ГЛАВА V. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

I. История болезни

Практически остеопаты утверждают: "Человеку столько лет, сколько лет его позвоночнику". То же самое можно сказать и про череп. Спинальный фиброз или тугоподвижность краниальных швов определяют возраст человека. Постуральное напряжение искажает двигательный стереотип структур черепа, поэтому при наличии спинального сколиоза обязательно будет существовать сколиоз краниальный. Аномалии черепа в большинстве случаев предшествуют и осуществляют статику нижерасположенных структур, а не наоборот.

Диагностика краниальной патологии базируется на трех источниках информации:

1. точно собранный анамнез,

2. тщательный осмотр,

3. пальпация "чувствующими, думающими и знающими пальцами".

Рассмотрим первый источник – анамнез заболевания. Так, как организм человека – это единая система, и нарушение одной части обязательно влечет за собой изменения во всех других частях, каждое конкретное страдание организма имеет обычно большую предысторию. Ниже приводятся наиболее важные моменты, на которые необходимо обратить внимание при сборе анамнеза.

Во многих случаях удачно собранный анамнез и глубокие знания биофизики помогают выявить аномальный стереотип развития и функционирования.

А. Наследственная патология.

1. Дефекты клеток зародыша.

2. Эндокринные и метаболические нарушения.

3. Алиментарная недостаточность.

Рис. 34. Краниальный и спинальный сколиоз. Родовая травма черепа реализовалась в сколиоз позвоночника.

Б. Пренатальная патология.

1. Состояние матери во время беременности:

а/ перенесенные заболевания /краснуха, грипп, паротит, мастоидит, средний отит, синусит и т. д./;

б/ дефицитные состояния – анемия, алиментарная недостаточность;

в/ механические деформации – кифозы крайних степеней, тазовые деформации;

г/ заболевания сердечнососудистой, мочевыделительной, легочной систем,

д/ рентгеновское облучение.

2. Количество и характер течения предыдущих беременностей, чем они закончились:

а/ выкидыши, преждевременные роды, многоплодные беременности;

б/ мало- и многоводие, эклампсия, кровотечение, Кесарево сечение, обвитие пуповиной, резус-конфликт и т. д.

3. Характеристика родовой деятельности:

а/ продолжительность /стремительные или затяжные/ родов, вид прилежания плода/, затылочное ведет к избыточной ротации, лицевое – к избыточной экстензии, ягодичное прилежание дает значительное повышение внутричерепного давления в выходящей в последнюю очередь голове/;

б/ несоответствие размеров плода и таза, спастичная шейка матки;

в/ ошибки техники ведения родов: наложение щипцов при отсутствии показаний; избыточное применение питуитрина, удержание родовой деятельности, избыточный наркоз, излишняя стимуляция.

4. Появление и поведение новорожденного:

а/ дисторзии черепа – чрезмерная деформация, неотрегулированная компрессия костных элементов, деформация от использования вакуум-экстрактора и т. д.;

б/ нарушение функций: затруднение глотания, аномальный плач, страбизм, нистагм, неспособность к сосанию, спастичность или слабость мышц конечностей, опистотонус, отсутствие спонтанных движений ног и т. д.;

в/ такие патологические симптомы как вялость, цианоз, судороги, лихорадка, тремор в покое и др.

5. Аномалии развития:

а/ неправильное закрытие шести родничков;

б/ аномальные движения конечностей, глаз, головы и др.;

в/ неправильное положение /постоянно на одной половине головы/, большие размеры головы.

В. Детские инфекции.

1. Любые острые инфекции с токсемией /скарлатина, грипп, пневмония, энцефалиты, менингиты, мастоидиты, средние отиты, коклюш, корь и т. д./.

Г. Другие заболевания:

1. с локальным проявлением в черепе – глаукома, синуситы, сенная лихорадка, мигрень, герпес, нейродермит, опухоли и т д.

2. с системными проявлениями – дисфункции желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, обусловленные нарушением симпатической иннервации и другие, возникающие за счет поражения структур, проходящих через яремное отверстие.

Д. Возраст на момент травматизации.

1. Наличие перинатальной травмы /клинически более значимой, чем небольшая травма черепа, развивавшегося до нее нормально/.

2. Тип травмы: сила, скорость, направление, область удара. /Каудо – краниальная травма, при падении на ягодицы, может быть очень вариабельна, т. к. основание черепа страдает от импульса, идущего вверх по позвоночнику.

3. Зубочелюстная область: нарушение прикуса, экстракция зубов, височно-нижнечелюстные изменения и др.

4. Переломы, сотрясения и т. п.

5. Повседневные воздействия на голову, такие как тесный головной убор, положение головы во время сна, сосание большого пальца и т. д.

6. Перепад температуры, перегревание или солнечный удар /могут вызвать краниальный синдром/.

7. Хирургическое вмешательство в области головы. Чрезмерная травматизация во время аденэктомии роторасширителями, небрежное обращение во время бессознательного состояния.

8. Посттравматические изменения.

Е. Болевая чувствительность по локализации и характеру.

1. Головная боль поверхностной локализации:

а/ тройничный нерв иннервирует кожу, расположенную вентрально от линии, идущей через подбородок, ухо и свод, а также слизистую оболочку рта и зубы;

б/ языкоглоточный и блуждающий нервы иннервируют кожу ушной раковины и слизистую глотки и гортани;

в/ первые три шейных нерва иннервируют кожу головы, расположенную дорзальнее вышеуказанной линии.

2. Головная боль глубокой локализации:

а/ артерии. Именно сосуды черепа виновны в возникновении самых болезненных ощущений в области головы в результате их дисфункций. Это относится в основном, к средней оболочечной артерии, Вилизьевому кругу и сосудам, расположенным в радиусе 4 – 5 см около него, задней нижней мозжечковой и позвоночным артериям;

б/ венозные синусы. Продольные синусы и в пределах 1-2 см вокруг них, латеральные и затылочные синусы;

в/ мозговые сосуды, проходя через напряженную и смещенную твердую мозговую оболочку, особенно в области ее прикрепления к швам и вокруг отверстий, могут подвергаться растяжению, сдавлению с развитием дистонии;

г/ ткани, расположенные над наметом, в том числе 1-я ветвь V ЧМН, а также IХ и X ЧМН.

Во время головных болей порог болевой чувствительности около сосудов и в прилежащих к ним тканях прямо пропорционален вазодилятации /см. приложение об иннервации/.

Ж. Сущность физического или психического перенапряжения Для поддержания гомеостаза необходимо постоянное усилие организма. Это возможно благодаря совместному функционированию центральной нервной и эндокринной систем, их защитным и адаптационным функциям. Стресс стимулирует железы внутренней секреции к выработке гормонов, которые предохраняют организм. В противном случае возникает заболевание.

Краниальные нарушения играют довольно существенную роль в поддержании гомеостаза благодаря своему влиянию как на центральную нервную систему, так и на железы внутренней секреции. Следовательно, они объясняют причины многих хронических изменений при отсутствии органической патологии, а потому дают возможность их эффективного лечения. Таким образом, в диагностике нельзя пренебрегать краниальными причинами, дающими целостное представление о картине заболевания.

1. Физическое проявление стресса, например, туннельный синдром может вызвать гастрит, цистит, колит из-за нарушения пищеварительной секреции, стеноз пилорической части желудка /особенно в начальной стадии/, сердечные и легочные симптомы, псевдоангину.

2. Психическое проявление стресса варьирует от антиобщественных проявлений до неврозов и психозов, от нейродермита до повышения артериального давления. Известно, что 50% пациентов – психоневротики от забот, тревог и волнений. А причина этому – напряжение мышц шеи наряду с эндокринными изменениями. Это дает основание думать о наличии механических причин заболеваний, влиянии силы тяжести на позу и нарушения в краниосакральном механизме.

II. Осмотр

Под клиническим осмотром понимают выявления видимых внешних изменений, благодаря которым врач должен предположить основные позиционные изменения костей краниосакрального механизма, а значит и оболочек.

А. По краниальному индексу /ширина черепа х 100 и разделить на длину/ выделяют 3 варианта нормы:

1. брахицефалический череп – индекс около 80;

2. мезацефалический – индекс 75-80;

3. долихоцефалический – индекс не менее 75.

Измеряют по наиболее выступающим точкам, определяя форму и симметричность.

Б. Типы краниальных нарушений.

1. Флексионный. Низкий свод. Увеличен фронтальный размер. Уменьшен сагиттальный размер. Кости всех четырех квадратов в наружной ротации.

2. Экстензионный. Свод приподнят. Увеличен сагиттальный размер, уменьшен фронтальный. Кости всех четырех квадрантов во внутренней ротации.

3. Торзионный. Сагиттальные размеры с обеих сторон головы приблизительно равны. На стороне приподнятого большого крыла основной кости и опущенной затылочной кости обоих квадрантов находятся в наружной ротации, с другой стороны – во внутренней.

4. Латерофлексионный. Сагиттальные размеры различны. Более длинный находится на выпуклой стороне, где основная и затылочная кости расходятся друг от друга, совершая латерофлексию. Кости, составляющие вентральный квадрант со стороны опущенного большого крыла, находятся во внутренней ротации, а кости, составляющие дорзальный квадрант со стороны опущенного края затылочной кости – в наружной. На другой стороне обратные изменения.

Рис. 35. Контуры затылочной чешуи.

I. – уплощенный, II – нормальный, III – угловатый.

5. Внутрикостные нарушения. Это нарушения в пределах одной кости между ее составными частями, возникающие до момента окостенения и способные изменить форму всего черепа и крестца /чрезмерное выстояние лобных и теменных бугров, голова в виде параллелограмма и др./.

6. Травматические /по форме вариабельны/.

Диагностические признаки.

1. Лицо /см. рис. 36/:

а/ верхненосовые вертикальные морщинки усилены хмурым выражением лица; более глубокие на стороне смещенного кзади латерального угла лобной кости и наклонены в его сторону;

б/ краниомедиально-каудолатеральный размер глазницы и лобноскуловой угол увеличиваются и глазное яблоко становится более вышестоящим, глазничный край скуловой кости более вывернутым при флексии большого крыла;

в/ носогубная складка исчезает на стороне ротированной наружу верхнечелюстной кости;

Рис. 36. Осмотр лицевой области.

г/ лоб становится покатым, когда латеральные углы лобной кости смещаются вентрально, с двух сторон при флексии, с одной стороны при торзии и латерофлексии. При экстензии или на стороне опущенного крыла при торзии и латерофлексии лоб становится вертикальным, или даже нависает над бровями. Это лучше видно, когда больной лежит на спине, а врач сидит у его головного конца;

д/ если травма изменила контуры носа /расширение или сужение ноздрей, искривление носовой перегородки/ – в процесс вовлечена верхняя челюсть;

е/ рот. Сравните задние контуры твердого неба с обеих сторон, уровень расположения зубов верхней челюсти. Отметьте угол наклона альвеолярных отростков.

1. Верхняя челюсть отражает положение верхнечелюстных костей.

При наружной ротации верхней челюсти верхние резцы, смещаются дорзально, остальные верхние зубы – более латерально /с одной или с двух сторон/. При внутренней ротации – наоборот. При торзии и латерофлексии образуется комбинация двух позиций, соединяющих наружную и внутреннюю ротацию верхнечелюстных костей.

Внутрикостные изменения между предверхнечелюстной и собственно верхнечелюстной частью ведут к образованию нефизиологического увеличения. Например, широкое низкое небо за счет наружной ротации верхнечелюстной части одновременно с выстоянием "заячьих" зубов благодаря внутренней ротации предверхнечелюстной части.

2. Положение нижней челюсти определяется расположением височных костей. Двухсторонняя наружная ротация височных костей вызывает "ретрузию" нижней челюсти, т. к. обе нижнечелюстные ямки смещаются дорзомедиально. Двухсторонняя внутренняя ротация вызывает протрузию. Если одна височная кость находится в наружной ротации, а другая во внутренней, то нижняя срединная линия не совпадает с верхней, /смещена в сторону дорзомедиально расположенной нижнечелюстной ямки /ротированной наружу височной кости/.

2. Свод черепа. Вентральная половина черепа может перемещаться в вертикальном и латеральном направлениях по отношению к дорзальной части в результате подобного движения СБС /см. рис. 37/.

3. Латеральные поверхности. Обратите внимание на наличие выпуклости /латерофлексия/ и выстояние ушных раковин с обеих

сторон. Односторонняя наружная ротация височной кости проявляется "опущенной и оттопыренной" ушной раковиной, дорзомедиальным положением верхушки сосцевидного отростка.

4. Затылочная часть головы. Смотрим контуры чешуи и аномальную угловатость мыщелково-чешуйчатых соединений. Близкое расположение ушей /см. рис. 37/. Ротация затылочной кости вокруг ее сагиттальной оси /как при торзии или латерофлексии/ может быть определена по латерофлексии головы в сигменте Со-1.

Рис. 37. Диагностика краниальных повреждений методом осмотра.

I – Максимально "оттопыренные" уши говорят о наружной ротации височных костей за счет флексии сфенобазилярного симфиза. Флексионный тип черепа.

II – "Прижатые" уши – результат внутренней ротации височных костей "Брахицефалический тип", экстензия сфенобазилярного симфиза. Положение ушей может быть обеспечено внутрикостными нарушениями височных костей или пластической операцией.

III – Внутренняя ротация левой височной кости и наружная ротация правой выявляет наличие торзии или латерофлексии.

IV – Ретрузия нижней челюсти за счет наружной ротации височных костей и флексии сфенобазилярного симфиза. Не примите за вертикальное смещение угловатость чешуи затылочной кости.

5. Положение отдельных костей.

а/ Положение основной кости определяется положением лба, глазниц и твердого неба. Флексия основной кости сопровождается наружной ротацией лицевых костей, вызывая:

1/ – увеличение окружности орбиты и уменьшение сагиттального размера, так как большие крылья смещаются вентрально, увлекая за собой глазные яблоки;

2/ – увеличение фронтального размера и уменьшение вертикального каждой носовой ямки, вызванного латеральным смещением крыловидных отростков, верхнечелюстных костей и боковых масс решетчатой кости;

3/ – опущение и расширение неба кзади, как наилучшего показателя положения основной кости.

б/ Положение затылка определяют по положению височных костей и ушей. Флексия затылочной кости сопровождается наружной ротацией височных костей.

в/ Другие положения основной и затылочной костей определяются по изменениям, найденным методом осмотра. Вы можете предположить какие-либо нарушения, подтвердить или опровергнуть которые Вам поможет следующий метод диагностики.

III. Пальпация

Рука человека является самым совершенным диагностикоизмерительным инструментом когда-либо известным человечеству. Никакие, даже самые новейшие объективные методы обследования не могут сравниться с хорошо развитой пальпаторной чувствительностью пальцев при анализе состояния пальцев. Сверхчувствительные пальцы могут определить наличие болезни, степень ее развития и устранить ее. Эта методика основана на живой физиологии, а не на постлетальной анатомии. Рентгеновское обследоание выявляет объемные изменения, лабораторное – химические, но они не способны отразить легкие изменения тонуса тканей, степени их напряжения, подвижности, реакции на растяжимость, эластичности и других свойств тканей, необходимых для точной диагностики.

В остеопатии структурные изменения считаются следствием функциональных нарушений. Биомеханика определяет биохимию.

При пальпации положения и подвижности костных структур, как и при лечении необходимо легко касаться тканей. Пренебрегая тонким чувством восприятия можно не заметить многих нюансов физиологической реакции, необходимых для успешного лечения. Необходимо ра6отаь с тканью, а не против нее. В случае превышения давления можно вызвать защитный рефлекс в тканях. Восприятие подвижности осуществляется проприоцептивной системой, поэтому очень важно для врача работать без малейшего напряжения в руках. Любое напряжение мышц врача вызывает поток импульсации в ЦНС, что снижает порог восприятия импульсов, идущих от краниальных структур пациента. Пациент обычно располагается лежа на спине, удобно, максимально расслабившись. Врач находится у головы пациента. Руки должны быть всегда теплыми, чистыми и сухими. Для начинающих врачей играет большое значение точность расположения рук. Подушечки дистальных фаланг пальцев имеют больше нервных окончаний, чем другие области, поэтому более восприимчивы и более приятны для пациента. При пальпаторном исследовании необходимо контролировать и состояние поверхностных тканей, мышц /тонус, тургор, объем, температура, влажность и т. д./, отражающие практически все патологические процессы, как местные так и общие, протекающие в организме. Возможно, наиболее сложно воспринимается подвижность краниальных швов. Для правильной оценки подвижности необходимы знания картины всего краниосакрального механизма и объема допустимого движения в нем. Это всего лишь легкая деформация внутрисуставных тканей, а не "трение" соседних костей друг об друга. Руководство наставника необходимо для получения элементарных знаний о пальпации краниальной области, для того, чтобы далее самостоятельно совершенствовать это мастерство. А. Пальпация положения костных структур. 1. Общие контуры черепа. Выпуклость при латерофлексии, сглаженность контралатерально, усиление или нарастание угловатости затылочной чешуи, вертикальное, латеральное перемещение свода черепа и т. д.

2. Контуры швов (в виде гребня, канавки, захождения одной кости на другую); болезненность;

3. Упругость кости. Локальная, компрессия может ограничить нормальную податливость кости (в т. ч. и при токсемиях, травмах);

4. Отдельные кости:

а) лобная: очертания лба (крутой или покатый; лобный шов (гребнеобразный или канавчатый); лобные бугры (выдаются или нет); латеральный угол, дорзальное или вентральное стояние);

б) скуловая кость, глазничный край (вывернут вовнутрь или наружу); бугристость (выражена или сглажена);

в) глазницы: краниомедиальный-каудолатеральный диаметр (уменьшен или увеличен); переднескуловой угол (широкий или узкий); глазные яблоки (выстоят или глубоко посаженные); внутриглазное давление (нормальное или увеличенное);

г) верхняя челюсть, задний гребень лобного отростка (во фронтальной или сагиттальной плоскости); небный отросток (низко или высоко расположен); альвеолярный отросток (смещен вертикально или латерально);

д) височные области: ушные раковины (под острым или тупым углом к чешуе); вершину сосцевидного отростка (в вентролатеральном положении или дорзомедиальном); а также всю сосцевидную часть;

е) нижняя челюсть: височнонижнечелюстное сочленение (открытое и закрытое); подбородочную бугристость;

ж) затылочная кость: верхняя часть (приподнята или опущена с одной или 2-х сторон); мыщелково-чешуйчатый угол (увеличен или уменьшен); opistion; мыщелковую часть (наличие сагиттальной или латеральной компрессии; напряжение мышц шеи, его ассиметричность;

з) свод: лямбдовидный шов (обозначен или сглажен); стреловидный шов (канавчатый или гребневидный); теменной бугор (выражен или сглажен);

и) основная кость. Исследуйте большие крылья, височную ямку, крыловидный отросток.

Б. Пальпация подвижности.

1. Краниальный ритмический импульс (КРИ)

Постоянство внутренней среды, поддерживается благодаря скоординированным физиологическим процессам: механическим, флюктуационным, химическим, электробиологическим, магнитным, среди которых механические более фундаментальны и значительны. Одним из проявлений гомеостаза можно считать собственную ритмическую подвижность центральной нервной системы и флюктуацию спинномозговой жидкости. Жидкость внутри тела состоит из спинномозговой жидкости, лимфы, тканевой жидкости. Она находится в состоянии непрерывной ритмической флюктуации, что является отличительной чертой живой ткани.

КРИ можно пропальпировать ладонью, расположенной в области а е оп. Собственная подвижность краниального механизма не похожа на пульс, а больше напоминает дыхательные экскурсии грудной клетки, но не совпадает ни с пульсом, ни с дыханием. Воспринимается КРИ двигательными и чувствительными проприорецепторами рук. Устанавливается взаимосвязь врача с пациентом через электропроводимость жидкостной среды последнего (спинномозговую жидкость, лимфу, тканевую жидкость)

Успешная пальпация КРИ требует тактильной чувствительности, выходящей за рамки обычных представлений. Известно, что ритм ускоряется при повышении температуры и замедляется при психических заболеваниях прямо пропорционально степени тяжести патологического процесса. В этом отношении КРИ предваряет физические изменения и может быть прогностическим и диагностическим методом исследования.

2. Непроизвольное активное движение (физиологическое)

Это незначительное движение присуще краниосакральному механизму. Возможно благодаря наличию вентральной конвергенции и дорзальной дивергенции во многих важных структурах (см. рис. 33).

Физиологические движения такого рода трудны для пальпации. В поисках точной ее оценки можно прибегнуть к следующему: "Лечь навзничь. Сжать руки над стреловидным швом... и надавить с силой на дорзокаудальные углы теменных костей и лямбдовидного шва. Держать прочно, в то время как выдыхаете, постепенно до полного выдоха, а затем вдыхаете постепенно до полного вдоха. Повторите дыхательные движения несколько раз, потом медленно прекратите сжатие. После того внимательно проследите за латеральным смещением дорзокаудальных углов теменных костей и за расширением полушарий головного мозга.

Проведите такой эксперимент с пациентом. То, что вы наблюдали, очень близко к сути краниальной концепции. Нервные ткани имеют природные свойства раздражимости, проводимости, сократимости. За время фазы вдоха первичного респираторного механизма центральная нервная система разворачивается и уплотняется, череп становится короче и шире. Нижняя граница теменных костей и чешуя височных костей смещаются латерально, сагиттальный шов – каудально, намет мозжечка разглаживается, средняя линия лобной кости дорзально за серповидным отростком. Латеральные углы лобной кости и большие крылья основной кости смещаются в вентрокаудальном направлении и незначительно латерально. Затылочная чешуя смещается в вентрокаудальном направлении, в то время как сфенобазилярный симфиз смещается краниально, укорачивая сагиттальный размер черепа.

форсированное дыхание делает подвижность более очевидной. Положите руки слегка на череп и попытайтесь выявить физиологические изменения, сопровождающие флексию и экстензию сфенобазилярного симфиза. Исследуйте, поднимается или опускается стреловидный шов свода, используя одну руку. При исследовании свода (1 палец на макушке головы, остальные пальцы распределены по обеим сторонам черепа) пальпируйте область asterion, расширяется или сужается. Положив одну руку на затылок, а другую на лобную кость, ладонью исследуйте, удлиняется или укорачивается сагиттальный размер.

Когда эти незначительные изменения станут ощутимыми для рук – можно перейти к изучению движения в отдельных костях.

3. Пассивное движение (проводимое врачом) Нормальное физиологическое движение может быть изменено в любом желательном направлении – флексии, экстензии, торзии, латерофлексии основной кости или наружной и внутренней ротации периферических костей. Если движение началось в достигнутом паттерне, оно продолжается и при осторожном изменении положения мембраны реципрокного напряжения и импульсов спинномозговой жидкости. Такое движение вызывается искусственно и продолжается без дальнейшего вмешательства. В краниальной диагностике очень важно, чтобы механизм, участвующие структуры и предполагаемые действия были хорошо представлены, т. к. с того момента, как началось направленное движение, внутренние силы организма пациента будут давать физиологический ответ. Это можно ощутить на себе. Приведем пример. Положите большой палец на передний отросток верхней челюсти, а указательный палец на другой, медиально к внутреннему углу глаза. Пальпируйте очень осторожно. Во время давления языком на внутреннюю поверхность верхних зубов постарайтесь ощутить смещение костей под подушечками пальцев. Для начинающего очень важно научиться подсчету краниальных ритмических импульсов, пальпации и выявлению физиологических изменений внутреннего респираторного цикла, искусному следованию за вынужденным движением.