D) Медикаментозная терапия бессонницы.

Рациональную фармакотерапию бессонницы, особенно хронической, у взрослых пациентов или у пациентов пожилого возраста характеризуют пять основных принципов:

1) применение самых низких эффективных доз;

2) использование скачкообразного режима приема (от двух до трех раз в неделю);

3) назначение лекарства для кратковременного применения (т. е. регулярного приема в течение не более трех – четырех недель);

4) прекращение применения лекарств постепенно;

5) следить за тем, чтобы бессонница не возобновилась после прекращения приема лекарств.

Осведомленность лечащего врача о свойствах тех или иных снотворных препаратов способствует правильному выбору снотворного препарата. Предпочтительны препараты, которые не нарушают структуру сна, избирательно действуют на симптоматику инсомнии, обладают коротким периодом полувыведения, не вызывают поведенческой токсичности и зависимости вследствие эйфорического действия. При назначении терапии следует учитывать предыдущий опыт лечения и самолечения больных с инсомнией. Наиболее часто в анамнезе больных, страдающих бессонницей, врачи могут выявить самолечение алкоголем и свободно продаваемыми препаратами. Алкоголь и антигистаминные препараты, обычно принимаемые как снотворные средства, оказывают лишь минимальный эффект в отношении сна, а при продолжении приема нарушают качество сна и вызывают поведенческую токсичность. Лекарственные препараты растительного происхождения, как правило, не обладают прямыми снотворными свойствами, а скорее седативными, их трудно дозировать и прогнозировать последействие.

Многие лекарственные препараты, используемые как гипнотики I и II поколения, отошли в прошлое и их уже не используют в практике. На основе данных, полученных американскими исследователями при изучении эффективности терапии взрослых пациентов (9114 чел.), страдающих бессонницей. Наиболее эффективными снотворными средствами являются бензодиазепины, зопиклон, золпидем, антидепрессанты и мелатонин [7]. Вместе с тем, каждый из выделенных групп препаратов имеет свои показания. Бензодиазепины обладают атарактическим, седативным и снотворным действием. Однако из‑за эйфоризирующего и релаксирующего эффекта их применение чревато возникновением лекарственной зависимости. Кроме того, многие из них вызывают поведенческую токсичность ввиду накопления метаболитов. Антидепрессанты имеют неоспоримое преимущество при лечении инсомний, связанных с депрессией. Беспокойство врачей в связи возможной зависимостью от бензодиазепинов и золпидема и их побочными эффектами, наряду с потребностями контроля, привело в последние годы по данным американских исследователей, к 30 % снижению назначения бензодиазепинов и 100 % росту применения антидепрессантов в качестве снотворных средств. Серотонин – специфические антидепрессанты, такие как тразодон и пароксетин, облегчают нарушения сна и оказывают меньше побочных действий, чем трициклические антидепрессанты. Возможно, что применение для лечения безопасных серотонинергических антидепрессантов сможет уменьшить груз хронической бессонницы и предотвратить опасные в отношении суицидов депрессии. В настоящее время антидепрессанты применяют для лечения хронической бессонницы в более низких дозах, чем для лечения депрессии и тревожных состояний. Мелатонин как снотворное средство еще недостаточно изучен и по своему действию предпочтителен при инсомнии, связанной с нарушением циркадных ритмов. Препаратами III поколения современных гипнотиков являются зопиклон и золпидем, близкие по своим психофармакологическим качествам. Более изученным и разрешенным к применению в Украине препаратом является зопиклон, представленный рядом генерических препаратов. Препаратом высокого качества является зопиклон производства латвийской компании «Grindex» с торговым названием «Сомнол».

Зопиклон (Сомнол) относится к новому классу психотропных препаратов (гипнотиков) – производных циклопирролона. Механизм его действия связан с рецепторным комплексом гамма – аминомаслянной кислоты (ГАМК – А). Зопиклон модулирует влияние ГАМК на комплекс ГАМК – А посредством бензодиазепинового рецептора, усиливая деятельность клеточного насоса для перекачки ионов хлора внутрь клетки. Хотя зопиклон является неселективным агонистом бензодиазепинового рецептора, место его связывания иное, чем у бензодиазепинов [9]. В отличие от бензодиазепинов зопиклон проявляет определенную селективность к коре больших полушарий головного мозга, мозжечку и гиппокампу [10]. Клинический профиль зопиклона можно охарактеризовать как исключительно гипнотический и транквилизирующий. Зопиклон отличает очень низкая токсичность: ЛД50 в 2000–3000 раз превышает терапевтическую дозу [11]. В установленной разовой дозе 7,5 мг/сут зопиклон не обладает кумулирующим действием, но для лиц в возрасте старше 65 лет и больных с поражением печени и почек рекомендовано использовать половинную дозу (1/2 таблетки) препарата.

Сравнительные динамические электроэнцефалографические (ЭЭГ) исследования эффективности бензодиазепина (феназепам) и зопиклона показали, что после завершения курсового лечения феназепамом отмечалось усиление δ– и θ–активности, нарастание мощности α–диапазона в центральных и затылочных областях, сглаживание зональных различий. У 50 % пациентов выявлено замедление α–ритма на 1 Гц. Эти изменения обусловлены усилением синхронизирующих влияний со стороны срединно – стволовых структур головного мозга, что клинически коррелировало со снижением уровня бодрствования. У больных, получавших зопиклон, динамика ЭЭГ – показателей носила совершенно иной характер: регистрировали уменьшение спектральной мощности δ– и θ–диапазонов, уменьшение α–активности в затылочных областях [12]. Усиление дезорганизующих влияний на α–диапазон может быть обусловлено десинхронизирующим (активирующим) действием на кору больших полушарий со стороны стволовых образований, которое повышало уровень дневного бодрствования при улучшении качества ночного сна [13].

Зопиклон (Сомнол) обладает следующим набором качеств: 1) обеспечивает быстрое засыпание при приеме минимальной дозы; 2) не требует наращивания дозы для достижения необходимого эффекта; 3) селективно связывается с рецептором и вызывает только снотворное действие; 4) вызывает сон, близкий к физиологическому по структуре и продолжительности; 5) не вызывает последействия (на утро быстро восстанавливается бодрость, не ухудшается память, скорость реакции и когнитивные функции); 6) не токсичен, не взаимодействует с другими лекарствами и их метаболитами; 7) не вызывает привыкания, передозировки и лекарственной зависимости.

Таким образом, зопиклон (Сомнол) приближается по своим свойствам к «идеальному гипнотику» и оказывает терапевтическое влияние на все виды инсомнии – кратковременные, эпизодические и хронические.

Длительность кратковременной инсомнии обычно составляет от 1–й до 3–х недель. Этиологическими факторами кратковременной инсомнии могут быть (в порядке их значимости): 1) жизненные трудности; 2) психологический стресс; 3) различные соматические заболевания; 4) храп; 5) избыточная двигательная активность во сне [14]. При лечении кратковременной инсомнии зопиклоном в течение 10 дней у всех пролечившихся больных улучшалась как субъективная оценка, так и объективная сомнографическая структура сна [6].

Эпизодическая инсомния чаще всего является следствием эмоционального стресса обыденной жизни, чрезвычайных ситуаций, десинхроноза, реакции личности на соматическое заболевание (нозогения). Эпизодическая инсомния часто связывается с длительными перелетами. Причем показано, что влияние десинхроноза при длительных перелетах чаще возникает при перемещении с востока на запад, чем с севера на юг. В исследованиях французских ученых показано, что при нарушениях сна вследствие десинхроноза использование зопиклона (7,5 мг) положительно влияет на адаптацию к жизни в новом часовом поясе [6].

Лечение хронической инсомнии представляет более трудную задачу, поскольку ее причины множественны, а эти пациенты имеют сочетанную соматическую и психическую патологию [15]. Применение при хронической инсомнии зопиклона в сочетании с основной патогенетической терапией весьма эффективно.

Таким образом, своевременная диагностика и лечение нарушений сна в общей медицинской (непсихиатрической) практике свидетельствует о квалификации семейного врача. Знания по сомнологии являются обязательными вопросами преддипломной и последипломной подготовки врачей. Современное лечение инсомний невозможно без знаний о гипнотиках третьего поколения, среди которых одно из ведущих мест занимает зопиклон (Сомнол).

Литература

1. Международная классификация болезней (1–й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. – С – Пб.: ВОЗ – АДИС, 1994. – 303 с.

2. Engel R. R., Knab B. Theoretische Vorstenllungen zur Genese von Schlafstörungen.// D. Vaitl, T. W.Knapp & N. Birrbaumer (Hrsg.). Psychophysiologische Merkmale klinischer Symptome. Bd. I. – Weinheim: Beltz, 1985. – S.128–142.

3. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. – Ростов н/Д: Феникс, 1997. – 272 с.

4. Исаечкина И. Украинский сомнологический центр «Медисон» – решение проблем сна. // Новости медицины и формации в Украине. – № 4 (144) март, 2004. – С.8.

5. Сыропятов О. Г., Дзеружинская Н. А., Яновский Т. С., Брюханов А. В. Расстройства сна и их лечение (пособие для врачей общей практики). – К.: ВЕАП – ИЦКПП, 2003. – 30 с.

6. Морозов П. В. Нарушение сна и зопиклон. Обзор по материалам отечественной и зарубежной научной прессы // Психиатрия и психофармакотерапия. – Т.5, № 2, 2003. (www.consilium medicum.com). – 5 c.

7. David J., Kupfer M. D., Charles F. Reynolds III Лечение бессонницы (Расширенный реферат)// Психиатрия и психофармакотерапия. – Т.2, № 3, 2000. (www.consilium medicum.com). – 4 c.

8. Reynold C. F., Kupfer D. J. Sleep research in affective illness: State of the circa. – Sleep. – 1987. – № 10. – P. 199–215.

9. Double A., Canton T., Malguris Stutzmann J. M., Piot O, Bardone M. C., Pauchet C., Blanchard J. C. The mechanism of action of zopiclone // Eur. Psychiatry. – 1995. – Vol. 10 (Suppl. 3). – P. 117–128.

10. Blanchard J. C., Bioreau A., Julou L. Brain receptor and zopiclone // Pharmacology. – 1983. – Vol. 27 (Suppl. 2). – P. 59–69.

11. Julou L., Bardone M. C., Blanchard J. C. Pharmacology studies on zopiclone // Pharmacology. – 1983 – Vol. 27 (Suppl. 2). – P. 46–58.

12. Гусев Е. И., Бурд Г. С., Скворцова В. И. и др. Клинико – нейрофизиологическое изучение влияния снотворных препаратов (феназепама и имована) на состояние бодрствования у больных дисциркуляторной энцефалопатией // Расстройства сна. – СПб.: МИА., 1995. – С.102–113.

13. Фомовский Б. И. Расстройства сна: использование имована в терапии бессонницы // Укр. мед. часопис. – 1998. – XI/XII – № 6 (8) – C.33–37.

14. Вейн А. М. Нарушения сна и бодрствования. – М.: Медицина, 1974. – 383 с.

15. Дзеружинска Н. О. Коморбідні психічні розлади у літніх пацієнтів загальної медичної (кардіологічної) практики. Автореферат. дис…. доктора мед. наук. – К.: УНДІССПН, 2003. – 32 с.