МЕХАНИКА И ФИЗИОЛОГИЯ ДВИЖЕНИЯ СФЕНОБАЗИЛЯРНОГО СИМФИЗА И КРЕСТЦА

ЧАСТЬ I

Остеология

А. Основная часть

Локализация – центр основания черепа. Участвует в образовании передней, средней и задней черепных ямок, височных, нижневисочных и носовых ямок, глазниц.

2. Составные части: тело с двумя латеральными отрогами -большими и малыми крыльями и две пары крыловидных отростков.

3. Описание.

а. Тело. Содержит кубовидную полость – основной синус.

1) Краниальная поверхность: основной гребень, решетчатая ость, обонятельные канавки, зрительные отверстия, углубление для перекрестка зрительных нервов, клетки седла, спинка седла, задние клиновидные отростки, верхняя глазничная щель для VI пары ЧМН.

2) Каудальная поверхность: основной клюв, вагинальный отросток на медиальной крыловидной пластинке (суставная область для соединения с небными костями)

3) Вентральная поверхность: основной гребень, латеральные края для сочленения с решетчатой и небными костями, гладкая крыша носовой ямки, основная ость.

4) Дорзальная поверхность. Образует синхондроз до 25 лет, затем сплошная кость.

5) Латеральная поверхность. Является местом присоединения большого и малого крыльев, образует медиальную стенку орбиты, верхнюю глазничную щель, углубление для прохождения сонной артерии.

б. Малые крылья. Отходят латерально, каждое от своего основания, между которыми располагается зрительное отверстие. Бугорок у соединения нижнего основания с телом предназначен для прикрепления трех прямых мышц.

1) Краниальная поверхность является дном передней черепной ямки.

2) Каудальная поверхность – над верхней глазничной щелью.

3) Вентральный край зазубрен и скошен для соединения с лобной костью.

4) Дорзальный край – гладкий, содержит передние клиновидные отростки.

в. Большие крылья отходят латерально и вентрокраниально.

1) Три поверхности.

а) Мозговая (внутренняя) Содержит овальное, остистое отверстия, участвует в образовании круглого (содержимое отверстий см. в приложении)

б) Вентральная (глазничная) Гладкая, образует дорзолате-ральную стенку глазницы, дорзальную стенку крылонебной ямки. Участвует в образовании круглого отверстия.

в) Височная (латеральная) Образует височную ямку над нижневисочным гребнем, а ниже – нижневисочную ямку с круглым и остистым отверстиями.

2) Пять краев.

а) Дорзальный. Имеет шероховатость для присоединения евстахиевой трубы, образует вентральный край рваного отверстия

б) Чешуйчатый – располагается горизонтально от вершины угловой ости до области изменения скоса суставной поверхности у основночешуйчатой ости, а затем вертикально до вершины теменного угла.

в) Лобный. Образует большое L – образное соединение.

г) Скуловой – сочленяется со скуловой костью.

д) Медиальный. Образует латеральную стенку верхней глазничной щели и является местом прикрепления нижней головки латеральной прямой мышцы.

3) Две угловые ости, дорзокаудально – место присоединения основнонижнечелюстной связки и части мышцы напрягателя мягкого неба, углубление для нерва барабанной перепонки.

г) Крыловидные отростки. Отходят каудально от тела.

1) Крыловидный канал. Проходит через основание.

2) Крыловидная ямка – между латеральной и медиальной пластинками – место прикрепления крыловидной мышцы и мышцы напрягателя небной занавески.

3) Крыловидные пластинки: короткая широкая латеральная и узкая медиальная, заканчивающаяся тонким крючком

4) Крыловидная щель. Располагается между двумя оконечностями пластин. Предназначена для сочленения с пирамидальным отростком небной кости.

4. Окостенение.

а. Пренатальный период.

Представлена хрящом за исключением крыловидных пластин и верхних частей больших крыльев.

1) Тело. Состоит из двух частей до 7-8 месяца внутриутробного развития: пресфеноидальной с двумя центрами окостенения в теле и одним центром в каждом малом крыле и постсфеноидальной с двумя центрами в теле, одним в язычке или крючке большого крыла.

2) Большие крылья содержат по одному центру окостенения.

3) Крыловидный отросток – по одному центру окостенения в каждом.

5. Сочленения.

Основная кость сочленяется с двенадцатью другими костями и является первостепенно важной в мобилизации суставных поверхностей основания, свода черепа и лица. Для понимания механики швов необходимо знание анатомического строения и мысленное представление картины того, что должно пальпироваться при диагностике и лечении

а. С затылочной костью – сфенобазилярное сочленение:

1) Задняя поверхность тела или основания основной кости с основным отростком затылочной кости. Находятся в венечной плоскости (проходящей через верхушку нижней челюсти). Синхондроз до 20-25 лет, затем губчатая кость. Обнаруживает флексибильность в большой степени, чем суставную подвижность. Компрессия и флексия костей взрослого черепа определяется размерами рваного отверстия и движением каменистой части височной кости.

Рис. 21. Основная кость при рождении

б. С височными костями:

1) Каменистый отросток спинки седла с верхушкой каменистой части. Синдесмоз в сагиттальной плоскости;

2) Дорзальный край больших крыльев с вентральным краем каменистой части. Синхондроз.

3) Чешуйчатый край с вентрокаудальным краем чешуи. Нижняя или горизонтальная порция находится больше в сагиттальной плоскости и скошена вовнутрь. Верхняя или более вертикальная порция больше в венечной плоскости и скошена кнаружи. Обе они чешуйчатые, зазубренные. В месте изменения скоса имеется ниша для выступа на височной кости, названного основно-чешуйчатой остью.

в. С теменными:

1) дорзокраниальная верхушка больших крыльев с вентрокаудальным углом. Зубчатый край скошенный вовнутрь определяет скользящее движение.

г. С лобной костью:

1) лобно-основная или и L-образная зона с нижним углом зубчатого края. Это осевой сустав, разрешающий и ограничивающий
подвижность, когда основная кость "качается" в подвешенном со
стоянии под лобной костью:

2) вентральный край малых крыльев латерально и вентрокра-ниальный край тела медиально с дерзальным краем глазничной поверхности зубчатый.

д) С решетчатой костью:

1) чешуйчатая ость на передней поверхности тела основной кости с задним краем продырявленной пластинки гвоздь или крючок, помещенный в нишу на середине верхней контактной поверхности;

2) основной гребень на передней средней линии тела основной кости с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. Гармоничный шов; позволяет совершать латерофлексию.

3) Латеральная поверхность переднего тела с дорзальным краем боковых масс. Гармоничный шов в венечной плоскости.

е. С небными:

1) каудолатеральная поверхность тела вентрально с глазничным отростком, гармоничный;

2) вентролатеральная поверхность тела каудально с основным отростком, гармоничный;

3) вентральный край медиальной крыловидной поверхности с дорзальным краем перпендикулярной пластинки, гармоничный;

4) крыловидная щель с пирамидальным отростком. Соответствующие друг другу выступ и углубление напоминают челночный механизм, позволяя колебательные движения.

ж. С сошником:

1) клюв с краниальным краем или крыльями сошника; шов гармоничный. Клюв виден каудомедиально от тела основной кости под решетчатым гребнем. Он контактирует с чашевидной суставной поверхностью сошника синделез с образованием универсального сустава для свободного движения.

з. Со скуловыми костями:

1) вентральный край большого крыла с глазничным отростком; зубчатый.

Б. Затылочная кость.

Влияет на движение височных и теменных костей.

1. Локализация. Образует дорзальную часть основания черепа. Участвует в образовании задней черепной ямки.

2. Составные части. Состоит из 4-х частей: базилярной, двух мыщелковых и чешуи, участвующих в образовании большого затылочного отверстия.

3. Описание.

а. Базилярная часть.

1) Внутренняя поверхность или скат является углублением для продолговатого мозга.

2) Наружная поверхность имеет глоточный бугорок в центральной части для прикрепления фасций и вентральную четверть латеральных мыщелков.

3) Вентральный край является составной частью СБС.

4) Дорзальный край формирует вентральную часть большого затылочного отверстия, срединная точка которой названа BASION.

5) Латеральные края имеют гребнеобразную поверхность, образуя каменисто-базилярное сочленение; имеют полуканавку для нижнего каменистого синуса.

6) Мыщелковые части.

1) Наружная поверхность несет на себе дорзальные три четверти мыщелка, мыщелковую ямку и подъязычный канал.

2) Внутренняя поверхность содержит углубление для латерального синуса

3) Латеральный край содержит яремные бугор, отросток и выемку.

4) Медиально располагается большое затылочное отверстие и подъязычный канал.

в. Чешуя.

1) Две части: верхнезатылочная, окаймляющая большое затылочное отверстие с opistion в центре и межтеменная.

2) Наружная поверхность выпукла, пересекается двумя выйными линиями, в центре одной из них – inion, наружный затылочный бугор.

3) Внутренняя поверхность разделена на 4 ямки: вертикально сагиттальным гребнем, являющимся местом прикрепления серпа мозга и серпа мозжечка, а горизонтально поперечным гребнем, к которому присоединяется намет мозжечка, и канавками для поперечных синусов

4) Три угла: верхний 1 ambda и два латеральных у asterion с обеих сторон.

4. Окостенение.

а. В пренатальном периоде затылочная кость имеет:

1) Один центр окостенения в базилярной части, по одному в мыщелковых, два центра в верхнезатылочной. У всех окостенение энхондральное:

2) Два центра в межтеменной части, окостенение эндесмальное.

б. В натальном периоде затылочная кость состоит из четырех частей: базилярной, двух мыщелковых, чешуйчатой – объединенных хрящом (подробно см. в VIII разделе).

Рис. 22. Затылочная кость при рождении

Сочленяется затылочная кость с шестью (иногда с семью) костями и является первостепенно важной в мобилизации височных и теменных костей:

а. С теменными:

1) Лямбдавидный край – с дорзальным краем теменных костей. Между верхним и латеральным углами швы скошены вовнутрь в медиальной (или верхней) половине и наружу в латеральной (или внутренней) половине. Изменение скоса определяет суставную подвижность.

б. С височными:

1) Сосцевидный край с дорзальным краем сосцевидной части височной кости. Это вогнутый шов, который виден латерально, между латеральным углом и яремным отростком затылочной кости. Суставная поверхность скошена наружу в краниальной половине шва и внутри в каудальной. В области изменения скоса располагается мыщелковочешуйчатососцевидная ость /МЧС/. Чешуйки дают возможность совершаться колебательным движениям.

2) Яремный отросток с яремной поверхностью. Яремный отросток состоит из несимметричной гладкой четырехугольной поверхности с гребнем, идущим сзади относительно яремной выемки для соединения со впадиной на височной кости, что очень важно для подвижности основания. Будучи комбинированным суставным осевым механизмом, обеспечивает ротацию в состоянии торзии и "двойного вращения"*.

3) Гребень на верхнем крае латеральной границы базилярной части затылочной кости с канавкой вдоль нижнего края. Это сочленение гребня и канавки – наиболее важное подвижное соединение, обеспечивающее скользящее и вращательное движение.

в) С основной костью:

1) Вентральная поверхность базилярного отростка с дорзальной поверхностью тела – сфенобазилярный симфиз /СБС/.

г) С первым шейным позвонком:

1) Мыщелки сходятся вентрокаудально для образования диартроза с верхними впадинами шейного позвонка.

д. Со вторым шейным позвонком (в исключительных случаях)

1) Третий затылочный мыщелок образует синдесмоз с зубом (зубовидным отростком С_п).

II. Суставная подвижность черепа.

Нормальная функциональная подвижность краниальных костей и их сочленений ограничивается, в основном, тремя факторами: недостаточной пластичностью и подвижностью швов, обеспечивающих нормальный диапазон движения, отсутствием подвижности смежных костей, ограничением подвижности мембраны реципрокного напряжения. А также всегда существует возможность дисторзии до момента окостенения. При большом количестве суставных сочленений частичное нарушение одного или нескольких приводит к нарушению подвижности в целом.

Широкое прикрепление мембраны реципрокного напряжения также как и нижележащих фасциальных соединений и большое количество мышц, прикрепляющихся к основанию черепа могут привести к разнообразным стрессовым ситуациям.

Необходимо напомнить и тот факт, что при описании движения отдельных костей выделены определенные оси. В одной заданной позиции они несомненно постоянны. Из-за изменчивости, о которой мы говорили раньше, использование осей визуально представляемой механики должно быть ограничено необходимостью. "Чувствующие, думающие, видящие" пальцы могут быть более надежны в выяснении имеющегося движения. Во всяком случае совершенно необходимо, чтобы врач получал как можно лучшую воображаемую картину существующего движения. Это требует напряженной учебы, тонкого пальцевого исследования нормальных и аномальных движений. Краниальная суставная подвижность отлична от остальных суставных движений в организме. Это только упругость – сочетание незначительной деформации или гибкости в сочленениях плюс флексибильность живых и гибких костей.

Рис. 23. Флексия сфенобазилярного симфиза

III. Флексия и экстензия.

На рисунке 24 изображен сфенобазилярный комплекс:

I- нейтральное положение, II – флексия, III – экстензия. Позиция двух компонентов, обозначенная стрелками, отчасти преувеличена на всех иллюстрациях.

Физиологическое движение костных компонентов черепа возникает в соответствии с первичным распираторным механизмом. Кости средней линии, такие как затылочная, основная совершают флексию вокруг фронтальных осей.

Рис. 24. Физиологическое движение сфенобазилярного симфиза

С флексией затылочной кости совершается наружная ротация височных и теменных костей. С флексией основной кости наружная ротация обеих частей лобной кости и всех лицевых за исключением нижнечелюстной. Во время экстензии имеют место обратные движения. Таким образом, флексия и экстензия сфенобазилярного симфиза в норме, должна сопровождаться определенным паттерном компенсаторной биомеханики. Движение лицевой группы зависит от комбинации влияний. Более наглядно это представлено на диаграмме:

А. Основная кость. Ось вращения для физиологического движения проходит через тело на уровне дна турецкого седла. Снаружи – через средину скуловой дуги.

1. Тело. Скат или задняя четырехугольная поверхность приподнимается. Турецкое седло смещается вентрокраниально с преобладанием вентрального.

2. Большое крыло. В изучении его движения не забывать его флексибильность. Основная кость "временно прекращает колебаться" под лобными костями, двигая кости лицевого скелета вперед.

Вентральная конвергенция и дорзальная дивергенция лобноосновных сочленений дают эффект латерального смещения верхушек больших крыльев во время флексии.

а. Основно-каменистые приподнимаются (хрящевые на протяжении всей жизни)

б) Основно-чешуйчатые:

1) Отрезок сочленения угловой ости к основно-чешуйчатой ости у нижневисочного гребня – краниальное смещение внутреннего скоса с большим отклонением от угловой ости, которая смещается краниодорзально:

2) Отрезок сочленения от основно-чешуйчатой ости до верхушки крыла. Наружный скос смещается вентрально и слегка латерально.

в. Основно-теменные. Внутренний скос смещается вентрально и слегка латерально.

г. Основно-скуловые. Соединение скоса смещается вентрально и слегка каудально, выворачивая скуловую треть глазничного края.

д. Лобно-основные. Соединение скоса смещается вентрально и слегка каудолатерально. Длинные ветви сочленения отклоняются

кзади, двигая нижние углы лобной кости латерально с расширением решетчатой щели кзади.

е. Глазничная поверхность. Вентрокаудальное смещение с уменьшением глазниц и вентральным смещением глазных яблок.

д. Латеральная поверхность. Движется к периферии, уменьшая глубину височной ямки.

з. Нижневисочная поверхность. Обращена более дорзально.

3) Малые крылья. Всегда очень податливы:

а) Глазничная поверхность смещается вентрально, увлекая с собой зрительное отверстие, верхнюю глазничную щель, наружные мышцы глаза и само глазное яблоко. Может измениться напряжение стенок кавернозного синуса.

б) Вентромедиальная поверхность. Обычно верхний скос скользит под глазничной поверхностью лобной кости. Движется в вентрокаудальном направлении, когда решетчатая кость опускается и решетчатая щель расширяется дорзально.

в) Латеральная часть и верхушка – свободны (исключая связки твердой мозговой оболочки) – смещаются вентролатерально, скользя по глазничной поверхности лобной кости.

4) Вентральная часть:

а) Решетчатая ость. Входит в выемку на продырявленной пластинке решетчатой кости при вертикальном и латеральном смещении. Смещается каудально с продырявленной пластинкой.

б. Сфеноидальный гребень. Смещается каудально с перпендикулярной пластинкой.

в. Клюв. Сочленяется с чашевидным синделезом сошника. Смещается дорзокаудально.

5) Верхняя глазничная щель. Расширяется так, как флексибильность больших крыльев позволяет им смещаться латерально, когда они вращаются вперед во флексию. Это смещает сфеноидальный край щели кзади, с ее расширением, в то. время как расширение тела основной кости смещает этот край латерально.

6) Крыловидный отросток. Образован двумя пластинками: медиальной и латеральной. Совершает челночное скользящее движение, так как вогнутые наружные и внутренние бороздки на пирамидальмых отростках небных костей смещаются каудолатеро-дорзально.

6) Лобные кости.

1. Переносица смещается дорзокраниально с петушиным гребнем (см. рис. 23); зависит от серповидного отростка и основной кости.

2. Метопический шов сглажен.

3. Решетчатое отверстие расширяется кзади и опускается.

4. Глазничная поверхность. Дорзальный край смещается каудально вместе с малыми крыльями и латерально, как и расширяющаяся выемка.

Рис. 25. Наружная ротация лобных костей

I – Вид спереди. 1 – метопический шов, 2 – лобный бугор, 3 – верхнеглазничный край, 4 – надпереносье, – 5 носовая ость.

II – Вид снизу. 6 – глазничная пластинка, 7 – латеральный угол, 8 – решетчатая щель.

5. Латеральный угол смещается вентрально с расширением лобноскулового угла (латерального угла скулового края орбиты)

6. Лобно-основное сочленение смещается вместе с основной костью в вентрокаудолатеральном направлении.

7. Венечный шов смещается каудально у bredma и вентролатерально у pterion.

Ось вращения проходит через центр каждой глазничной пластинки и лобные бугры. Глазничная пластинка вращается вокруг этой оси, расширяя решетчатую щель кзади и вынося латеральные углы кпереди. Легкое скольжение вдоль метопического шва двух лобных костей углубляет его и делает покатым надпереносье.

в. Решетчатая кость.

Состоит из очень тонких костных пластин.

1. Петушиный гребень. Вершина смещается дорзокраниально вместе с основной костью.

2. Продырявленная пластинка. Вентральный край поднимается с петушиным гребнем, дорзальный край смещается дорзокаудально с основной костью. Решетчатая ость допускает небольшое латеральное отклонение при дыхании через одну ноздрю.

3. Перпендикулярная пластинка движется как все кости средней линии. Во флексии сфинобазилярного симфиза вентральный конец смещается краниально с носовой остью лобной кости и переносицей, дорзальный – смещается каудально с вентральным краем основной кости.

Рис. 26. Флексия решетчатой кости

1. Перпендикулярная пластинка вращается основной костью вокруг поперечной оси. Дорзальная часть смещается каудально, вентральная краниально, а петушиный гребень – краниодорзально.

2. Латеральные массы смещаются латерально, вращаясь вокруг продырявленной пластинки, которая приводится в движение наружной ротацией верхнечелюстных костей.

4. Лабиринты (боковые массы) движутся как периферические парные кости, совершая наружную ротацию с расширением решетчатой щели и наружную ротацию верхней челюсти, открывая назальную ямку.

г. Скуловая кость.

Приводится в движение основной костью. Действует как эквалайзер между основной, височной и верхнечелюстной. Насосоподобное движение и флексибильность кости способствует циркуляции воздуха в верхнечелюстном синусе.

1. Глазничный отросток смещается вентрокаудально.

Глазничный край вращается кнаружи, увеличивая и лобноскуловой угол (латеральный угол к скуловому краю) и косой диаметр глазницы (краниомедиально-каудолатеральный)

2. Лобный отросток движется вперед вместе с латеральным углом лобной кости.

3. Верхнечелюстной отросток поднимается ко дну орбиты, выворачивая глазничный край наружу.

4. Височный отросток подстраивается под вентролатеральное смещение находящегося под ним скулового отростка височной кости.

Д. Небные кости.

Приводятся в движение основной костью.

Рис. 27. Правая небная кость. Вид сверху

1 – глазничный отросток, 2 – верхнескуловой сугросток, 3 – глазничная поверхность, 4 – крылонебная ямка, 5 – пирамидальный отросток, 6 – углубление для латеральной крыловидной пластинки, 7 – крыловидная ямка, 8 – углубление для медиальной крыловидной пластинки, 9 – основной отросток, 10 – задняя носовая ость, 11 – основнонебная щель, 12 – горизонтальная пластинка

1. Глазничный отросток смещается каудально с телом основной кости, регулирует давление на подглазничный нерв во время смещения.

2. Горизонтальная пластинка движется дорзокаудально с сошником и верхне-челюстной костью, опуская свод твердого неба с дорзальной стороны.

3. Пирамидальный отросток смещается латерально от своего дорзального края.

Вентральная конвергенция и дорзальная дивергенция гладких канавок, идущих латерально и медиально от основания отростка, интегрирует с оконечностями крыловидных отростков. Челночное скользящее движение крыловидных отростков в пределах выпуклой канавки небной кости позволяет небным костям двигаться в меньшей степени, чем основной, образуя таким образом "скорость – ограничивающий механизм".

Рис. 28. Наружная ротация правой небной кости

Глазничный и основной отростки совершают каудолатеральное смещение вместе с основной и верхнечелюстной костями, пирамидальный отросток – дорзолатеральное смещение вместе с крыловидным.

Горизонтальная пластинка совершает дорзокаудальное смещение.

Е. Верхняя челюсть.

Поддерживается лобным отростком лобной кости, но движется за счет основной через небные. Мобилизация улучшает полостную циркуляцию.

1. Лобный отросток. Дорзальный край смещается латерально более к венечной плоскости.

2. Срединная линия отклоняется дорзально.

3. Межверхнечелюстной шов смещается дорзокаудально, опуская горизонтальную пластину, уменьшая ее верхнюю выпуклость и расширяя альвеолярную дугу.

4. Альвеолярный отросток смещается более латерально.

5. Скуловое сочленение смещается несколько в вентрокраниальном направлении своим латеральным краем.

Ж. Сошник.

Эта кость состоит из двух пластин, формирующих, вместе довольно ровную структуру (синделез) за исключением дорзокраниального края, разделенного на два отогнутых кнаружи отростка, формирующих чашеобразную емкость для свободного движения с клювом основной кости. Поршнеобразное движение способствует циркуляции в основном синусе.

1. Дорзальный край смещается дорзокаудально с межнебным швом и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости.

2. Вентральный край смещается краниально.

Рис. 29. Флексия сошника. Вид сбоку

1. Вертикальная пластинка решетчатой кости.

2. Клюв основной.

3. Крыло сошника.

4. Задняя носовая ость.

5. Сошник.

6. Передняя носовая ость.

3. Крыло, сочленяясь с клювом основной кости формирует мягкий универсальный сустав для ротации основной кости вокруг ее сагиттальной оси.

И. Затылочная кость – ключевая кость движет височные и теменные кости. Ее физиологическая ось вращения проходит над яремным отростком на скате сфенобазилярного симфиза.

1. Базилярная часть аннулирует вентрокраниальное смещение для усиления флексии, присутствующей в сфенобазилярном симфизе. Большое затылочное отверстие смещается вентрально с краниальным смещением вентрального края.

2. Мыщелковые части смещаются вентрально.

3. Верхний угол. Лямбда движется дорзокаудально, тогда как затылочная кость вращается вокруг своей поперечной оси. Это способствует формированию контуров головы, но может быть видоизменено формой чешуи и высотой лямбды.

4. Латеральный угол. Asterion смещается каудолатерально (наиболее подвижная область на периферии)

5. Сосцевидный край расходится дорзолатерально, двигаясь вперед, "бороздит" соответствующую часть височных костей с латеральной стороны.

К. Височные кости. Движутся вдоль затылочной кости.

1. Каменистая часть. Вентральный край смещается в вентролатеральном направлении.

2. Чешуя. Вентральный край смещается вентролатерально.

3. Каменисто-базилярный шов приподнимается, вершина отворачивается в сторону от базилярного отростка, который смещается вентрально относительно них. Такой вид сустава создает "шарнирное" скользящее движение.

4. Верхушка сосцевидного отростка смещается в дорзомедиальном направлении

5. Сосцевидная область смещается в вентролатеральном направлении.

6. Нижнечелюстная ямка смещается в дорзомедиальном направлении, заставляя нижнюю челюсть смещаться дорзально.

7. Скуловой отросток смещается в вентролатеральном направлении с вентролатеральным смещением височного отростка скуловой кости.

8. Затылочнососцевидный шов. Два его компонента движутся в противоположных направлениях как "фруктовая банка и крышка". Выпуклый край височной кости смещается в дорзовентральном направлении при ее наружной ротации, а вогнутый край затылочной кости смещается вентрокаудально при экстензии затылочной кости. Эти разнонаправленные движения двух сочленяющихся поверхностей осуществляются благодаря наличию на них яремного отростка затылочной кости и яремной вырезки для него на затылочном крае височной кости. Эта область выступает в роли оси, вокруг которой осуществляется вращение двух сочленяющихся поверхностей в разные стороны. Из-за вентральной конвергенции и дорзальной дивергенции вогнутого края затылочной кости напоминает движение шестеренки.

Л. Теменные кости.

Приводятся в движение височными и затылочной костями.

1. Сосцевидный угол: asterion смещается латерально и в меньшей степени вентрально.

2. Сосцевидный край смещается в вентролатеральном направлении.

3. Чешуйчатый край скользит вентролатерально по длинной зазубренности.

4. Венечный край смещается вентролатерально и у ptenion и в меньшей степени каудально у bregma.

5. Сагиттальный, край уплощается или принимает вид желобка; смещается дорзально.

6. Лямбдовидный край – слегка отделяется.

М. Мембрана реципрокного напряжения. Суставная подвижность черепа определяется устойчивым напряжением серпа мозга и намета мозжечка при их регулирующем влиянии в процессе физиологического движения, что напоминает балансирующую шестерню часов, регулирующую их реципрокность.

Н. Контуры черепа.

В процессе флексии СБС биомеханические изменения во всем суставном механизме обусловливают незначительное изменение формы черепа, при сохранении его объема в виде уменьшения сагиттального размера и увеличения фронтального.

1. Торзия осуществляется вокруг оси, идущей от nasion (вент-рокраниально) к opistion (дорзокаудально), располагающейся приблизительно под углом 90° к плоскости сфенобазилярного симфиза.

2. Диаграмма "левосторонней торзии": краниальное смещение большого крыла основной кости и каудальное смещение базилярной части и чешуи затылочной кости слева.

IV. Торзия.

Воздействие экзогенного фактора (напряжение или травма) ограничивает или изменяет траекторию движения сфенобазилярного симфиза. Флексия и экстензия основной и затылочной костей сохраняют респираторный цикл, но в искаженном виде.

Торзия или другое нефизиологическое движение должны считаться частью движения сфенобазилярного симфиза. Торзия возникает вокруг вентрокраниальнодорзокаудальной оси, идущей от nasion через центр симфиза к opistion Вентральная половина головы или основная кость и вся "сфера ее влияния" вращается в одном направлении вокруг этой оси, в то время как дорзальная часть или затылочная кость и "сфера ее влияния" вращаются в другом направлении, таким образом образуя торзию симфиза. Ниже приводится описание изменений, возникающих на стороне краниально смещенного большого крыла (справа) – правостороннее торзионное повреждение.

А. Основная кость.

1. Тело. Базис основной кости и остальная его часть ротирует по своей оси так, что одна сторона смещается краниально.

2. Большое крыло увлекает за собой соседние кости.

а. Основно-каменистое сочленение (остается хрящевым всю жизнь) Происходит некоторое сближение поверхностей при краниальном смещении основной кости с одной стороны и наружной ротации каменистой части.

Рис. 30. Торзия сфенобазилярного симфиза

б. Основно-чешуйчатое:

1) От угловой ости до основно-чешуйчатой ости суставные поверхности стремятся приблизиться, когда край большого крыла смещается краниально, а височная пластина каудолатерально.

2) От основно-чешуйчатой ости до вершины крыла проявляется тенденция отделения от вершины крыла, совершающей краниальное смещение и височной кости, совершающей наружную ротацию.

в. Основно-теменное: большое крыло стремится зайти на теменную кость, вызывая легкую компрессию сочленения.

г. Основно-скуловое крыло смещается краниально и скуловая кость, вращаясь, снаружи, выворачивает глазничный край.

д. Лобно-основное: большое крыло скручивается с телом основной кости, смещая сочленение краниомедиовентрально.

е. Глазничная поверхность смещается краниально.

ж. Боковая поверхность смещается краниально, углубляя височную ямку.

з. Нижневисочная поверхность смещается краниально.

3) Малые крылья действуют на механику тела основной кости.

а. Глазничная поверхность смещается краниально.

б. Переднесредняя поверхность смещается краниально.

4) Верхняя глазничная щель: вследствие наружной ротации височной кости основно-чешуйчатый шов сопротивляется краниальному смещению большого крыла, таким образом, что малое крыло движется намного свободнее и щель расширяется.

5) Нижняя глазничная щель.

Край основной кости смещается краниально и слегка дорзально, в то время как верхнечелюстной край смещается вентрально и краниально, расширяя нижнюю глазничную щель.

6) Крыловидный отросток.

Смещается латерально и краниально на стороне поднятого большого крыла.

Рис. 31. Искажение физиологического движения сфенобазилярного симфиза.

1. Торзия с подъемом большого крыла справа: вид спереди и сбоку.

2. Торзия с подъемом большого крыла слева: вид спереди и сбоку.

Б. Лобная.

1. Решетчатая щель расширяется.

2. Лобноскуловой угол расширяется.

3. Венечный шов смещается вентрально за счет наружной ротации теменной кости.

В. Решетчатая кость вращается вокруг той же оси, что и основная кость.

1. Перпендикулярная пластинка совершает латерофлексию с телом основной кости.

2. Лабиринт смещается латерально с верхней челюстью, открывая назальную ямку.

Г. Скуловая кость совершает наружную ротацию, расширяя глазницу, т.к. ее сочленение с основной костью располагается дорзальнее оси ротации.

Д. Небные кости.

1. Глазничный отросток смещается латерокраниально.

2. Горизонтальная пластинка движется в дорзокаудальном направлении, тогда как свод твердого неба с этой стороны опускается в результате наружной ротации верхней челюсти.

3. Пирамидальный отросток смещается в дорзокаудальном направлении крыловидным отростком, но в меньшей степени.

Е. Верхняя часть.

1. Передний отросток: латеральный гребень поворачивается к венечной плоскости.

2. Небный отросток становится более горизонтальным, тогда как свод твердого неба становится плоским на стороне поражения.

3. Альвеолярный отросток смещается латерально.

4. Скуловые швы смещаются краниально.

Ж. Сошник отклоняется латерально с основной костью.

3. Затылок: Смещается каудально на стороне поднятого большого крыла основной кости.

1. Базилярная часть затылочной кости смещается каудально.

2. Лямбдовидный шов смещается каудолатерально.

3. Сосцевидный шов смещается каудовентрально.

4. Латеральный угол Asterion смещается латерокаудально.

И. Височная кость.

1. Каменистая часть: верхний край смещается в вентролатеральном направлении.

2. Каменисто-базилярный шов смещается каудально с основной частью затылочной кости.

3. Верхушка сосцевидного отростка смещается в дорзомедиальном направлении.

4. Сосцевидная часть смещается в вентролатеральном направлении.

5. Нижнечелюстная ямка смещается в дорзомедиальном направлении.

4. Теменная кость.

1. Сосцевидный угол. Область Asterion становится более выпуклой.

2. Чешуйчатый край тоже становится более выпуклым.

3. Венечный край смещается вентрально с наружной ротацией.

4. Стреловидный край дорзальной частью отклоняется в сторону опущенного края затылочной кости, вентральной в противоположную сторону.

Л. Мембрана реципрокного напряжения: наряду с физиологическими движениями возникают определенные дисторзии.

1. Серп мозга: вентральный край отклоняется от стороны поднятого большого крыла, дорзальный – наоборот. Область соединения с наметом мозжечка слегка смещается каудально на стороне опущенного большого крыла, что производит торзию серпа.

2. Намет мозжечка: латеральные и дорзальный полюса присоединения смещаются каудально на стороне поднятого большого крыла с наружной ротацией височной кости и опущенного края затылочной и краниально с противоположной стороны. Это производит латерофлексию всего намета. Напряжение краниальной мембраны вызывает смещение оси Сатерлэнда, для сохранения равновесия во всем механизме.

3. Оболочки спинного мозга. Спинальная мембрана реципрокного напряжения смещается каудально со стороны каудально смещенной затылочной кости, увлекая за собой основание крестца с этой же стороны.

М. Контуры черепа. Значительной разницы между сагиттальными размерами головы не наблюдается.

Латерофлексия (двойное вращение)

При латерофлексионном варианте сохраняется флексия и экстензия сфенобазилярного симфиза, но в искаженном виде. Латерофлексия симфиза представляет собой двойное вращение вентральной и дорзальной половин черепа, а именно вращение обеих половин черепа вокруг вентрокраниально-дорзокаудальной оси, но, в отличие от торзии, в одном направлении (односторонне нижнее и односторонне верхнее вращение), а так же дополнительную ротацию каждой половины вокруг параллельных вертикальных осей, проходящих для основной кости через центр тела, для затылочной кости через центр большого затылочного отверстия, в противоположных направлениях. Вращение осуществляется таким образом, что "односторонне нижние квадраты" отдаляются друг от друга с образованием угла симфиза, а "односторонне верхние квадраты" приближаются друг к другу. Угол симфиза формирует выпуклость латерального контура черепа. На противоположной стороне происходят обратные изменения. Направление латерофлексии определяется по стороне, к которой обращен угол симфиза (по стороне выпуклости латерального контура) Это сторона опущенного большого крыла в отличие от торзионного варианта.

Следующее описание касается "односторонненижних квадратов".

Рис. 32. Изменение физиологического движения сфенобазилярного симфиза.

1. Правосторонняя латерофлексия.

2. Левосторонняя латерофлексия.

А. Основная кость.

1. Тело. Базилярная часть основной кости и тело смещаются каудально при вращении вокруг вентрокраниальнодорзокаудальной оси; край симфиза смещается в сторону выпуклости, благодаря дополнительной ротации вокруг вертикальной оси, таким образом способствуя образованию угла в этом направлении.

2. Большое крыло совершает вращение вокруг фронтальной оси, краниальная часть смещается дорзально, а основание вентрально. Некоторые видимые, несоответствия, возникающие при движении большого крыла объясняются необходимостью сохранения контакта со всеми прилежащими костями (резистентность скулового отростка и наложение височной кости вдоль дорзальной части основночешуйчатого шва) совершая ротацию вокруг вертикальных осей, вершина большого крыла тем не менее будет смещаться дорзально, несмотря на легкое вентральное смещение базилярной части основной кости.

а. Основно-каменистое сочленение смещается дорзально и стремится к разъединению.

б. Основно-чешуйчатое:

1) Часть, расположенная дорзальнее основно-чешуйчатой ости, смещается каудально, а расположенная краниальнее ости, смещается латерально и, скручиваясь сзади, стремится зайти на височную чешую.

в. Основно-теменной шов смещается латеродорзально, приближаясь к теменной кости в области pterion.

г. Основно-скуловое смещается каудолатерально.

д. Лобно-основное смещается каудодорзально по отношению к основанию крыла и лобной кости. Это относительно дорзальное смещение более или менее амортизирует вентральное смещение крыла при ротации основной кости вокруг ее вертикальной оси.

е. Глазничная поверхность смещается в дорзокаудальном направлении, уменьшая глубину височной ямки.

ж. Нижневисочная поверхность смещается в дорзомедиальном и вентральном направлениях.

3. Малое крыло.

а. Глазничная поверхность смещается в каудомедиальном направлении с лобной костью за счет латерофлексии основной кости. Зрительное отверстие смещается медиально.

б. Зентромедиальная поверхность смещается медиально с лобной костью; латеральный край смещается вентрально.

в. Латеральная часть: бессуставная вершина крыла может быть натянута сзади свободным краем намета мозжечка, который присоединяется к переднему отростку, немного скручиваясь по ходу вершины большого крыла. Такое движение несет опасность травматизации средней мозговой артерии.

4. Вентральная часть. Смещается к противоположной стороне (вогнутости) с решетчатой остью, указывающей в том же направлении.

5. Верхняя глазничная щель расширяется, когда малое крыло смещается медиально, а большое – дорзокаудально.

6. Нижняя глазничная щель. Суживается, когда большое крыло вращается вокруг своей поперечной оси, смещая основной край в вентральном направлении.

7. Крыловидный отросток смещается каудомедиально, как вершина основной кости при вращении вокруг сагиттальной оси, и в вентральном направлении, благодаря ротации вокруг вертикальной оси и торзии большого крыла.

Б. Лобная. Сохраняет относительно вентральное положение с латерофлексией основной кости. Это способствует удлинению сагиттального размера черепа на стороне выпуклости.

1. Решетчатая щель смещается по направлению к противоположной стороне.

2. Лобно-скуловой угол уменьшается из-за внутренней ротации скуловой кости.

3. Венечный шов становится выпуклым в латеральном направлении и смещается слегка вентрально.

В. Решетчатая кость.

1. Продырявленная пластина подвергается односторонней компрессии.

2. Перпендикулярная пластинка смещается к противоположной стороне.

Г. Скуловая кость. Ротирует вовнутрь, выворачивая глазничный ободок и делая бугристость более выступающей.

Р. Небные кости.

1. Горизонтальная пластинка приподнимается, увеличивая свод твердого неба с этой стороны.

2. Пирамидальный отросток: нижний конец вертикальной плоскости смещается каудомедиально и немного вентрально вместе с крыловидным отростком.

Д. Верхняя челюсть.

1. Лобный отросток: дорзальный край становится более сагиттальным.

2. Небный отросток становится менее горизонтальным, увеличивая выпуклость.

3. Альвеолярный отросток стремится к более вертикальному положению.

4. Срединная линия: центральный резец имеет тенденцию отклоняться к противоположной стороне.

Е. Сошник. Движется к противоположной стороне за счет наклона тела основной кости (при вращении ее вокруг сагиттальной оси)

Ж. Затылок.

1. Базилярная часть при вращении вокруг сагиттальной оси смещается каудально, а вентральный край – смещается в сторону выпуклости при дополнительном вращении вокруг вертикальной оси, таким образом образуя угол сфенобазилярного симфиза в этом направлении.

2. Теменной край: лямбдовидный шов выступает при латерофлексии затылочной кости.

3. Сосцевидный край смещается в дорзокаудальном направлении.

3. Височные.

1. Каменистая часть: верхний край смещается вентролатерально, вершина – каудально с тенденцией отделения от основной кости.

2. Каменистобазилярный край смещается каудолатерально; смещение базилярной части затылочной кости – дорзальное за счет дополнительной ротации.

3. Сосцевидная верхушка смещается в дорзомедиальном направлении.

4. Сосцевидная часть смещается в вентролатеральном направлении.

5. Нижнечелюстная ямка смещается в дорзомедиальном направлении.

6. Скуловой отросток смещается каудолатерально.

И. Теменные.

1. Сосцевидный угол: область Asterion становится более выдающейся в латеральном направлении.

2. Чешуйчатый край выражен латерально.

3. Стреловидный шов смещается в сторону выпуклости, особенно в дорзальном направлении.

К. Мембрана реципрокного напряжения.

1. Серп мозга совершает латерофлексию в сторону выпуклости одновременно с вращением основной и затылочной костей вокруг сагиттальной оси.

2. Намет мозжечка также совершает латерофлексию.

3. Оболочки спинного мозга твердая мозговая оболочка смещается каудально на стороне каудально смещенной затылочной кости, опуская основание крестца с этой же стороны.

Л. Очертания черепа: сагиттальный размер больше со стороны выпуклости, так как лобная часть смещается вентрально, а затылочная – дорзально с одной стороны. Заметим, что со стороны опущенного большого крыла лобная кость и лицевые кости будут во внутренней ротации, в это время на той же стороне, из-за опущения затылка, височная и теменная кости будут в наружной ротации.

ЧАСТЬ II

КРЕСТЕЦ

I. Остеология

Крестец – клинообразная кость, формирующая основание позвоночного столба. Имеет три важных поверхности: две боковые для соединения с позвдошными костями и одну верхнюю, поддерживающую позвоночник.

2. Состоит из пяти мягких позвонков, которые сливаются в единую кость в возрасте 20-25 лет, одновременно со СБС, хотя два верхних компонента соединяются в возрасте 7-8 лет, как компоненты основной и затылочной костей.

3. Крестец сочленяется с Lv краниально и копчиком каудально. Латерально он "подвешен" мощными связками между подвздошных костей и образует крестцовоповздошные сочленения.