Методы обследования пациента с травматологическими заболеваниями

Обследование пациента с нарушением опорно-двигательного аппарата. Для полноценного обследования пациента с нарушением опорно-двигательного аппарата необходимо придерживаться определенной схемы.

Жалобы. Анамнез. Вначале следует выяснить все жалобы пострадавшего и выделить из них основные. При опросе необходимо уточнить характер боли, ее связь с функцией.

При травматических повреждениях выясняется ме­ханизм травмы:
- вывих возможен вследствие непрямой травмы (па­дение с упором на разогнутую или согнутую конечность) или внезапного чрезмерного сокращения мышц;
- подкожный разрыв сухожилия может наступить в результате резкого мышечного сокращения, от удара тупым предметом;
- открытое повреждение сухожилий чаще бывает при резаных и рубленых ранах;
- повреждение мышц может быть при внезапном резком сокращении напряженной мышцы или прямом ударе по напряженной мышце;
- повреждение нерва и сосуда чаще всего бывает при переломах костей и открытых вывихах;
- перелом ключицы чаще возникает в результате прямой травмы (удар по плечу или ключице) или при ударе и падении на область наружной поверхности плечевого сустава, падение на локоть, вытянутую руку, сдавление плечевых суставов с боков;
- перелом плечевой кости чаще возникает при прямом ударе по наружной поверхности плеча, или падении на локоть и кисть;
- переломы костей предплечья бывают в результате прямого удара о твердый предмет или при падении на вытянутую руку;
- перелом костей кисти может произойти при падении на выпрямленную кисть, прямом ударе по ладони, ударе кулаком о твердый предмет;
- перелом бедренной кости возможен при различных вариантах прямого и непрямого механизмов травмы;
- повреждение коленного сустава возникает от прямого удара по коленному суставу, вследствие косвенного приложения сил (ротации корпуса тела при фиксированной стопе и голени), при нагрузке согнутого колена, пе­ренапряжении мышц бедра и голени;
- перелом костей голени может произойти при прямом ударе, повороте тела и фиксированной стопе, вертикальной нагрузке на голень, подворачивании ноги;
- переломы костей стопы бывают при падении с высоты на ноги, резком торможении автомашины при упоре ступнями в ее пол или рычаги управления, резком тыльном сгибании стопы;
- перелом ребер характерен при прямом ударе и сдавлении грудной клетки;
- повреждение позвоночника происходит при осевой нагрузке на позвоночник, резком или чрезмерном сгиба­нии и разгибании, прямом ударе;
- перелом костей таза чаще бывает при прямой травме, сдавлении таза, резком напряжении мышц, нагрузке на ось бедра.

Для проведения организационно-профилактических мероприятий устанавливается место травмы, связь с производственным процессом. При расспросе пациента обязательно собирается аллергологический анамнез, сведения о перенесенных заболеваниях, условиях жизни и работы, наследственные факторы.

Анамнез позволяет составить первоначальное представление о характере заболевания и в зависимости от этого провести дальнейшее обследование.

Осмотр. При осмотре пациента отмечаются определенные положения как пациента, так и конечности. Различают три основных положения: активное, пассивное и вынужденное. Пассивное положение характерно для тяжелых по­вреждений, параличей.

Вынужденное может быть вызвано болью или возникать вследствие морфологических изменений в тканях. Осмотр должен быть произведен путем сравнения области травмы с симметричным здоровым отделом туло­вища или конечности. При осмотрах кожи надо обращать внимание на наличие кровоподтеков, отеков, воспаления тканей, ран, ссадин.

При осмотре определяется ось конечности. Чтобы определить отклонение от нормы, необходимо знать нормальную ось верхних и нижних конечностей. Нормальная ось нижней конечности проходит через переднюю верхнюю ось подвздошной кости, внутренний край надколенника и 1 палец стопы (рис. 1). Нормальная ось вер­хней конечности проходит через центр головки плечевой кости, головку лучевой кости и головку локтевой кости (рис. 2). Вокруг этой оси верхняя конечность совершает вращательные движения.

Определение объема движения. Определение объема движения в суставе начинают с активных движений, и только после этого приступают к определению пассивных движений. Пассивные движения (до появления болей) осуществляет медработник. Активные и пассивные движения измеряют при помощи угломера. Для измерения объема движений бранши угломера устанавливают по оси сегментов конечности, образующих суставы. Отсчет углов производят от исходного положения конечности, т.е. того, в котором находится сустав при свободном вертикальном положении туловища и конечностей.

Величину отведения в плечевом суставе измеряют, установив шарнир угломера на головке плечевой кости сзади, одну браншу устанавливают по длине тела, а другую — по оси конечности при ее наибольшем отведении. Определение величины сгибания и разгибания в плечевом суставе производят, установив угломер в сагитталь­ной плоскости, одну из бранш располагают вдоль туловища, а другую прикладывают к оси плеча (рис. 3, а).

В локтевом суставе величину сгибания и разгибания определяют, установив угломер у суставной щели, одна бранша идет по оси плеча, другая — по оси предплечья (рис. 3, б). В лучевом суставе величину сгибания и разгибания определяют, установив угломер на шиловидный отросток; одну браншу располагают по лучевой поверхности предплечья, другую — вдоль пястной кости II пальца (рис. 3, в).

Измерение отведения и приведения кисти осуществляют в положении супинации предплечья. Угломер рас­полагают в ладонной поверхности, а шарнир — в области лучезапястного сустава; одну браншу устанавливают вдоль 3 пальца, другую — вдоль средней линии предплечья.

Движения в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах измеряются с боковой стороны пальца. Бранши угломера направляют по оси фаланг.

Измерения движений в тазобедренном суставе при сгибании и разгибании производят, располагая шарнир на уровне большого вертела; одна бранша идет по оси бедра, другая — по боковой поверхности туловища. При определении приведения и отведения бедра, угломер устанавливают во фронтальной плоскости; одну браншу располагают параллельно линии, соединяющей передневерхние оси подвздошной кости, другую — по передней поверхности бедра, а шарнир угломера — на середине паховой складки (рис. 4, а).

Движения в коленном суставе измеряют приложением шарнира угломера на область суставной щели; одна бранша идет вдоль голени, другая — по оси бедра (рис. 4, б).

При определении объема движений в голеностопном суставе (сгибание и разгибание) угломер устанавливают в сагиттальной плоскости по внутренней поверхности стопы. Шарнир угломера располагают у внутренней лодыжки; одну браншу устанавливают по оси голени, другую — по внутреннему краю стопы (рис. 4, в).

В зависимости от объема движений в суставах различают следующую патологию:
- анкилоз — полная неподвижность в суставе;
- контрактура — ограничение движений в суставах. При измерении объема движений проводится сравнение со здоровой конечностью и с пределами физиологических движений в суставах.

Измерение длины и окружности конечности. Измерять длину конечности можно двумя методами: сопоставлением и посредством измерительных приборов. Опознавательными точками при сравнительном измерении длины конечности являются костные выступы. При измерении методом сравнения пациента укладывают в положение лежа на спине на жесткой кушетке (рис. 5).

По расположению уровней колен выявляют несоответствие бедер (рис. 6). Сравнить длину голени можно, усадив пациента на край стола и опустив голени вниз (рис. 7). Длину верхней конечности можно определить при поло­жении рук пациента «по швам». Для определения длины плеч руки сгибают под прямым углом в локтевых суставах, по положению локтей сзади видно их несоответствие (рис. 8).

Разницу в длине предплечий можно установить, поставив оба локтя на стол и соединив ладони. По расположению шиловидных отростков и кончиков пальцев определяют несоответствие предплечий (рис. 9).

Измерять длину и окружность конечностей можно сантиметровой лентой, но при непременном условии правильного положения пациента. Длину ног измеряют в лежачем положении пациента на жесткой кушетке. При определении длины нижней конечности измеряют расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до нижнего края внутренней лодыжки. При измерении длины бедра определяют расстояние между большим вертелом и суставной щелью коленного сустава. Длину голени определяют измерением расстояния от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки (рис. 10).

Длину верхней конечности измеряют расстояни­ем от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или до конца 3 пальца; длину плеча — от края ак­ромиального отростка до локтевого отростка или наружного надмыщелка плечевой кости, длину предплечья — от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости (рис. 11).

Окружность конечности измеряют в симметричных местах на определенном расстоянии от костных выступов (рис. 12).

Определение мышечной силы. Силу мышц определяют при противодействии движе­нием в различных направлениях. Оценивают по пятибалльной системе: 5 — норма, 4 — по­нижена, 3 — резко понижена, 2 — напряжение без двигательного эффекта, 1 — паралич.

Определение функции опорно-двигательного аппарата. Функция опорно-двигательного аппарата определяется путем наблюдения за тем, как пациент выполняет функции ходьбы, приседания, сидения, одевания и т. д.

Пальпация. При пальпации можно определить местную болезненность, состояние кожных покровов (сухость, бугристость, смещаемость, толщину кожной складки), расстройство чувствительности (гиперстезию, гипостезию, анестезию), тургор тканей, отечность, крепитацию тканей и костных отломков, флюктуацию при скоплении жидкости, подвижность сухожилий.

Перкуссия. При перкуссии определяется притупление или тимпанит в тканях и полостях тела. Притупление говорит о скоплении крови или экссудата, тимпанит — о наличии воздуха.

Аускультация. Выслушивание суставов может помочь в диагностике повреждения мениска (щелкающий шум). Крепитирующие звуки над сухожилием прослушиваются во время его повреждения. Травматическая аневризма дает пульсирующие шумы по ходу сосуда. С помощью фонендоскопа можно определить крепитацию костных отломков при переломе, прикладывая фонендоскоп к костному выступу и проводя легкую перкуссию на перифе­рии кости.

Дополнительные методы обследования. Широко используется рентгенологическое исследование в двух или трех проекциях.

Томография позволяет получить рентгенограммы с определенного слоя ткани. Компьютерная томография проводится с использованием компьютера.

Артрография — исследование поврежденного сустава.

Ангиография — контрастный метод исследования сосудов. Используются методы электрофизиологической диаг­ностики. Это электромиография, которая дает возможность определить мышечные токи действия.

Осциллография позволяет записать пульсовые волны с определенного уровня конечности при различной степени ее сдавления манжеткой, которые характеризуют тонус артерии.

Реовазография основана на принципе записи изменений электропроводимости в зависимости от колебаний наполнения артерии кровью.

Термометрия применяется для характеристики состояния кровоснабжения участка тела.