Антибактериальная терапия

При назначении антибактериальных препаратов необходимо стремиться к выделению возбудителя и максимально раннему переходу к этиотропной терапии с учетом чувствительности микроорганизма. Однако в клинической практике антибактериальная химиотерапия должна проводиться с первых суток лечения и включать препараты, активные в отношении грам-положительной кокковой флоры (золотистый стафилококк), грам-отрицательной флоры кишечника и неспорообразующих анаэробов. Этим требованиям адекватно отвечает комбинация цефалоспорина 2-3 поколения, аминогликозида 2-3 поколения и препарата нитроимидазольного ряда. Альтернативой данной комбинации антибактериальных препаратов может служить монотерапия карбапенемом (тиенам, меронем) или фторхинолоном последних поколений (авелокс). Все препараты назначаются парентерально (внутривенно) в дозировках, близких к максимальным.

Одним из первостепенных направлений интенсивной терапии больных при осложненном течении острого хирургического заболевания органов живота является предупреждение необратимых изменений в организме больного вследствие острых расстройств дыхания и профилактика длительно существующих нарушений газообмена, следовательно, метаболизма, которые приводят к резкому замедлению репаративных процессов. Для решения этих задач используются респираторная поддержка и респираторная терапия.

Гипоксия, которая является следствием острых нарушений дыхания (обструкция дыхательных путей, сливная пневмония, СОПЛ и т.д.) имеет всегда сочетанный характер (гипоксическая, циркуляторная, гемическая, тканевая) и требует срочной коррекции. Нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений в легких, быстро нарастающая “цена” дыхания и необходимость активной санации трахеобронхиального дерева делают обязательными интубацию трахеи и проведение искусственной вентиляции легких в контролируемом или вспомогательном режиме.

Важным является подход к способу адаптации пострадавшего к режиму вентиляции легких. В тех случаях, когда нет хирургических показаний (например - необходимость экстренной полостной операции) для применения миорелаксантов, от их использования следует воздержаться. Длительное использование миорелаксантов как средства адаптации пострадавшего к режиму вентиляции ведет к быстрому развитию дистрофических явлений в дыхательной мускулатуре и вторичной миастении. Оптимальной, по нашим представлениям, является следующая схема адаптации. Определив частоту спонтанного дыхания и объем вдоха пострадавшего, в течение 5-7 минут навязать ему аппаратный режим гипервентиляции, в 1,3 - 1,5 раза превосходящий спонтанную вентиляцию, как по частоте, так и по объему. Если дыхательная аппаратура позволяет, то следует использовать для этого режимы синхронизированной вентиляции. В ряде случаев создаваемая таким режимом временная гипокапния будет достаточной для адаптации пострадавшего к режиму искусственной или вспомогательной вентиляции. Седация достигается внутривенным введением бензодиазепинов (диазепам) в дозировке 0,3 мг/кг массы тела или оксибутирата натрия в дозировке 60 - 100 мг/кг массы тела. Продолжительность действия препаратов индивидуальна, но в большинстве случаев превышает 1,5 - 2 часа.

Гипнотический эффект может быть достигнут внутривенным введением тиопентала натрия в дозе 2,5 - 5,5 мг/кг или опиоидов (промедол в дозе 0,4 - 0,6 мг/кг или фентанила -2,5-5,5 мкг/кг). Для подавляющего большинства больных данные дозировки являются достаточными для достижения адекватной адаптации к режиму вентиляции, не вызывая нежелательных гемодинамических эффектов. В случае неэффективности всех вышеперечисленных средств используются недеполяризующие миорелаксанты.

Необходимо помнить, что причинами неэффективности мероприятий по адаптации пострадавшего к режиму вентиляции могут быть обструкция дыхательных путей, выраженный метаболический ацидоз, отек и гипоксия головного мозга, неадекватная анальгезия и анестезия. Устранение этих причин позволяет достичь адекватной адаптации при минимальном использовании медикаментозных средств.

В ряде случаев адаптации больного мешает реакция на инородное тело в просвете трахеи (интубационная трубка) или наличие мокроты в трахеобронхиальном дереве, в этой ситуации может оказаться эффективным применение местных анестетиков аппликационного действия (2% р-р лидокаина в количестве 4-8 мл эндотрахеально) и тщательная санация дыхательных путей.

Длительность проведения респираторной поддержки в каждом случае индивидуальна, однако следует считать правилом, что та или иная форма респираторной поддержки применяется в течение всего периода нестабильной гемодинамики.

Основным звеном патогенеза бронхолегочных осложнений является обструкция дыхательных путей и нарушение мукоцилиарного очищения и дренирования, именно этим определяется важность проведения многокомпонентной респираторной терапии, приемы которой были описаны ранее.

Литература

Основная:

1. Гуляев А.Е., Лохвицкий С.В., Ширинский В.Г. Антимикробная профилактика в хирургии. – М.: Триада-Х, 2003. – 128 с.

2. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений. – СПб,, 2000. – 575 с.

3. Макаренко Т.П., Харитонов Л.Г., Богданов А.В. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1989. – 352 с.

4. Неотложная хирургическая гастроэнтерология: Рук-во для врачей / Под ред. А.А. Курыгина, Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко. – СПб.: Питер, 2001. – С. 111-244.

5. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Г. Белоусова, С.Н. Козлова. – Смоленск: МАКМАХ, 2007. – 464 с.

6. Хирургия острого живота: Рук-во / Под ред. Г.И. Синенченко, А.А. Курыгина, С.Ф. Багненко. - СПб.: Элби-СПб, 2007. – 512 c.

Дополнительная:

1. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. – Петрозаводск, 1989. – 511 с.

2. Илюкевич Г.В. Антимикробная химиотерапия в хирургии. – Мн.: Бел. навука, 2003. – 150 с.

3. Мариино П.Л. (Marino P.L.) The ICU Book: Пер. с англ. – М., 1998. – 637 с.

4. Приказ Министра обороны Российской Федерации № 200, 20 августа 2003 г. «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных силах Российской Федерации».

5. Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A. The Sanford guide to antimicrobial therapy. – 33^rd ed. – Hyde Park, 2003. – 150 p.