О. Г. Сыропятов, Н. А.Дзеружинская, Г. В.Оседло, Е. И.Аладышева

Небредовая ипохондрия представляет собой серьезную диагностическую и терапевтическую проблему для врачей интернистов. По данным международных исследований, только 10 % пациентов с психическими расстройствами попадает в поле зрения психиатров, остальные же лечатся у интернистов или остаются без помощи [1]. Становится очевидным, что традиционные психиатрические исследования, основанные на нерепрезентативной выборке (тяжелые психические расстройства) и международная классификация не соответствуют потребностям общей медицины.

Под ипохондрией понимается чрезмерное, не имеющее реальных оснований внимание к своему здоровью, озабоченность даже незначительным недомоганием или убежденность в наличии тяжелой болезни, нарушений в телесной сфере или уродства. Небредовая ипохондрия является одним из трудных для диагностики и лечения состояний в общей медицинской практике, поскольку этиология и формы клинических проявлений ипохондрии многообразны. При диагностике ипохондрии следует придерживаться определенного алгоритма.

Нами предлагаются следующие этапы диагностики ипохондрии:

I. Отграничение небредовой ипохондрии от бредовой. Бредовая ипохондрия должна включать признаки бреда по K. Jaspers: 1) субъективная убежденность больного в правильности своих умозаключений (о наличии какой‑либо болезни); 2) невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих из него выводов; 3) несоответствие субъективных убеждений объективной реальности [2].

II. Отграничение небредовой ипохондрии от вторичного ипохондрического бреда при депрессии. В одних случаях депрессивный больной непоколебимо убежден, что у него конкретное неизлечимое заболевание (ипохондрическая бредовая депрессия); в других появляются бредовые убеждение в деструкции внутренних органов (депрессия с нигилистическим бредом).

III. Разграничение процессуальной (шизофренической) и непроцессуальной (невротической, неврозоподобной) ипохондрии. Следует отметить, что при процессуальной небредовой ипохондрии отмечаются характерные для шизофрении нарушения мышления и изменения личности, т. е. специфическая негативная симптоматика, и соответствующая динамика заболевания, указывающая на патологический процесс [3].

IV. Определение ведущего симптома в симптомокомплексе небредовой ипохондрии. В клинической психиатрии [4] выделены следующие ипохондрические симптомокомплекcы.

1) Ипохондрия навязчивая – синдром, определяющийся постоянными сомнениями, навязчивой боязнью заболеть неизлечимой болезнью. К навязчивовой ипохондрии относятся нозофобии ипохондрического содержания: кардио‑, канцеро‑, сифило‑, СПИДофобии, опасения какой‑либо редкой или нераспознанной инфекции. Психические нарушения, определяющие навязчивую ипохондрию, чаще всего возникают при наличии конституционального предрасположения (невропатической конституции с вегетативной стигматизацией). Ипохондрия навязчивая описывается некоторыми авторами в рамках ипохондрического невроза [5].

2) Синдром ипохондрии истерической (истероипохондрия) характеризуется яркостью, многообразием и лабильностью ипохондрических расстройств, их зависимостью от эмоций больного, вызванных теми или иными ситуационными, часто ятрогенными, влияниями.

3) Ипохондрия сверхценная. При этом варианте ипохондрии отмечается стойкая фиксация больных на патологических ощущениях с нарастанием односторонней активности, направленной на устранение своих «страданий» и приобретающей все более неадекватный характер. Начальные проявления иногда возникают на почве реальных фактов. В последующем мысли о физическом недуге и его причинах становятся доминирующими, оттесняя на второй план остальные заботы и интересы, а отношение больных к имеющимся расстройствам приобретает сверхценный характер. К подобным расстройствам относится синдром Мюнхаузена – нозофилия с драматизированным предъявлением жалоб на интенсивные болевые ощущения, приводящих к необоснованным оперативным вмешательствам.

4) Ипохондрия ограниченная («circumscripta»), как и «ипохондрический моносимптоматический психоз», относится к малоизученным психопатологическим феноменам. При этом варианте наблюдаются не только сенестопатии, но и сложный комплекс патологических проявлений, ограничивающихся, однако, нарушением функций одного органа. Характерна стойкая фиксация на патологических ощущениях, сочетающаяся с активной деятельностью по их преодолению. Актуальность диагностики этого вида ипохондрии обусловлена тем, что больные с circumscripta длительное время подвергаются обследованиям и лечению в медицинских учреждениях общего профиля и редко направляются к психиатру [6].

5) Ипохондрия ригидная (по А. Б. Смулевичу) – стойкая фиксация на медицинских процедурах, скрупулезно – педантичное следование врачебным рекомендациям, формирование особого щадящего режима, приводящего к нарушениям социальной адаптации.

6) Синдром расстройств личности по ипохондрическому типу. Основными характерологическими чертами ипохондрической личности являются пассивный аутизм и эгоцентризм, комбинация аффективных расстройств с возбудимым, раздражительным, боязливым и печальным аффектом. В генезе этих расстройств лежат соматическая ослабленность, астенизация, угнетенность влечений, культивирование «щадящего образа жизни» родителями или воспитателями. В силу соматической ослабленности на протяжении всей жизни они не склонны к какому‑либо физическому напряжению или тренировке. В результате формируется ипохондрическое бегство в болезнь [7].

7) Развитие личности ипохондрическое возникает при ослаблении связи затяжного невроза с психотравмирующей ситуацией, усложнении психопатологической структуры на позднем этапе заболевания, отрыве болезненной симптоматики от психогении при частых обострениях или затяжных ипохондрических реакциях. В формировании невротического развития личности выделяются три этапа: начальный, структурирование ипохондрического синдрома и собственно невротическое развитие личности [8]. А. С.Бобров [9] в рамках патологического развития ипохондрической личности выделяет такие варианты: чисто ипохондрический, истеро – ипохондрический, паранойяльно – ипохондрический с синдромом внутренней зоопатии.

В современных типологиях психопатий (МКБ‑10) ипохондрические личности не представлены, а их описание растворяется в категории «ипохондрические расстройства» рубрики F45 «Соматоформные расстройства». Вместе с тем, клиника ипохондрических состояний требует тщательной дифференциальной диагностики с выделением ведущего синдрома и сопутствующих психопатологических расстройств для формирования терапевтической стратегии.

Для дифференцированной терапии ипохондрических расстройств В. Я. Гиндикин [4] рекомендует оценить уровень ипохондрических расстройств (невротический, сверхценный, психотический), их клинические характеристики (преимущественные симптомы, преимущественные синдромы, преимущественные заболевания), а затем определить какой специалист должен лечить данное расстройство, преимущественные условия и виды лечения. На наш взгляд предложенный подход требует дальнейшего усовершенствования и развития.

Для целей дифференциальной диагностики и лечения рассматриваемых состояний одномерная классификация недостаточна. При ипохондрических расстройствах мы рекомендуем использовать многоосевую классификацию, которая представлена следующим образом.

А) Актульная психопатологическая симптоматика ипохондрических расстройств (I ось):

1) психотический уровень (шизофрения, шизоаффективное расстройство, бредовая форма аффективного расстройства – критерии исключения по МКБ‑10);

2) сверхценный уровень (сверхценные ипохондрические идеи – облигатные симптомы; сенестопатии, сенестоалгии – факультативные симптомы);

3) невротический уровень (невротическая ипохондрия – облигатный симптом, факультативные симптомы: астенический, обсессивный, истерический, субдепрессивный, и парастезии, психалгии, сенестоалгии);

4) пароксизмальная ипохондрия – ипохондрический раптус.

Б) Расстройства личности (II ось):

1) ипохондрия ригидная, «ипохондрия здоровья»;

2) расстройство личности: а) ипохондрические расстройства являются основными; б) ипохондрические расстройства являются факультативными;

3) развитие личности ипохондрическое (синдромы фобически – ипохондрический, дистимико – ипохондрический, истеро – ипохондрический, паранойяльно – ипохондрический).

Поскольку ипохондрия является психическим расстройством, распространенным преимущественно среди пациентов общей медицинской практики, ее лечением неизбежно занимаются интернисты. Это касается, прежде всего, невротической ипохондрии. Следует отдельно рассматривать биологическое лечение и психотерапию. Биологическое лечение соответствует естественно – научному образованию врача общей медицинской практики и доступно для понимания. В структуре невротических ипохондрических расстройств присутствуют патологические ощущения (парастезии, психалгии, сенестоалгии), патологические идеи (собственно ипохондрические мысли), патологическое настроения (субдепрессия). Поэтому препаратами выбора для их терапии являются лекарственные средства, влияющие на все перечисленные психические сферы. Примером таких препаратов является сульпирид (эглонил), сочетающий несильное антипсихотическое, тимоаналептическое, психостимулирующее и транквилизирующее действие, который назначается в этих случаях в малых дозах (по 50 мг 3 раза в сутки). Следует отметить, что рекомендованное в руководствах по психиатрии лечение – комбинация амитриптилина или миансерина с пимозидом менее предпочтительна из‑за возможных побочных эффектов указанных препаратов [10]. При более выраженных ипохондрических расстройствах, приближающихся по своим клиническим проявлениям к процессуальным шизотипическим расстройствам, вместо сульпирида целесообразно использовать амисульприд (солиан) в дозах 400–200 мг в сутки, причем лечение следует назначать с большей дозы. Солиан (амисульприд) показан при лечении острых и хронических шизофренических нарушений, сопровождающихся выраженными позитивными (бред, галлюцинации, расстройства мышления) и негативными (аффективная тупость, отсутствие эмоциональности и уход от общения) симптомами. При острых психотических эпизодах рекомендуется применение доз амисульприда в диапазоне от 400 до 800 мг/сут. Показано, что при острых психотических состояниях он действует быстрее, чем типичный нейролептик галоперидол [11, 12]. Для пациентов с преобладанием негативной симптоматики рекомендуется назначение от 50 до 300 мг амисульприда в сутки. Подбор доз должен быть индивидуальным. В ходе кратковременных и длительных испытаний доказана относительная безопасность и низкая частота экстрапирамидных симптомов при применении малых доз амисульприда. В публикациях отмечено, что при лечении этим препаратом сокращаются сроки госпитализации и значительно улучшается качество жизни больных шизофренией [13]. В отличие от традиционных антипсихотических средств амисульприд влияет не только на позитивную симптоматику (сверхценная, субпаранойяльная ипохондрия и сенестопатии – сенестоалгии), но и на негативную симптоматику, может применяться в случаях, когда диагноз процессуального заболевания является проблематичным из‑за позднего появления дефицитарных симптомов.

Сверхценная и субпсихотическая ипохондрии требуют психиатрического лечения, которое может осуществляться в рамках консультативной психиатрии.

Биологическое лечение астено – ипохондрических и депрессивно – ипохондрических состояний может проводиться антидепрессантом тианептином (коаксилом), который обладает антистрессовым, рединамизирующим и антиастеническим свойствами.

Лечение личностных расстройств (II ось) является сложной задачей как для интерниста, так и для психиатра, ориентированного только на биологическое лечение. В соответствии с психоаналитической концепцией ипохондрический симптом представляется своего рода символом распада жизненно важных форм коммуникации и взаимодействия. Многое указывает на редуцированное самовосприятие и искажение эмоциональных отношений с внешним миром. Расшифровать ипохондрическое «послание» наилучшим образом удается через анализ нарушенных трансакций между индивидом и его семьей или его социальным окружением. Ипохондрия сигнализирует о страхе и отчаянии индивида, который использует свое тело в качестве защитного механизма, чтобы не признаваться в нарушенных отношениях с собой и окружением. Ипохондрик пользуется невербальным языком тела, чтобы скрыть свои настоящие потребности и глубоко коренящееся чувство одиночества. Ипохондрия характеризуется также паранойяльными компонентами. Все конфликты и проблемы проецируются ипохондриком на собственное тело, которое в свою очередь несет ответственность «за все плохое» [14]. Таким образом, целью переработки травматического опыта при психотерапии ипохондрических расстройств является, с одной стороны, редукция интенсивности частоты угнетающих воспоминаний, а с другой стороны, уменьшение возможных феноменов генерализации. Для устранения ситуативной генерализации хорошо зарекомендовали себя методы, напоминающие экспозиционную терапию [15].

Таким образом, на современном этапе развития клинической психиатрии проблема ипохондрических расстройств является сложной, многообразной и требующей дальнейшего изучения в рамках модели консультативной психиатрии.

Литература

1. Гольдберг Д., Хаксли П. Распространенные психические расстройства: Биосоциальная модель / Пер с англ. Д. Полтавца. – К.: Сфера, 1999. – 256 с.

2. K. Jaspers (Ясперс К.) Общая психопатология. Пер. с нем. – М.: Практика, 1997. – 1056 с.

3. Смулевич А. Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния / АМН СССР. – М.: Медицина, 1987. – 240 с.

4. Гиндикин В. Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение). – М.: Триада – Х, 2000. – 256 с.

5. Карвасарский Б. Д. Неврозы. – 2–е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1990. – 576 с.

6. Пэунеску – Подяну А. Трудные больные. Неопределенно выраженные, трудно объяснимые страдания. – Бухарест, 1974. – 328 с.

7. Саркисов С. А. Клиника ипохондрического развития // Журн. невропатол. и психиатр. – 1972. – Т.72, № 3. – С.446–450.

8. Семке В. Я., Судаков В. Н., Свердлов Л. С. Ипохондрические состояния в общесоматической практике. – Томск, 1991. – 104 с.

9. Бобров А. С. Затяжная непсихотическая ипохондрия в практике врачебно – трудовой экспертизы. – М.: Медицина, 1984. – 144 с.

10. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. – М.: Экспертное бюро – М., 1997. – 496 с.

11. Petissolo A., Krebs M. O., Olie J. P. Treatment of negative symptoms in schizophrenia by amisulpride // Encephale. – 1996. – May‑Junе – Vol. 22 (3). – P. 215–219.

12. Onset of action in acute schizophrenia, amisulpride versus haloperidol / Turjanski S, Rein W. et al. // European Neuropsychopharmacology. – 1988. – Vol. 8 (Suppl. 2). – S. 220.

13. Saleem P., Ole J. P., Loo Ho Social functioning and quality of life in the schizophrenic patient: advantages of amisulpride // Int. Clin. Psychopharmacol. – 2002. – Vol. 17. – P. 1–8.

14. Энциклопедия глубинной психологии / Том I. Зигмунд Фрейд: жизнь, работа, наследие. Пер. с нем. – М.: ЗАО МГ Менеджмент, 1998. – 800 с.

15. Клиническая психология / Под ред. М. Пере, У Баумана. – СПб.: Питер, 2002. – 1312 с.