Респираторная поддержка

Под респираторной поддержкой следует понимать комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление и поддержание нормального газообмена в легких и нормального газового состава артериальной крови. К методам респираторной поддержки относятся: инсуффляция кислорода, вспомогательная вентиляция легких (в различных режимах), искусственная вентиляция легких. К респираторной терапии относятся меры по улучшению функционального состояния трахеобронхиального дерева и паренхимы легких, направленные на компенсацию нормальной функции внешнего дыхания. Очевидно, что практически любой больной, находящийся в критическом состоянии, нуждается в одновременном проведении как респираторной поддержки, так и респираторной терапии. При этом первая экстренно компенсирует нарушения газового состава крови, а вторая создает предпосылки для прекращения первой.

На этапе предоперационной подготовки в зависимости от тяжести состояния проводится инсуффляция увлажненного кислорода (поток 2-6 л/мин.) или начинается проведение вспомогательной (искусственной) вентиляции легких. Показаниями для проведения вспомогательной (искусственной) вентиляции легких являются нестабильность гемодинамики и нарушения сознания больного. Отказ от проведения респираторной поддержки обоснован при наличии следующих факторов: молодой возраст больного, наличие у него ясного сознания, стабильность гемодинамики, отсутствие показаний для медикаментозной седации при выполнении лечебных и диагностических манипуляций.

Интраоперационный период практически всегда сопровождается проведением искусственной вентиляции легких на фоне действия миорелаксантов, как компонента общей комбинированной анестезии. При этом следует помнить, что общеизвестные расчетные величины вентиляционных параметров основаны на показателях метаболизма и газообмена здорового человека и в условиях острой хирургической патологии требуют своей коррекции.

Проведение респираторной поддержки в послеоперационном периоде обусловлено функциональным состоянием легких и зависит от проходимости трахеобронхиального дерева, альвеолярной вентиляции, состояния альвеоло-капиллярной диффузии, наличия локальных инфильтративных изменений и ателектазирования легочной ткани и других причин. Вне зависимости от режима респираторной поддержки, выбранного в каждом конкретном случае, проводимая вентиляция легких должна отвечать следующим общим требованиям:

- газовая смесь, подаваемая в дыхательные пути пострадавшего, должна быть адекватно кондиционирована, т.е. иметь влажность 100% и температуру от 28° до 32°С;

- следует избегать режимов вентиляции, сопровождающихся высоким (более 25 см вод.ст.) пиковым давлением фазы вдоха, во избежание баротравматизации легких и повышения среднего внутригрудного давления;

- следует избегать высокого уровня положительного давления в конце выдоха (более 5 см вод.ст.), при этом необходимо помнить, что в ряде случаев это давление устанавливается за счет изменения временного соотношения фаз вдоха и выдоха. Применение положительного давления в конце выдоха более 10 см вод.ст. используется в особых случаях (тяжелые формы РДСВ и др.);

- при использовании газовых смесей с повышенным содержанием кислорода следует избегать длительной вентиляции с FiO₂ >50%;

- при интубации трахеи следует отдавать предпочтение доступу через рот, для этого используются трубки диаметром более 8 мм, что позволяет впоследствии эффективно осуществлять санацию трахеобронхиального дерева (в том числе эндоскопическую).

Проведение респираторной терапии включает в себя различные способы санации трахеобронхиального дерева, мероприятия по улучшению реологических свойств трахеобронхиального секрета, устранение ателектазов и стимулирование коллатеральной вентиляции альвеол, борьбу с контаминацией слизистой трахеи и бронхов патогенной флорой, купирование явлений бронхоспазма и экспираторного закрытия дыхательных путей. Для решения этих задач используются:

- ингаляции различных лекарственных веществ (паровые, ультразвуковые, струйные);

- лечебные фибробронхоскопии и осуществление трахеобронхиального и бронхоальвеолярного лаважа;

- катетеризация трахеи и проведение «катетерной» высокочастотной вентиляции легких;

- эндотрахеальное введение лекарственных веществ через микротрахеостомический катетер, в частности – антибактериальных средств;

- перемена положения тела больного для достижения эффекта постурального дренирования трахеобронхиального дерева;

- различные виды наружного массажа (перкуссионный и др.).

Повседневная клиническая практика показывает, что именно педантичное выполнение многокомпонентного комплекса респираторной терапии у больных в раннем послеоперационном периоде позволяет быстро восстановить эффективное самостоятельное дыхание и отказаться от средств респираторной поддержки. Следует отметить, что проводимая «катетерная» высокочастотная вентиляция легких занимает промежуточное положение, являясь одновременно средством респираторной поддержки и методикой респираторной терапии. Это делает данную методику весьма перспективной для периода перехода больного от искусственной вентиляции легких к самостоятельному дыханию. Из методик ингаляционной терапии следует отдавать предпочтение ультразвуковым ингаляциям, так как степень дисперсии лекарственного вещества при этом наиболее соответствует задачам проводимой респираторной терапии (аэрозоль воздействует преимущественно на дистальные бронхи). Современные респираторы для проведения искусственной (вспомогательной) вентиляции легких, как правило, оснащаются штатными ультразвуковыми ингаляторами. Что позволяет одновременно начинать проведение респираторной поддержки и терапии.

Распространенная во многих хирургических клиниках методика создания положительного давления в конце выдоха (раздувание больными воздушных шариков и др.) способствует устранению ателектазов и коллатеральной вентиляции альвеол, а также препятствует экспираторному закрытию дыхательных путей и улучшает газообмен, однако следует помнить, что выдох больного при использовании данной методики должен быть максимально пассивным, что требует длительной и настойчивой подготовки (Зильбер А.П., 1989).

Адекватное обезболивание необходимо для:

- создания больному комфортных условий и купирования болевого синдрома;

- предотвращения формирования патологических рефлексов;

- снижения активности стрессорных гормонов в крови;

- создания оптимальных условий для развития репаративных процессов;

- восстановления нормальных параметров спонтанного дыхания и профилактики бронхолегочных осложнений.

В предоперационном периоде обезболивание решает задачи купирования болевого синдрома и премедикации перед предстоящей общей многокомпонентной анестезией. Основными требованиями к средствам для анальгезии на данном этапе являются: минимальное гипотензивное действие (оптимально – отсутствие влияния на сосудистый тонус или его повышение), сохранение сознания больного и доступность его контакту при выполнении различных подготовительных процедур, отсутствие выраженного влияния на глоточные и кашлевой рефлексы, подавление рвотного рефлекса. В настоящее время препаратами выбора для обезболивания на данном этапе являются опиоиды (промедол, трамадол, стадол и др.). При наличии у больного возбуждения, беспокойства, тревоги и отсутствии выраженного угнетения сознания, опиоиды могут успешно комбинироваться с бензодиазепинами (диазепам). В случае отсутствия показаний к проведению искусственной или вспомогательной вентиляции легких опиоиды и бензодиазепины вводятся внутримышечно, при проведении искусственной вентиляции легких возможно их внутривенное введение.

Уже на предоперационном этапе показано применение нестероидных противовоспалительных средств, обладающих выраженным анальгетическим действием. Из препаратов данной группы следует особо отметить современные (селективные) ингибиторы циклооксигеназы, такие как кетотифен, кеторалак; не следует, однако, пренебрегать и повсеместно распространенным метамизолом (анальгин). Блокируя метаболизм производных арахидоновой кислоты, эти вещества снижают влияние медиаторов воспаления на рецепторы и потенцируют анальгетический эффект опиоидов, действуя на другом уровне. Не следует забывать, что у больных с острым панкреатитом, в патогенезе которого значительное место занимает спазм сфинктера Одди, хороший анальгетический эффект может быть получен при использовании миотропных спазмолитиков (папаверин).

В интраоперационном периоде проводится общая анестезия, включающая в себя анальгезию опиоидами (фентанил и др.).

В послеоперационном периоде традиционно применяются опиоиды, однако их продолжительное введение не лишено ряда существенных недостатков, к которым, помимо возможности развития у больного опиатной зависимости (при использовании современных агонистов-антагонистов опиатных рецепторов такая опасность представляется значительно преувеличенной), тормозят моторную функцию кишечника и способствуют развитию послеоперационных парезов. Следует проводить базисное обезболивание с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (селективных ингибиторов циклооксигеназы, парентеральных форм парацетамола), оставляя опиоиды в качестве средства резерва для усиления эффекта. Тем не менее следует признать, что 1-2 – кратное парентеральное введение опиоидов в первые 3-5 суток послеоперационного периода у больных с острой хирургической патологией органов живота все же необходимо.

Возможной альтернативной методикой для обеспечения адекватной анальгезии может быть длительная эпидуральная анестезия, особенно эффективная у больных с острым панкреатитом. Помимо выраженного анальгетического эффекта, эпидуральная анестезия обеспечивает восстановление микроциркуляции в органах брюшной полости, блокирует патологические висцеро-висцеральные рефлексы и стимулирует моторику кишечника (Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И., 2000). Недостатком методики является ее гипотензивный эффект, который особенно отчетливо проявляется в условиях гиповолемии. Тем не менее после проведения интенсивной инфузионной терапии и устранения гиповолемии применение длительной эпидуральной анестезии показано и желательно, так как она достоверно улучшает характер течения послеоперационного периода, а во многих случаях острого панкреатита позволяет (вкупе с проводимой патогенетической консервативной терапией) и вовсе избежать операции (при отечной форме панкреатита).

Мониторинг

Являясь неотъемлемой частью проводимой интенсивной терапии, мониторинг позволяет осуществлять динамический контроль за состоянием больного, оценивать эффективность проводимого лечения и вносить в него коррективы, оперативно выявлять и реагировать на развитие осложнений. Обязательными для мониторинга являются следующие параметры:

- артериальное систолическое и диастолическое давление;

- частота пульса, характер сердечного ритма;

- центральное венозное давление;

- сатурация артериализированной капиллярной крови (пульсоксиметрия);

- почасовой диурез;

- содержание гемоглобина в крови;

- количество лейкоцитов в крови;

- содержание общего белка и его фракций в крови;

- содержание в крови электролитов: калия, натрия, хлоридов;

- газовый состав артериальной и смешанной венозной крови;

- кислотно-основной баланс: BE, SB, BB, pH;

- содержание в крови глюкозы;

- содержание в крови мочевины, креатинина, остаточного азота;

- содержание в крови молекул средней массы;

- активность ферментов крови: АЛТ, АСТ, амилаза, липаза, трипсин, ЛДГ, щелочная фосфатаза;

- рентгенография органов грудной полости;

- коагулограмма;

- бактериологическое исследование (посевы крови, мочи, отделяемого из брюшной полости и др.).

Cледует особо подчеркнуть, что чем меньшее количество параметров мониторируется, тем большую степень эмпиризма приобретает проводимая терапия и тем непредсказуемее оказывается ее результат.

Профилактика и терапия легочных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота.

Анализ структуры бронхолегочных осложнений у больных с тяжелым течением острых хирургических заболеваний органов живота показал, что ведущее место принадлежит эндобронхиту и пневмонии, которые встречаются более чем в 50% случаев.

Анализ полученных в ходе бактериологического исследования данных выявил, что источником инфицирования бронхов и легких являются ротоглотка и желудочно-кишечный тракт (E.Coli, Proteus vulgaris и Pseudomonas aeruginosa), а также внутрибольничная инфекция (S.aureus, K.pneumoniae). При затяжном течении заболевания определенное значение в спектре высеваемых микроорганизмов приобретает микозная флора, представленная Candida albicans.