Инфузионная терапия

Основными задачами проводимой инфузионной терапииявляются восполнение дефицита жидкости, коррекция электролитных и кислотно-основных нарушений, детоксикация. На этапе предоперационной подготовки, который обычно продолжается от 30 минут до 3-4 часов, основной задачей проводимой инфузионной терапии является компенсация гиповолемии и поддержание стабильной гемодинамики. Практика показывает, что даже в наиболее тяжелых и запущенных случаях острой хирургической патологии органов живота, такая подготовка, иногда проводимая анестезиологом непосредственно на операционном столе перед началом проведения общей анестезии, абсолютно оправдана, так как во многих случаях позволяет избежать развития интраоперационного (эндотоксинового) шока и других грозных осложнений. В то же время кратковременность данного этапа инфузионной терапии не позволяет решить все поставленные перед ней задачи, поэтому основной акцент должен быть сделан именно на устранение гиповолемии, что достигается инфузией 1000-1500 мл натрийсодержащих кристаллоидов. В случае крайней выраженности гиповолемии и недостаточности гемодинамического эффекта кристаллоидов оправдано применение синтетических коллоидных растворов в объеме 500 мл, при этом следует отдавать предпочтение препаратам на основе гидроксиэтилкрахмала. Практика показывает, что такая предоперационная подготовка (общий объем инфузии 1000-2000мл в течение 0,5-3 часов) является оптимальной. Попытки продлить период предоперационной подготовки, имеющие своей целью “получше” подготовить больного» к операции дают худшие результаты, так как проведение инфузионной терапии на фоне хирургически неустраненного источника эндотоксикоза приводит лишь к его прогрессированию. Задача временной коррекции гиповолемии решается за 3-4 часа, а эффективная детоксикация организма при неустраненном абдоминальном источнике эндотоксикоза (перитонит) не может быть решена только средствами инфузионной терапии.

Факторами, заставляющими сократить объем инфузии, являются: хроническая сердечная и почечная недостаточность, крупозная пневмония, пожилой и старый возраст больного. В любом случае, проведение инфузионной терапии требует постоянного контроля центрального венозного давления, при его повышении более 10-12 см вод.ст. следует снизить темп инфузии, ориентируясь на диурез.

Очевидно, что проведение инфузионной терапии у больного, находящегося в критическом состоянии, требует больших суточных объемов и высокой скорости инфузии, весьма вероятна необходимость инфузии высокоосмолярных растворов с постоянным контролем центрального венозного давления. Таким образом, все известные показания для катетеризации центральных вен присутствуют у больных с острой абдоминальной хирургической патологией. В то же время в нетяжелых случаях анестезиолог вправе воспользоваться катетеризацией периферической вены, как альтернативным путем проведения инфузионной терапии. Это возможно в следующих случаях: молодой возраст больного, небольшие сроки от начала заболевания, стабильность параметров гемодинамики и дыхания.

Уже на первом этапе проведения инфузионной терапии может быть начата коррекция электролитных и кислотно-основных нарушений, однако такой подход требует осторожности. Так, не рекомендуется проводить инфузию калийсодержащих растворов до момента восстановления диуреза, который не должен быть менее 30 мл/час. В большинстве случаев не следует применять препараты гидрокарбоната натрия. Несмотря на очевидность развития метаболического ацидоза у большинства больных с острой абдоминальной хирургической патологией в раннем периоде, сопутствующие потери хлоридов и гипохлоремия создают предпосылки для развития в дальнейшем метаболического алкалоза, который в свою очередь является серьезной клинической проблемой и потребует интенсивной коррекции. По-видимому, применение препаратов гидрокарбоната натрия следует ограничить случаями шока, рефрактерного к проводимой инфузионной (объемозамещающей) терапии и требующего применения высоких доз вазопрессорных препаратов (дофамин более 12 мкг/кг/мин). Таким образом, можно признать, что с позиции «цена/качество» использование для предоперационной подготовки 0,9% р-ра хлористого натрия в комбинации с раствором гидроксиэтилкрахмала является оптимальным и вполне современным.

Интраоперационая инфузионная терапия служит для поддержания нормального объема циркулирующей плазмы, в то же время уже на этом этапе начинается коррекция электролитных нарушений. После восстановления приемлемого темпа диуреза необходимо как можно раньше начинать коррекцию дефицита калия и хлоридов (под контролем их содержания в плазме крови). Для решения данной задачи оптимальным является использование глюкозо-солевых растворов, которые включают в себя 10% глюкозу с адекватным количеством инсулина (1 Ед. инсулина на 4 гр. глюкозы), 10% р-р хлористого калия и 25% раствор сульфата магния. Используемый с целью коррекции гипокалиемии раствор аспарагината калия и магния не имеет в данном случае существенных преимуществ, так как не содержит ионов хлора. В то же время следует поддерживать содержание жидкости внеклеточного сектора, что требует продолжения инфузии растворов, содержащих ионы натрия. В случаях глубокой, труднокупируемой гиповолемии оправданно применение синтетических коллоидов, при этом необходимо помнить, что их суммарная суточная доза не должна превышать 1000 мл. Попытки применения на данном этапе значительных объемов растворов альбумина показали отсутствие каких – либо его достоверных преимуществ перед синтетическими коллоидами при значительном возрастании стоимости такой терапии.

Уже на этапе предоперационной подготовки и интраоперационном этапе проведения инфузионной терапии начинается решение задачи устранения эндотоксикоза, т.е. детоксикации. Первый, хотя и кратковременный эффект, который в ряде случаев ощущают сами больные, достигается за счет гемодилюции, ведущей к снижению концентрации эндотоксинов в плазме крови. Для того, чтобы поддержать и усилить данный эффект, необходимо скорейшее восстановление почечной функции, что позволяет начать проведение наиболее эффективной разновидности интракорпоральной детоксикации – форсированного диуреза.

На этапе послеоперационного лечения основными задачами проводимой инфузионной терапии становятся: коррекция электролитных нарушений, в первую очередь – гипокалиемии и гипохлоремии, обеспечение физиологической потребности в жидкости и восполнение ее патологических потерь при невозможности энтеральной гидратации и питания, детоксикация (форсированный диурез), парентеральное питание. Объем суточной инфузионной программы на данном этапе рассчитывается, исходя из физиологической потребности (30 мл/кг), объема патологических потерь в результате дренирования желудка, тонкой кишки, брюшной полости, частого жидкого стула, повышенной перспирации (гипертермия, проводимая искусственная вентиляция легких и др.). При необходимости проведения форсированного диуреза при выраженном эндотоксикозе расчетный объем инфузии увеличивается на 50 – 100%, достигая 3500-5000 мл/сут.

Сокращение объема суточной инфузии ниже уровня физиологической потребности возможно в случаях декомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточности с явлениями интерстициального отека легких или выраженными периферическими отеками, при возрасте больного старше 70 лет, наличии хронической почечной недостаочности с олигурией (остро развивающаяся олигурия на фоне гиповолемии у больных с острой хирургической патологией органов живота требует увеличения объема инфузии!).

После стабилизации гемодинамики и восстановления адекватного темпа диуреза необходимость инфузии натрийсодержащих препаратов в большинстве клинических случаев отпадает. То же можно с уверенностью утверждать относительно синтетических коллоидных растворов. Основным средством проведения инфузионной терапии становятся глюкозо-солевые растворы, составляя до 70% от общего объема инфузионных программ. В то же время на фоне восстановления объема водных секторов организма и даже некоторой гипергидратации внеклеточного сектора, особенно характерной для больных, перенесших шок на 2-3 сутки послеоперационного периода, развивается гипопротеинемия, требующая инфузионной коррекции. Коррекция гипопротеинемии у больных с острой хирургической патологией органов живота должна осуществляться одновременно по двум основным направлениям: экстренная коррекция инфузией концентрированных (10-20%) растворов альбумина и долговременная коррекция за счет стимуляции выработки эндогенного альбумина, что достигается купированием явлений катаболизма, стимуляцией анаболических процессов и обеспечением достаточного поступления в организм полного набора незаменимых аминокислот энтеральным и парентеральным путем. Следует особо отметить, что эффективная коррекция гипопротеинемии возможна лишь при одновременной реализации двух направлений терапии. Использование препаратов донорской плазмы для коррекции гипопротеинемии наименее предпочтительно, так как содержание альбумина в ней значительно ниже (ок. 35 г/л, т.е. 3,5%).

С первых часов послеоперационного периода следует стремиться к скорейшему восстановлению функций желудочно-кишечного тракта, однако практика показывает, что эффективное энтеральное питание может быть восстановлено к 3-5 суткам. В то же время, используя желудочный и интестинальный зонды, следует вводить глюкозо-солевые растворы, позволяющие проводить регидратацию и способствующие восстановлению функций кишечного эпителия. Поскольку до настоящего времени отсутствуют способы точной количественной оценки объема жидкости, поступающей во внутреннюю среду организма через желудочно-кишечный тракт, следует во избежание развития повторной дегидратации организма проводить инфузионную терапию без учета вводимой энтерально жидкости по крайней мере до 3 суток послеоперационного периода.

В случаях невозможности восстановления функции желудочно-кишечного тракта в течение длительного времени показано применение средств для парентерального питания. При этом введение углеводов (глюкоза, фруктоза) необходимо начинать с первых часов проведения инфузионной терапии для обеспечения энергетической поддержки организма, применение растворов аминокислот показано на 5-7 сутки, а жировых эмульсий – с начала второй недели послеоперационного периода. Раннее (в 1-2 сутки) применение аминокислот и жировых эмульсий неоправданно, так как в условиях выраженного катаболизма, гипопротеинемии и эмульсионной неустойчивости плазмы адекватное включение данных препаратов в метаболические процессы организма больного представляется маловероятным.

Общая продолжительность проведения инфузионной терапии у больных с острой хирургической патологией органов живота составляет от 3 суток до 2-3 недель. Показаниями для прекращения инфузионной терапии являются: адекватное восстановление энтерального питания, компенсация водно-электролитных и кислотно-основных нарушений, купирование явлений эндотоксикоза.