Основные принципы функционального состояния органов и систем и определение степени риска оперативного вмешательства.

Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных после вмешательств на органах брюшной полости

Успешное лечение хирургических больных зависит не только от правильно выполненной операции, но и от знания правил ведения предоперационного и послеоперационного периодов. Особенно это касается пациентов, которые страдают сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной систем, заболеваниями печени, почек и др. Перед операцией необходимо правильно оценить степень операционного риска, определить вид анестезии и объем хирургического вмешательства.

Течение послеоперационного периода зависит от многих факторов и грамотного его ведения. В этот период могут возникнуть тяжелые осложнения, которые необходимо вовремя диагностировать и лечить. В послеоперационном периоде целесообразно проводить профилактическое лечение возможных осложнений.

Соблюдение всех правил предоперационной подготовки и послеоперационной терапии являются залогом успеха лечения.

Основные принципы функционального состояния органов и систем и определение степени риска оперативного вмешательства.

Предоперационная подготовка направлена на максимальное уменьшение риска предстоящего вмешательства и обеспечение благоприятного послеоперационного периода. Имеются два вида подготовки: общая и специальная. Существенным отличием предоперационной подготовки в неотложной хирургии является ограничение ее проведения 1 – 2 часами. Основными задачами предоперационной подготовки следует считать выявление нарушений и нормализацию функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восстановление ОЦК, кислотно-щелочного и водно-элетролитного балансов, свертывающей и антисвертывающей систем крови, функции печени, почек, устранение эндокринных нарушений.

Лабораторные данные позволяют выяснить исходное состояние внутренних систем организма.

Операционный риск — понятие весьма неопределенное и зависит как от состояния больного, так и ряда условий:

-квалификация анестезиолога и хирурга;

-технического и лекарственного обеспечения;

-качества предоперационной подготовки и других факторов.

В решении вопроса о прогнозе операции необходимо исходить из понятия «физического состояния больного», в оценке которого врач опирается на сосвокупность данных, полученных при обследовании больного.

Объем и степень тяжести оперативного вмешательства определяются его сущностью и влиянием на важнейшие функции организма, а также вероятностью осложнений.

Степень риска определяется оценкой тяжести состояния больного и оперативного вмешательства. По тяжести соматического состояния больных принято делить на 5 групп.

Степени тяжести оперативного вмешательства условно различают на 3 группы (малые операции, операции средней тяжести на поверхности тела и полостных органах, обширные хирургические вмешательства).

Содержание, основные задачи и особенности предоперационной подготовки при острых заболеваниях органов брюшной полости.

Заболевания желудка, осложненные стенозом.

Стеноз выходного отдела желудка представляет собой грозное осложнение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки различной этиологии. Ведущим в клинической картине этого осложнения является неоднократная рвота, которая приводит к тяжелым нарушениям водно-электролитного обмена и КОС (кислотно-основное состояние), следствием чего является развитие дегидратации и гипокалиемического, гипохлоремического метаболического алкалоза.

Клиническая картина гипокалиемического алкалоза характеризуется выраженной слабостью, адинамией, парезом кишечника, в тяжелых случаях могут возникать нарушения сердечной деятельности, психические расстройства и судороги.

При длительном стенозе привратника нарушается поступление не только жидкости и электролитов, но также энергетических и пластических веществ. Кроме увеличения потери калия с рвотными массами, нарастает калиурия в результате повышения тканевого катаболизма, вызванного голодом и неадекватным поступлением энергии. Все это диктует необходимость предоперационной подготовки таких больных в течение 2 – 4 дней в условиях отделения интенсивной терапии. Объем и содержание инфузионной терапии определяется анестезиологом-реаниматологом.

Основой инфузионных сред должны быть изотонические солевые растворы с добавлением белковых препаратов. При циркуляторной недостаточности дополнительно вводят плазмозаменители. Дозировка и скорость инфузии (не более 500 мл в час) зависят от степени дегидратации и определяются конкретной клинической ситуацией. При умеренных дефицитах назначают изотонические растворы электролитов из расчета 2,5 – 3,5 литра в сутки. При выраженных потерях объем инфузии значительно превышает данную величину. Для определения объема инфузионной терапии при острой дегидратации можно использовать следующий расчет:

Дефицит (л) = (1 – _____40____ ) · 20% массы тела

Ht %

Например:

Масса 70 кг, Ht –55% Дефицит (л) = (1 – 40 ) · 14 = 3,8 л.

4/5 этого объема больной должен получить в виде неколлоидных растворов (солей и глюкозы) и 1/5 в виде плазмы и плазмозаменителей. При дегидратации иногда не наблюдается повышение гематокрита. В этих случаях целесообразно опираться на клинические симптомы: выраженная жажда, сухость языка и полости рта, повышение содержания натрия в плазме, увеличение относительной плотности мочи соответствует дефициту жидкости от 1,5 до 4 литров.

При гипокалиемии необходимы меры, направленные на ее устранение. Количество миллимолей К, необходимое для коррекции дефицита = (4,5 – К плазмы больного) · масса тела (кг) · 0,2·2. Норма К плазмы = 4,5 ммоль/л.

0,2 – коэффициент перерасчета на объем внеклеточной жидкости;

2 – число, установленное эмпирически;

Хлорид калия вводят на растворе глюкозы.

1 мл 7,5% раствора хлорида калия содержит 1 ммоль К.

Скорость введения не должна превышать 20 ммоль/час. Суточная доза 60 – 120 ммоль. Максимальная 2 – 3 ммоль/кг.

Лечение гипохлоремии и метаболического алкалоза сводится к введению хлоридов в виде солей натрия и калия.

Важным моментом подготовки таких больных является эвакуация содержимого желудка 2 раза в сутки (утром и вечером) с отметкой в истории болезни.

Эффективность инфузионной терапии определяется по следующим показателям:

•Нормализация АД

•ЧСС (число сердечных сокращений)

•ЦВД (центральное венозное давление)

•Восстановление диуреза

•Восстановление микроциркуляции

Операция выполняется после стабилизации состояния больного.

Предоперационная подготовка при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

При возникновении этого осложнения требуется срочное оперативное вмешательство. При подтверждении диагноза больного направляют в операционную, предварительно необходимо ввести зонд в желудок, побрить кожу живота и выполнить ЭКГ. Инфузионная терапия начинается одновременно с оперативным вмешательством. При развитии шока проводится кратковременная подготовка на операционном столе для стабилизации гемодинамики. В это же время начинается антибактериальная терапия для профилактики гнойных осложнений (внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков), которая продолжается во время операции и в послеоперационном периоде.

Заболевания желудка, осложненные кровотечением.

Кровотечение представляет собой наиболее опасное осложнение, которое чаще всего возникает из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. При поступлении больного с диагнозом желудочное кровотечение в приемное отделение необходимо исследование крови на гемоглобин, эритроциты, лицам старше 40 лет выполняется ЭКГ и осмотр терапевта. Далее в зависимости от степени кровопотери больной может быть направлен в операционную, реанимационное или общее отделение.

Всем больным определяется группа крови, резус-фактор, объем кровопотери, который рассчитывается по формуле Мура.

Формула Мура

V = P x q x (HT1 – HT2)

Ht1

V – объем кровопотери (мл)

P – масса тела больного

Q – эмпирическое число, показывающее среднее количество

Крови на 1 кг массы тела М- 70 мл/кг, Ж – 65 мл/кг

Ht1 – гематокритное число в норме ( М –45, Ж – 40)

Ht2 - гематокритное число больного

Всем больным с желудочно-кишечным кровотечением (рвота кровью, мелена) показано экстренное эндоскопическое исследование для определения источника кровотечения и его характера. При установлении источника кровотечения с признаками неустойчивого гемостаза или продолжающегося кровотечения показана срочная операция. В настоящее время применяются различные методы эндоскопической остановки кровотечения, в частности орошение источника кровотечения гемостатическим препаратом капрофер, диатермокоагуляция кровоточащего сосуда или клипирование и др. Нередко этими методами достигается остановка кровотечения, в том случае, когда гемостаз оказывается временным, то этот период используют для восполнения кровопотери и оперирования больных в более благоприятных условиях.

Консервативная терапия при гастродуоденальных кровотечениях должна быть направлена на коррекцию постгеморрагических нарушений гомеостаза, профилактику рецидива кровотечения. Основные принципы проведения инфузионно-трансфузионной терапии при желудочно-кишечных кровотечениях:

ü восстановление центрального кровообращения,

ü восстановление микроциркуляции,

ü восстановление диуреза и нормализация водно-солевого обмена,

ü ликвидация гипоксии и анемии,

ü ликвидация гипопротеинемии,

ü ликвидация острых нарушений свертываемости.

Коррекция острых гемодинамических нарушений обеспечивается восстановлением соответствия ОЦК емкости сосудистого русла и адекватной тканевой перфузии.

После достижения гемостаза, помимо уменьшения гиповолемии, необходимо проводить дальнейшую коррекцию анемии, острых метаболических сдвигов в крови, стабилизацию онкотического давления плазмы, чтобы обеспечить необходимый транспорт кислорода тканям и транскапиллярный обмен.

Инфузионную терапию необходимо начинать с введения коллоидно-кристаллоидных плазмозаменителей. Гемотрансфузия показана при тяжелом состоянии больных, когда АД ниже 90 мм рт. ст., пульс до 100 – 120 в мин., снижении гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрита ниже 30%.

В настоящее время перспективным для инфузионной терапии больным с желудочно-кишечным кровотечением является применение искусственных переносчиков кислорода на основе ПФОС (перфторан) и современных инфузионных антигипоксантов (полиоксифумарин). При введении этих препаратов состояние больных улучшается в связи с ликвидацией гипоксии, метаболического ацидоза, продуктов ПОЛ в крови.

Перфторан вводится в первые сутки поступления больного в дозе 15 мл/кг (800 + 400 мл), в дальнейшем — по 10 – 15 мл/кг в сутки (по 400 мл 2 – 3 раза).

Полиоксифумарин вводят 800 мл 1 раз при поступлении. Повторные инфузии полиоксифумарина по 400 мл 3 раза в сутки в течение 3 – 5 дней.

Объем инфузионной терапии зависит от величины кровопотери. Общий объем при легкой степени кровопотери не превышает 1 литра, при средней – 1,5 – 3 литров, при тяжелой 3 – 5 литров. Дефицит ОЦК необходимо восполнять в течение 6 часов на 60 – 70%, а к исходу первых суток — полностью.

При кровопотери тяжелой степени общий объем инфузионно–трансфузионной терапии должен в 1,5 – 2 раза превышать ориентировочную величину кровопотери. Чем больше дефицит ОЦК, тем темп введения жидкости должен быть быстрее. Для определения эффективности переливания следует руководствоваться показателями ЦВД. При адекватной терапии происходит постепенное повышение ЦВД на фоне нормализации артериального давления и частоты сердечных сокращений. Резкое увеличение ЦВД (до 15 мм вод. ст.) при сохраняющейся гипотонии свидетельствует о развитии острой сердечной недостаточности и перегрузке малого круга кровообращения. В этом случае необходимо применять кардиотропную терапию и замедлить темп введения инфузионных сред. Снижение концентрации гемоглобина до 80 г/л и ниже, а гематокрита до 30% диктует необходимость проведения гемотрансфузии.

Лечение постгеморрагического иммунодефицита является чрезвычайно важным, так как в послеоперационном периоде у больных с тяжелой степенью кровопотери развиваются гнойные послеоперационные осложнения (послеоперационный перитонит, острая пневмония, сепсис и др.).

С целью коррекции постгеморрагической иммуносупрессии при желудочно-кишечном кровотечении назначают ронколейкин. Целесообразно включение ронколейкина в комплексную консервативную терапию массивных гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии при наличии показаний к плановому оперативному лечению. Это позволяет компенсировать состояние постгеморрагической иммуносупрессии в течение 7–10 суток и при необходимости оперировать больных, не имеющих признаков выраженного иммунодефицита, в плановом порядке без выписки из стационара.

Внутривенную инфузию 500000 МЕ ронколейкина при массивных гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии следует проводить в первые сутки (либо на завершающем этапе операции) и на 4-е сутки после поступления.

Этот препарат воздействует на Т-лимфоциты, усиливая их пролиферацию, активизирует Т- и В- лимфоциты, момноциты, макрофаги.

Одним из основных принципов консервативного лечения больных язвой желудка или двенадцатиперстной кишки является медикаментозное подавление кислотности желудочного сока. С этой целью применяют блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов, в частности, квамател (фамотидин) по 20 мг 2 раза в сутки внутривенно.

Если больной не оперирован при поступлении, то он нуждается в динамическом наблюдении. В случае рецидива кровотечения (повторная рвота кровью, мелена, снижение АД) показана срочная операция. Схема ведения больных с желудочно-кишечным кровотечением

I. В приемном отделении.

1. Анамнез, осмотр больного (обязательно ректальное исследование).

2. Анализ крови (эритроциты, гемоглобин, сахар, мочевина).

3. ЭКГ.

II. Экстренная фиброгастродуоденоскопия. Это исследование проводится в отделении интенсивной терапии или в операционной. Во время фиброгастроскопии определяется источник и характер кровотечения, производится обработка источника гемостатическим препаратом (капрофер). Показание к операции — неустойчивый гемостаз или продолжающееся кровотечение.

Оперативное лечение

1. Резекция желудка
2. Двухсторонняяя стволовая поддиафрагмальная ваготомия + дренирующая операция

3. Гастродуоденотомия, прошивание или иссечение язвы.

Консервативное лечение

1. Инфузионная терапия, переливание крови
2. Квамател по 20 мг 2 раза в сутки внутривенно.
3. Динамическое наблюдение

(контроль P, AD, Hb, Er с отметкой в истории болезни)

3. Рецидив кровотечения — показание к операции

Предоперационная подготовка с заболеваниями желчевыводящих путей.

Подготовка больных к плановым операциям на желчной системе осуществляется по общим принципам. При осложненных формах желчнокаменной болезни: непроходимости желчных путей, наличии механической желтухи, гнойного холангита, функциональной печеночной недостаточности и сопутствующих заболеваний больным требуется интенсивная предоперационная подготовка.

Для оценки общего состояния таких больных должны быть проведены соответствующие клинические, лабораторные и рентгенологическое исследования. Кроме клинического анализа крови и мочи, обязательным является биохимическое исследование крови на билирубин, трансаминазы, мочевину и коагулограмма.

Прежде всего, специальная подготовка необходима больным с гнойным холангитом и интоксикацией. В первую очередь следует назначить антибиотики: ципрофлоксацин 0,2 г 2 раза в сутки или цефоперазон по 1,0 г 2 раза в сутки, метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки. Для устранения интоксикации необходимо проведение инфузионной терапии в объеме не менее 1,5 – 2 л., в состав которой входят: изотонический раствор хлорида натрия 0,9%, реополиглюкин 500 мл, свежезамороженная плазма 1 доза.

Особенно тщательной должна быть подготовка больных с механической желтухой, у которых нередко развивается коагулопатия. Это связано с отсутствием поступления желчи в кишечник и нарушением всасывания жирорастворимого витамина К, что в свою очередь сопровождается снижением синтеза протромбина и возникновением геморрагического синдрома. У всех больных с желтухой обязательным является исследование коагулограммы для выявления нарушений свертывания крови. При нарушениях показателей свертывания крови показано введение викасола 1% раствор по 1 – 3 мл ежедневно. Одновременно следует производить переливание полиионных растворов, белковых растворов, 5 – 10% раствора глюкозы.

Очень важно в период предоперационной подготовки устранить печеночную недостаточность. Необходимо назначение диеты, богатой белками, углеводами, витаминами, инфузионной терапии, содержащей 10% раствор глюкозы с инсулином, гемодез, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, викасол, по показаниям сердечные гликозиды и препараты калия, повторные переливания плазмы, полиионных растворов, введение мочегонных препаратов (лазикс, маннитол). Для улучшения обменных процессов в печени показано введение препаратов липоевой кислоты, сирепара, глютаминовой кислоты.

Установлено, что у больных с печеночной недостаточностью часто образуются острые язвы в желудке, осложняющиеся кровотечением. Целесообразна профилактика острых язв желудка: квамател по 20 мг 2 раза в сутки, альмагель по 15 мл 3 – 4 раза в сутки.

Подготовка с острой кишечной непроходимостью и перитонитом.

Острая кишечная непроходимость и перитонит характеризуются различными степенями выраженности эндогенной интоксикации, в результате которой наступают серьезные изменения сердечно-сосудистой, легочной и других систем организма.

При осмотре больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом обращает на себя внимание тяжесть общего состояния, преобладание общих симптомов над местными: кожные покровы бледные с серым оттенком, влажные, признаки нарушения микроциркуляции, тахикардия, гипотензия.

Объем и содержание предоперационной подготовки у больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом определяются сроками заболевания, госпитализации и тяжестью общего состояния. Неотложный характер оперативного лечения резко ограничивает время предоперационной подготовки. При стабильном состоянии больного она не должна превышать 1–2 час и лишь при крайне тяжелом состоянии время может быть увеличено до 3–4 час.

В приемном отделении таким больным необходимо выполнить обязательный объем лабораторных исследований: анализ крови, анализ мочи, биохимические анализы (сахар, мочевина), ЭКГ, рентгенографию легких и брюшной полости.

Для предоперационной подготовки больной направляется в операционную или отделение интенсивной терапии. Обязательным должно быть введение зонда в желудок с целью эвакуации его содержимого с целью дренирования желудочно-кишечного тракта до начала вводной анестезии.

Предоперационная инфузионная терапия заключает в себе восстановление ОЦК, нормализацию внутренней среды организма. С целью снижения послеоперационных гнойных осложнений показано введение антибиотиков, выбор которых определяется широтой спектра их действия, активностью в отношении возбудителей (канамицин, цефазолин, цефтриаксон, гентамицин, цефотаксим).

Несмотря на различие в этиологии и патогенезе острой кишечной непроходимости и перитонита, с точки зрения предоперационной интенсивной инфузионной терапии имеет много общего. Эта общность определяется единой патоморфологической основой тех сложных изменений в организме больного, нарастающих по мере развития заболевания и превращения локального патологического процесса в генерализованную реакцию организма. Общим патофизиологическим признаком, объединяющим эти заболевания является прогрессирующая дегидратация с возможным развитием гиповолемического шока.

При проведении интенсивной терапии важнейшее значение имеет быстрое восстановление ОЦК и достаточная гидратация больных, что достигается применением объемзамещающих растворов и изотонического раствора хлорида натрия.

Инфузионную терапию следует начинать с 5 – 10% раствора глюкозы с инсулином (1 ЕД на 4 г сухого вещества глюкозы) или изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно необходима постоянная ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры. Компонентами инфузии на этом этапе могут быть раствор Рингера, дисоль, трисоль, реополиглюкин, гемодез, раствор гидрокарбоната натрия (под контролем КОС).

При наличии артериальной гипотензии темп введения жидкости (под контролем ЦВД) должен быть не менее 35 – 50 мл/мин, обеспечивающий введение 2 – 3 литров жидкости в час, но не вызывающий одышки, переполнения яремных вен, резкого роста ЦВД.

Учитывая исходное значительное уменьшение всех водных секторов организма и исходную гипопротеинемию, для создания онкотического давления в сосудистом русле необходимо введение белковых препаратов в виде 20% раствора альбумина (50 – 100 мл и более) или протеина (200 – 400 мл). При отсутствии белковых препаратов целесообразно введение плазмы крови 200 мл.

При сохранении артериальной гипотонии может потребоваться введение гормональных препаратов (преднизолон 60 – 90 мг), сердечных гликозидов (раствор строфантина 0,25 мл 0,05%).

Препараты калия следует вводить по строгим показаниям, при наличии сохранности выделительной функции почек (диурез не ниже 10 – 25 мл/час). При сомнении в выделительной способности почек к экскреции калия и наличии гипокалиемии безопаснее использовать панангин (20 – 40 мл).

Предложенная схема предоперационной инфузионной терапии должна рассматриваться как ориентировочная. Анестезиолог и хирург вправе применить и другие лекарственные средства, но назначать их следует на основе динамического наблюдения за состоянием больного и с учетом дефицита времени.

Клиническими признаками эффективности проводимой инфузионной терапии являются: нормализация артериального давления и частоты сердечных сокращений, подъем ЦВД, наполнение периферических вен, потепление кожи, уменьшение акроцианоза, восстановление диуреза до 40 – 50 мл/час, субъективное улучшение состояния.

Примерный объем инфузионной терапии перед операцией составляет 20 мл на 1 кг массы тела больного. По составу это солевые и полиионные растворы в объеме 2 – 3 литра (раствор Рингера-Локка, изотонический раствор, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин). В происхождении метаболического алкалоза главная роль принадлежит гипокалиемии и гипохлоремии. По возможности необходимо исследование крови на электролиты (K, Na, Cl ). Коррекцию гипокалиемии проводят назначением 7,5% раствора хлорида калия (1 мл этого раствора содержит 1 ммоль калия) и гипохлоемии — 10% раствором хлорида натрия.

Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют инфузией 4,2% раствора гидрокарбоната внутривенно в объеме 100 – 200 мл под контролем КОС. В ходе предоперационной подготовки возникает необходимость регулировать темп введения жидкости, применять кардиотонические, антиаритмические препараты или использовать гормональные (преднизолон, гидрокортизон) для стабилизации гемодинамики.

В течение предоперационной подготовки требуется в динамике определение ЦВД, почасового диуреза, а также контроль частоты сердечных сокращений и АД.

Оперативное лечение больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом проводят после соответствующей подготовки и стабилизации состояния больного.