Факторы, повреждающие слизистую оболочку желудка

Кислотно-пептический факториграет наибольшую роль в механизмах образования гастродуоденальных язв. Секрецию соляной кислоты стимулируют: гастрин, вырабатываемый G – клетками, АХ – через блуждающий нерв, а также гистамин, вырабатываемый энтерохромаффиноподобными клетками слизистой оболочки желудка. Гастрин и АХ активируют специфические рецепторы, связанные с системой кальций – зависимой протеинкиназы II, что приводит к стимуляции водородно-калиевых насосов (протонной помпы) и выделению Н⁺ в просвет желудка. Гистамин стимулирует выделение соляной кислоты через систему цАМФ. Другим компонентом кислотно-пептического фактора, кроме соляной кислоты, является протеолитический фермент – пепсин, вырабатываемый главными клетками, преимущественно находящимися в слизистой оболочке дна желудка, в виде неактивного профермента – пепсиногена. Значение протеолитической активности пепсина в генезе язвообразования оценивается неоднозначно. Предполагают, что пепсин не является первично повреждающим агентом, а оказывает свое действие на предварительно поврежденную соляной кислотой слизистую оболочку.

Язве двенадцатиперстной кишки присуща склонность к гиперхлоргидрии и гиперсекреции, носящей непрерывный характер. Так, средние значения кислотной продукции у страдающих дуоденальной язвой превышают свойственные здоровым лицам: ночной – в 3,5, базальной – в 2-3, максимальной – 1,5-1,8 раза.

Секреторные показатели при язве тела желудка отличаются индивидуальной вариабельностью. В среднем же они не выходят за пределы нормы и лишь в отдельных случаях умеренно повышены. Отмечается определенная закономерность: чем ближе к кардии расположена язва, тем в среднем ниже уровень кислотообразования. Выявление ахлоргидрии у пациента с язвой желудка может расцениваться как возможное указание на малигнизацию.

Неlicobacter pylori.К причинам формирования язвы также относят бактериальную инфекцию. Особую роль в патогенезе пептической язвы отводят хеликобактер пилори. Данный возбудитель выявляют и у здоровых людей, однако гораздо чаще (> 95%) он обнаруживается при наличии хеликобактер - ассоциированных гастро-дуоденальных заболеваний, к которым относятся: дуоденальная язва; язва желудка; рак желудка; злокачественная лимфома желудка, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, функциональная желудочная диспепсия.

К факторам колонизации и персистенции Н.pylori в слизистой оболочке желудка относятся: микроаэрофилия, подвижность, способность вызывать локальное повышение рН среды, которое в виде облачка окружает микроорганизм и защищает его от бактерицидного действия кислой среды желудка, адгезия к базальной мембране, мимикрия под антигены системы крови Lewis^xy и ускользание от иммунной системы, способность к образованию кокковых форм, устойчивых к колебаниям рН и антибиотикам, способность подавлять фагоцитоз.

Факторы ульцерогенеза.Формирование язв желудка связывают с тем, что Н. pylori может выделять протеазу, фосфолипазы и цитотоксины, повреждать поверхностный эпителий и, разрушая слизистый барьер, создавать условия для протеолиза стенки желудка.

Что касается развития дуоденальных язв, то участие Н.pylori в их развитии остается неясным. С. S. Goodwin и соавт. (1990) предлагают следующий патогенетический каскад. Липополисахарид клеточной мембраны Саg A-протеин вызывают миграцию лейкоцитов и развитие местной воспалительной реакции. Активное воспаление антрального отдела приводит к усилению моторной функции желудка и сбросу кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Гиперпродукция соляной кислоты связывается с уреазной активностью Н.pylori через стимуляцию G-клеток, продуцирующих гастрин. Закисление среды дуоденальной зоны сопровождается появлением в ней островков желудочной метаплазии, в которых могут колонизироваться Н.pylori, развивается активное воспаление в желудке и двенадцатиперстной кишке, эти участки быстро подвергаются разрушению и язвообразованию.

Пути передачи Н.pylori: фекально-оральный: через зараженную питьевую воду (Н.pylori выживает до 2 недель в холодной воде), а также при употреблении в пищу сырых овощей, для поливки которых используется загрязненная вода; орально-оральный: при поцелуях, редко – гастрооральногастральный (при гастродуоденоскопии).

Нарушение гастро-дуоденальной моторики приводит к формированию язвы в следующих случаях:

Дуодено - гастральный рефлюкс – попадание в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки (панкреатических ферментов, желчных кислот и их солей) приводит к разрушению слизи и бикарбонатов в пилорическом отделе желудка с формированием язвы. Кроме того, защелачивание среды желудка повышает выработку гистамина, что приводит к её отеку и нарушению кровотока в ней.

Ускоренный сброс кислого содержимого в 12-перстную кишку. Язвенный дефект формируется в 12-перстной кишке в результате относительной недостаточности кислотонейтрализующих механизмов.

Спазм пилорического сфинктера и стаз желудочного содержимого вызывает избыточное выделение гастрина, АХ, усиление секреции желудочного сока и повышение его кислотности, способствует уменьшению защитных свойств слизистой желудка с формированием язвы тела желудка.

Лекарственные средства,обладающие ульцерогенным действием, могут являться самостоятельным фактором ульцерогенеза либо смещать баланс факторов агрессии и защиты в пользу образования язвы.

Факторы риска ульцерогенеза:

Экзогенные факторы риска: алиментарные (пряная, грубая, холодная или горячая пища), прием НПВС, хронический стресс, вредные привычки (употребление кофе, курение табака), психоэмоциональная травма, физическое перенапряжение.

Эндогенные факторы:наследственнаяпредрасположенность, молодой возраст и мужской пол, нарушения гастро–дуоденальной моторики, Н.pylori, гиперпродукция соляной кислоты и пепсина.

Выявлены факторы генетической предрасположенности к дуоденальной язве:это увеличение количества париетальных клеток; повышение секреции гастрина; повышение уровня пепсиногена I в крови; дефицит ингибитора трипсина; дефицит фукомукопротеинов слизи; уменьшение выработки Ig A; группа крови 0 (I), RH +.

Равновесие между факторами агрессии желудочного сока и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в различные фазы пищеварения при меняющихся условиях внешней и внутренней среды организма поддерживается деятельностью нейроэндокринной системы. Нарушения интеграционной и координационной функции этой системы могут играть важную роль в патогенезе пептической язвы.

Нейроэндокринные факторы патогенеза.При психо-эмоциональном стрессе вследствие активации ГГНС происходит повышение выработки АКТГ с последующим увеличением продукции ГК в корковом веществе надпочечников, которые угнетают продукцию желудочной слизи, ухудшают ее качественный состав (снижают содержание сиаловых кислот) и стимулируют выработку соляной кислоты париетальными (обкладочными) клетками желудка. Происходят выраженные изменения в системе защиты. Кортикостероиды вместе с КА ухудшают процессы микроциркуляции, вызывают ишемию слизистой оболочки желудка. Повышение функциональной активности гипоталамуса сопровождается повышением тонуса блуждающего нерва, что ведет к усилению кислотно-пептического фактора язвообразования.

Симптоматические язвы этиологически связаны с другими заболеваниями и представляют гетерогенную группу, объединенную подобными механизмами развития. Симптоматические язвы могут возникать при:

- заболеваниях ЖКТ (гепатогенная, панкреатогенная), других органов и систем (заболевания ССС, ХПН, обструктивные заболевания легких);

- применении потенциально ульцерогенных лекарственных препаратов, к которым относят: ацетилсалициловую кислоту (аспирин), индометацин, бутадион, бруфен, ибупрофен (и другие препараты из группы НПВС), кортикостероидные гормоны, резерпин, кофеин и многие другие. НПВС угнетают защитные свойства ЖКТ, уменьшая слизеобразование и ухудшая ее качественный состав, усиливая десквамацию и замедляя регенерацию эпителиальных клеток, увеличивая интенсивность обратной диффузии ионов водорода, подавляя синтез эндогенных ПГ, обладающих цитопротективными свойствами, вызывая расстройства микроциркуляции.

К эндокринным язвам относятся язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при гастринпродуцирующей опухоли – гастриноме, которая локализуется в поджелудочной железе (реже в желудке и нисходящей части двенадцатиперстной кишки) и приводит к резкой гиперпродукции соляной кислоты за счет повышенной выработки гастрина (синдром Золлингера-Эллисона).

Эндокринными являются также гастродуоденальные язвы у пациентов с гиперпаратиреозом, образующиеся в результате неблагоприятного действия паратгормона на слизистую оболочку и гиперкальциемии, способствующей увеличению секреции соляной кислоты.

Выделяют стрессовые язвы – острые язвы и эрозии, образующиеся в результате различных стрессовых ситуаций, как: осложнение тяжелых ранений, множественных травм, ожоговой болезни, сепсиса, связанные с трансплантацией органов. К стрессовым язвам относят также поражения слизистой оболочки желудка, возникающие при шоке, обморожениях, критических состояниях, у больных с тяжелой легочной, сердечной, почечной и печеночной недостаточностью, столбняком, полиомиелитом, разлитым перитонитом и другими тяжелыми заболеваниями.

Таким образом, для возникновения пептической язвы необходимо суммирование ряда этиологических факторов и включение в определенной последовательности сложной и многокомпонентной системы патогенетических звеньев, что в конечном итоге приводит к образованию язв в гастродуоденальной зоне. Сложное взаимодействие этих факторов и их нейроэндокринной регуляции представлено на рисунке 62.

В историческом аспекте развитие физиологии и медицины сопровождалось возникновением целого ряда учений о механизмах образования язвы. В каждой из них особая роль отведена освещению определенного звена ульцерогенеза.

Генетические факторы
Увеличение массы обкладочных клеток Усиление стимулированной секреции гастрина Повышение уровня пепсиногена I в крови Дефицит ингибитора трипсина Расстройство моторики гастродуоденальной зоны	Группа крови (0) I Rh + Дефицит фукомукопротеинов слизи Наличие НLА антигенов В5, В15, В 35 Уменьшение выработки Ig A
Внешние воздействия
Алиментарные Вредные привычки Лекарственные средства Хронический стресс