О. Г. Сыропятов, Н. А.Дзеружинская, А. Е.Громова, Е. И.Аладышева

Под термином «нарушение сна – диссомния» в Международной классификации болезней 10–го пересмотра (МКБ‑10) принято понимать нарушение количества, качества или времени сна, что в свою очередь может привести к сонливости в дневное время, трудностям в концентрации внимания, нарушениям памяти и состоянию тревожности [1].

Для описания расстройств сна была создана двухкомпонентная модель, учитывающая как субъективные, так и объективные признаки нарушений [2]. Авторы этой модели исходили из следующего предположения: «клиническая картина клинического «плохого» сна возникает тогда и только тогда, когда соматическое нарушение ритма сна и бодрствования совпадает с повышенной невротической склонностью пациента к жалобам». Но эта модель может рассматриваться и динамически: первоначально органически обусловленное нарушение ритма смены сна и бодрствования может усилить рефлексию и склонность к жалобам. С другой стороны, внешний и внутренний конфликт может вызвать напряженность или возбуждение, отрицательно влияющие на сон, причем нарушенный сон, в свою очередь, сам может оказывать обратное негативное влияние на психическое состояние.

Как отмечает Ю. А. Александровский [3], с точки зрения психической активности сон является чрезвычайно важным фактором, так как его депривация приводит к раздражительности, сонливости, трудностям в решении интерперсональных и профессиональных проблем. Психическое истощение гораздо чаще требует сна, чем физическая усталость. Однако соотношение сна и бодрствования в значительной степени зависит от эмоционального состояния человека и его удовлетворенности жизнью.

Эпидемиологические исследования, проведенные за рубежом, свидетельствуют о том, что расстройствами сна страдают не менее 35 % (28–45 %) взрослого населения (для сравнения – по данным ВОЗ, больные диабетом составляют 3 %, СПИДом – 3 %). Спектр этих расстройств широк и насчитывает более 70–ти нозологических единиц, тесно связанных с пульмонологией, неврологией, эпилептологией, кардиологией, педиатрией, реаниматологией, отоларингологией и стоматологией. Устойчивая бессонница является фактором риска и предвестником депрессии. Таким образом, ранняя диагностика и эффективное лечение бессонницы может предотвратить выраженную депрессию, часто приводящую к суициду. Хроническая бессонница также связана с повышенным риском автомобильных аварий, употреблением алкоголя и других психоактивных веществ. Кратковременная бессонница, продолжающаяся всего несколько дней, часто является результатом психического стресса, острого заболевания или необдуманного приема различных медикаментов в целях самолечения. Миллионы людей страдают от нарушенного сна из‑за социальных факторов, связанных с образом жизни. Люди, находящиеся в разводе, вдовствующие или разлученные, а также бедные, чаще страдают бессонницей. Диагностические и терапевтические выводы зависят от того, являются ли симптомы нарушенного сна кратковременными или хроническими.

Вместе с тем, несмотря на высокую актуальность изучения сна и влияния его нарушений на качество жизни, вопросы сомнологии не получили еще достаточного освещения в образовательных программах для широких кругов практикующих врачей [4].

Диагностика нарушений сна должна предварять лечение. Современная классификация нарушений сна включает инсомнию, гиперсомнию и парасомнию. Термин «бессонница» имеет субъективную окраску, тогда как термин «инсомния» научно обоснован. «Инсомния» определяется как состояние затрудненного начала сна и его поддержания, нередко в сочетании с дневной слабостью, разбитостью, сниженной работоспособностью и сонливостью. «Инсомния» является болезненным симптомом и требует медицинского подхода к диагностике и лечению. Такой подход, в первую очередь, требует дифференциальной диагностики этих расстройств. Причины, вызывающие инсомнию, мнообразны: 1) психофизиологические реакции на стрессорные воздействия; 2) невротические расстройства; 3) эндогенные психические заболевания; 4) соматические заболевания; 5) злоупотребление психотропными препаратами и алкоголем; 6) эндокринно – обменные заболевания; 7) органические заболевания мозга; 8) синдромы, возникающие во сне (синдром апноэ во сне, двигательные нарушения во сне); 9) болевые феномены; 10) перемены часовых поясов; 11) конституционально обусловленное укорочение ночного сна.

Клиническая феноменология инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства [5].

Пресомнические нарушения – это проблемы с засыпанием. При длительном существовании пресомнических расстройств формируются обсессивно – компульсивные симптомы в виде «ритуалов отхода ко сну», «боязнь постели», «страх неспособности заснуть». При полисомнографическом исследовании этих пациентов отмечают значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из I и II стадий первого сна в бодрствование.

Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущение «поверхностного» и «неглубокого» сна. Полисомнографическими коррелятами этих ощущений являются значительная представленность поверхностных стадий сна (I, II ФМС – фазы медленного сна), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция дельта – сна, увеличение двигательной активности во время сна.

Постсомнические нарушения – это ранние пробуждения (за пределами деления людей на «сов» и «жаворонков») и расстройства, возникающие в ближайшее время после пробуждения. В эту группу включаются плохое самочувствие непосредственно после сна и феномен «сонного опьянения», когда активное бодрствование наступает медленно. При этих расстройствах пациенты недовольны проведенной ночью и характеризуют свой сон как «невосстановительный». Они испытывают ощущение «разбитости» и сниженную работоспособность. К постсомническим расстройством можно отнести и императивную дневную сонливость, возникающую у 56 % больных [6].

Алгоритм диагностического процесса и выбора терапии состоит из следующих элементов [7].

A) Дифференциальная диагностика и выявление причин бессонницы.

Сначала определяется ведущий симптом нарушений сна – бессонница, излишняя сонливость или беспокойное поведение во время сна. Затем необходимо рассмотреть возможные причины нарушений сна, которые включают: сопутствующие болезненные состояния или их лечение; употребление таких веществ как кофеин, никотин или алкоголь; психические нарушения (состояния депрессии, тревоги или страха); острый или хронический стресс; нарушение суточных ритмов; апноэ (сопровождается храпом или тучностью); ночная миоклония. Особого внимания требует депрессия, которая требует назначения антидепрессантами. У большинства депрессивных пациентов расстройства сна проявляются следующими признаками: 1) нарушение засыпания и прерывистый сон с ранним пробуждением; 2) уменьшение глубины сна (медленные волны, стадии 3 и 4), прежде всего в первом цикле сна; 3) укороченный первый не – REM период сна (стадии 2–4), что приводит к преждевременному вхождению в первую REM – фазу сна (укороченная REM – латентность); 4) равномерное распределение REM – сна во всех фазах сна [8].

B) Учет влияния лекарств, которые вызывают бессонницу.

При выявлении причин бессонницы интернистам следует учитывать то обстоятельство, что некоторые препараты, обычно назначаемые врачами общей медицинской практики (не психиатрами), вызывают нарушения сна. Выделяются следующие группы лекарств, способствующих возникновению расстройств сна:

1) гипотензивные средства;

2) стимуляторы центральной нервной системы;

3) противоопухолевые препараты;

4) бета – блокаторы;

5) гормоны;

6) пероральные контрацептивы;

7) препараты щитовидной железы;

8) антихолинергические средства;

9) симпатомиметические средства;

10) бронходилятаторы;

11) противоотечные средства;

12) препараты от кашля и простуды, имеющиеся в свободной продаже.

B) Поведенческая терапия бессонницы.

Лечение инсомнии следует начинать с гигиенических мероприятий, направленных на изменение поведения. Пациентов следует научить ложиться спать только тогда, когда им хочется спать, использовать спальню только для сна и интимной жизни, а не для чтения, просмотра телепередач, еды или работы. Если пациенты не могут заснуть в течение 15–20 минут пребывания в постели, им следует подняться с постели и перейти в другую комнату. В это время не рекомендуется смотреть телевизор, а читать следует при слабом свете. Пациентам следует вернуться в постель только тогда, когда им захочется спать. Цель заключается в восстановлении психологической связи между спальней и сном, а не между спальней и бессонницей. При нарушениях сна следует избегать даже короткого сна в дневное время. Другим полезным поведенческим вмешательством, показавшим эффективность, является ограничение пребывания в постели только временем действительного сна.