кишечника иглой может обнаруживаться по поступлению из иглы желтоватого кишечного содержимого.

G.Berci (1993) считает, что в таких случаях нет необходимости в обязательном порядке ушивать точечный прокол кишечной стенки. Прицельное наблюдение за больным в течение 2 — 3 суток с выполнением в сомнительных случаях контрольной лапароскопии позволяет избежать оперативного вмешательства. Ряд авторов, однако, рекомендуют наложение швов на перфорационное отверстие после прокола иглой Вереша полых органов.

Редкие осложнения пневмоперитонеума в литературе описываются такие, как:

Ø правосторонний и левосторонний пневмоторакс,

Ø нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы в виде инфаркта миокарда и кровоизлияния в мозг,

Ø гипертонический криз.

К осложнениям при введении троакара и лапароскопав брюшную полость относятся:

Ø ранения сосудов передней брюшной стенки,

Ø ранения сосудов брюшной полости с внутрибрюшным кровотечением

Ø и ранения органов брюшной полости.

Кровотечения при ранениях сосудов брюшной стенки вследствие неверного выбора места введения троакаров или атипии в топографии сосудов проявляется чаще наружным и реже внутрибрюшным кровотечениями. В большинстве случаев наружные кровотечения опасности не представляют, но могут быть случаи массивных кровотечений, требующие даже выполнения лапаротомии.

При продолжающемся кровотечении из передней брюшной стенки по ходу сосуда необходимо глубоко прошить брюшную стенку выше и ниже места ее разреза.

При внутрибрюшном кровотечении из раны брюшной стенки можно остановить кровотечение прошиванием тканей под контролем введенного в другой точке лапароскопа.

Ранение троакаром крупных сосудов брюшной полости проявляется массивным кровотечением и требует немедленной лапаротомии (в литературе описываются случаи повреждения брюшной аорты, подвздошной артерии, мезентериальных сосудов).

Частота внутрибрюшных кровотечений как осложнений лапароскопии по данным разных авторов достигает 0,02 — 4%.

Повреждение стилетом троакара полых органов требуют экстренной лапаротомии с ушиванием дефекта стенки органа (чаще всего наблюдаются перфорации петель тонкой кишки, особенно при наличии спаечного процесса в брюшной полости и недостаточном пневмоперитонеуме).

Наличие послеоперационных рубцов на брюшной стенке требует осторожного и тщательного выбора места пункции, так как в зоне рубца и вокруг нее возможны сращения кишечника с брюшной стенкой. От рубца следует отступать при введении троакара на 3 - -5см. Методом выбора может быть открытый способ введения троакара.

При проведении осмотра у больных со спаечным процессом в брюшной полости лапароскопом или манипулятором можно также травмировать ткани и органы. При возникновении этих осложнений тактика решается в зависимости от тяжести повреждений.

Основными путями по профилактике и снижению количества осложнений лапароскопических исследований следует считать:

Ø тщательную оценку состояния больного перед эндоскопией,

Ø строгое соблюдение техники выполнения исследования,

Ø знание опасностей, возникающих в ходе лапароскопий,

Ø использование технически совершенной аппаратуры и инструментов,

Ø повышение квалификации специалистов, занимающихся диагностической и оперативной лапароскопией.

Лекция № 2.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ

ОСЛОЖНЕНИЙ.

Диагностика различных осложнений со стороны брюшной полости в раннем послеоперационном периоде представляет значительные трудности. При стертой клинической симптоматике на фоне интенсивной комплексной терапии и нередко имеющегося пареза кишечника традиционные диагностические приемы являются недостаточно информативными для получения убедительных данных о наличии и причинах внутрибрюшной послеоперационной катастрофы.

При анализе повторных операции на органах брюшной полости было установлено, что основным показанием к релапаротомии являлись:

¨ послеоперационный перитонит (49%),

¨ кишечная непроходимость (27%).

Основой лапароскопической оценки должно являться:

¨ наличие или отсутствие жидкости в брюшной полости с определением ее количества, цвета и характера.

¨ установление степени гиперемии и инфильтрации висцеральной и париетальной брюшины,

¨ наслоений фибрина,

¨ наличия признаков деструктивного процесса в брюшной полости с наличием детрита, стеатонекроза,

¨ их локализации

¨ распространенности.

¨ Важным является определение степени пареза желудочно-кишечного тракта с уточнением наличия перистальтики и пульсации сосудов.

Неблагоприятными прогностическими критериями в плане возникновения острого послеоперационного осложнения или неразрешаюшегося перитонита являются:

1) выраженный парез кишечника;

2) экссудат с примесью фибрина;

3) выраженная гиперемия и инфильтрация брюшины на 2 - 3 сутки после неинфицированных

4) и на 3 - 4 сутки после первично-инфицированных операции.

Объективные критерии осложненного послеоперационного течения являются следующие признаки:

1) значительное количество жидкой крови и сгустков, свидетельствующих о внутрибрюшном кровотечении:

2) резко раздутые и одновременно спавшиеся петли кишечника с истончением стенок приводящих участков, усилением сосудистого рисунка и скоплением жидкости в проcвете достоверные признаки острой кишечной непроходимости;

3) дефект или участки некроза стенок органа в области анастомоза, являются признаком несостоятельности анастомоза;

4) тотальный парез кишечника на 3 - 4 сутки после операции, говорит о динамической кишечной непроходимости;

5) выраженная гиперемия и инфильтрация брюшины с налетами фибрина и гнойным выпотом как признак перитонита;

6) появление очагов жирового некроза, имбибиции клетчатки малого сальника и желудочно-ободочной связки со скоплением богатого панкреатическими ферментами выпота в брюшной полости при развитии послеоперационного панкреатита.

Показаниями к динамической лапароскопии являются:

¨ травматичные операции и хирургические вмешательства, после которых возможно нарушение жизнеспособности органов и тканей;

¨ операции на ободочной кишке с созданием анастомозов;

¨ операции при распространенном гнойном перитоните.

Послеоперационные лапароскопии требуют участия анестезиолога, для проведения адекватного обезболивания (вплоть до эндотрахеального наркоза) с тщательным контролем за гемодинамикой и дыханием, особенно если вмешательство выполняется на фоне пареза кишечника.

В определенных ситуациях санационные возможности лапароскопического метода могут быть альтернативой релапаротомии.

Санационная лапароскопия вызывает клинически минимальную реакцию организма в ответ на инвазию, по сравнению с традиционным хирургическим подходом к релапаротомии.

Лекция № 3

Показания и противопоказания

к лапароскопии.

Лапароскопическая диагностика показана в случаях злокачественных, хронических и острых заболеваний органов брюшной полости, при которых не установлен точный диагноз с использованием других методов и не разработана тактика лечения.

Лапароскопия является завершающим этапом обследования больного, когда диагностические возможности других методов уже исчерпаны или не несут достаточной информации.

Лапароскопия считается хирургическим вмешательством, проведение которого чревато опасностями и осложнениями

Проведение плановых исследований:

¨ при подозрении на наличие опухолевой патологии брюшной полости,

¨ определении распространенности и метастазирования опухолей при установленном диагнозе рака,

¨ дифференциальной диагностике патологии печени,

Следует считать нецелесообразным и опасным при наличии у больного:

I. острого нарушения кровообращения и инфаркта миокарда;

II. декомпенсации дыхательной функции;

III. множественных кишечных свищей или послеоперационных рубцов па передней брюшной стенке;

IV. невправимых грыжах брюшной стенки и диафрагмальных грыжах;

V. гемофилии;

VI. при коматозном состоянии.