Лечение больных с нарушениями пищевого поведения

Лечение пациентов с нарушениями пищевого поведения предпочтительно проводить в условиях соматического стационара при постоянном психиатрическом и психотерапевтическом консультировании. Применение лекарственных средств при расстройствах пищевого поведения определяются структурой психопатологических нарушений и сопутствующими соматическими проблемами. Континуум психопатологических расстройств может быть от невротических, аффективных до сверхценных и бредовых идей. Поэтому все группы психофармакологических препаратов применяются при этом виде патологии. Выраженность сопутствующих соматических расстройств определяет препараты первого выбора.

А. Психофармакотерапия

При эмоциогенном пищевом поведении отмечаются тревога и субдепрессия, которые пациент стремится преодолеть едой. Препаратами выбора в этих случаях являются антидепрессанты с противотревожным эффектом. Начинать лечение, учитываю возможность развития побочных эффектов, следует начинать с фитопрепаратов. Хорошо зарекомендовали себя препараты из экстракта травы зверобоя (Гелариум – Гиперикум), которые обладают адаптогенным, противотревожным и антидепрессивным свойством. Гелариум – Гиперикум является наиболее стандартизированным препаратом, сопоставимым с синтетическими антидепрессантами, хорошо переносится пациентами и не имеет выраженных побочных эффектов [6]. Активное вещество препарата – гиперицин обладает антидепрессивным и некоторым анксиолитическим действием. Первоначальные исследования позволяли отнести препарат к классу неселективных ингибиторов моноаминоксидазы (МАО). Однако исследования последних лет показали, что гиперицин может обладать активностью в отношении серотонинергической системы (СИОЗС), а также имеет тропность к ГАМК и бензодиазепиновым рецепторам [7]. Сложный состав экстракта травы зверобоя обусловливает эффективность препарата при тревожно – депрессивных расстройствах различной этиологии и отсутствие побочных эффектов у больных с высокой чувствительностью к приему синтетических психотропных препаратов.

При выявлении преобладающей и выраженной депрессивной патологии в структуре нервной анорексии и нервной булимии (при САР) предпочтение следует отдавать антидепрессантам. Выбор антидепрессанта определяется спектром его психотропной активности. Современные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) не имеют выраженных побочных эффектов, и в большинстве случаев, хорошо переносится пациентами. Однако в ряде случаев, особенно при сочетании с патологией ЖКТ, нередкой при расстройствах пищевого поведения, у больных отмечается плохая переносимость СИОЗС. Эти побочные эффекты связаны с чрезмерной стимуляцией 5– HT2– рецепторов и проявляются ажитацией, акатизией, тревогой, инсомнией, тошнотой, неприятными ощущениями в желудке, диареей и чрезмерной стимуляцией 5–HT3–рецепторов – головной болью. Побочные эффекты разрушают доверие пациента к врачу и приводят к отказу от лечения. Следует отметить, что применение СИОЗС (Флуоксетин, Ципрамил, Сертралин, Пароксетин) может быть обосновано не только депрессией, но и обсессивно – компульсивным компонентом при расстройствах пищевого поведения. Длительность лечения антидепрессантами должна быть не менее 6 мес., как это рекомендовано экспертами ВОЗ [8]. Обоснованным представляется сочетанное назначение одного из СИОЗС и сульпирида (Эглонила), который оказывает более быстрый терапевтический эффект и обладает вегетостабилизирующим действием. Обладающий антидепрессивным свойством Эглонила усиливает эффект антидепрессантов, малотоксичен, тормозит двигательную активность желудка и открывает привратник. Противорвотная активность Эглонила в 140 раз выше, чем у аминазина [9]. Дозозависимые терапевтические эффекты Эглонила позволяют рекомендовать его при всех видах расстройств пищевого поведения. Антидепрессивный, противотревожный и вегетостабилизирующий эффекты достигаются в дозе 150 мг/сут., разделенной на 3 приема, а антипсихотический эффект для лечения бредовых форм расстройств пищевого поведения при шизофрении и шизоаффективных расстройствах требует увеличения дозы Эглонила до 600 мг/сут. Применение Эглонила особенно показано в сложных психопатологических случаях (депрессивно – ипохондрических и депрессивно – бредовых синдромах) при сочетаниях с патологией ЖКТ.

Б. Психотерапия

Программы когнитивно – поведенческой (бихейвориальной) терапии при расстройствах пищевого поведения по ряду публикаций оказываются более эффективные, чем медикаментозной лечение [10, 11]. Изменение поведения включает следующие компоненты.

• Перестройка питания

• Изменение отношений, касающихся нарушений схемы тела и негативных чувств относительно фигуры

• Изменение функциональной связи между повседневными перегрузками и пищевым поведением

I. Когнитивно – поведенческий подход

1. Перестройка питания

2. Терапия нарушений схемы тела (экспозиция фигуры):

• Конфронтация с внешним видом с помощью зеркала

• Упражнения в разное время суток

• Использование различной одежды

• Вербализация чувств и мыслей, возникающих при рассмотрении тела

• Исключение стратегий избегания

• Окончание упражнений при уменьшении негативных чувств

3. Терапия стрессовых реакций:

• Тренинг решения проблем

• Тренинг совладания со стрессом

• Экспозиционная терапия

• Когнитивная интервенция

Задачей психотерапевта при проведении когнитивно – поведенческой терапии больным с расстройствами пищевого поведения, является помочь пациенту осознать преимущества и недостатки ее представлений и способов поведения и принять решение, осознав собственную ответственность и учтя не только социальные стандарты, но и состояние собственного здоровья.

II. Интерперсональная психотерапия

Интерперсональная психотерапия при расстройстве пищевого поведения концентрирует свое внимание на изменении интерперсональных перегрузок, поддерживающих неправильное пищевое поведение. Для проведения интерперсональной психотерапии используются три этапа:

• Анализ жизненных условий

• Оценка качества существующих отношений

• Идентификация межличностных проблем

Таким образом, расстройства пищевого поведения представляет собой недостаточно изученную клиническую проблему. По своим проявлениям эти расстройства разнообразны и требуют комбинированного лечения: психофармакотерапию и психотерапию. Эффективность лечения зависит не только от диагностики вида расстройства пищевого поведения и их нозологической природы и психопатологических симптомов мишеней. При простых психопатологических синдромах предпочтение следует отдавать препарату из экстракта зверобоя (Гелариум – Гиперикум), а при более сложных психопатологических синдромах, особенно сочетающихся с нарушениями ЖКТ, препаратом первого выбора является сульпирид (Эглонил). Мотивационно – поведенческий компонент этих расстройств требует обязательного привлечения психотерапии. С наибольшей эффективностью при расстройствах пищевого поведения используются когнитивно – поведенческая психотерапия.

Литература

1) Крылов В. И. Пограничные психические заболевания с нарушениями пищевого поведения. – СПб: СПб. ГМУ, 1995. –95 с.

2) Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В. Нервная анорексия. – М.: Медицина, 1986. – 176 с.

3) Вознесенская Т. Г. Разновидности нарушений пищевого поведения при депрессии. Стендовый доклад.// Депрессия в неврологии IV. – С. 5–7.

4) Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине. – М.: МИА, 2001. – 256 с.

5) Клиническая психиатрия: пер. с англ. доп.// гл. ред. Т. Б. Дмитриева. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. – 505 с.

6) Морозова М. А., Бениашвили А. Г., Жаркова Н. Б. Гиперицин (зверобой) в лечении больных с симптомами депрессии и тревоги // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2001. – № 1. – С. 32–33.

7) Ozturk Y. Testing the antidepressant effects of hypericum species an animal models // Pharmacopsychiatry. – 1997. – № 30. – Р. 125–128.

8) Образовательная программа по депрессивным расстройствам. Модуль I. Обзор и основные аспекты. – Женева: ВПА – Международный комитетом по профилактике и лечению депрессивных расстройств, 1996. – 90 с.

9) Райский В. А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. – 2–е изд. Перераб. и доп. – М.: Медицина, 1988. – 256 с.

10) Рикка В., Мануччи Э., Зуччьи Т., Ротелла К. М., Фаравелли К. Когнитивно – бихевиориальное лечение нервной булимии и психического расстройства с безудержным питанием // Международный медицинский журнал. – 2001. – № 3. – С.272–278.

11) Тушен – Каффье Б., Флорин И. Расстройство приема пищи //Клиническая психология. 2–е международное издание. Под ред. М. Перре, У. Бауманна. – СПб.: Питер, 2002. – С. 931–960.