ТАКТИКА ПОВЕДЕНИЯ С ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМИ

В психиатрической практике большое значение имеет умение установить эмоциональный контакт с больным, найти индивидуальный подход и правильную тактику поведения. Особенности личности и психического состояния клиента во многом определяют его реакции, поведение и взаимоотношения с социальным работником.

Например, тревога и страх в скрытой или явной форме, которые наблюдаются при многих психических заболеваниях, особенно в сочетании со «сверхценными» и бредовыми идеями, могут резко изменить эмоциональные переживания больного человека и спровоцировать суицидальные поступки или агрессию в отношении окружающих.

Специалист, зная закономерности проявления того или иного психопатологического состояния, может не только обезопасить себя, но и в значительной мере повлиять на эмоциональное состояние и поведение клиента, уменьшить остроту его переживаний.

При общении с клиентом надо в любой ситуации держаться спокойно, не кричать и не говорить того, что может вывести его из себя. Стараться быть последовательным и предсказуемым. Если больной возбужден и не способен адекватно воспринимать ситуацию, то лучше ограничить информацию, повременить с принятием решения и предложить ему продолжить разговор, когда он успокоится.

Главное — завоевать доверие. В отношениях с клиентом надо быть честным и выполнять все обещания. Честность и надежность способствуют развитию доверительных отношений. Если нет уверенности, что обещание будет выполнено, лучше его не давать, так как больной прекрасно запоминает все, о чем ему говорили.

Больной с подозрительностью и беспокойством может воспринимать других людей как угрожающих ему. При общении с таким больным надо стараться ему не перечить, чаще высказывать дружелюбие, уважение, показывать, что в него верят, воспринимают как человека обычного, с нормальным поведением. Следует сохранять максимально возможную эмоциональную и физическую дистанцию, избегая прикосновений к больному, оставлять ему достаточное пространство и путь для выхода. Необходимо при больном избегать разговоров с другими лицами, не смеяться, если он не слышит, о чем идет речь, так как больные с подозрительностью часто убеждены в том, что другие люди обсуждают их, и непонятные формы поведения подкрепляют их бредовые переживания.

Больные, у которых имеется бред, часто в поведении проявляют насилие, направленное на себя или на других лиц. Такие больные нуждаются в пристальном внимании со стороны социального работника и членов семьи. В помещениях, где находится такой больной, следует уменьшить число раздражителей, использовать неяркое освещение, низкий уровень звука; желательно, чтобы в комнате была простая обстановка и меньше людей. Нужно устранить из окружения больного все опасные (острые и тяжелые) предметы, которыми он мог бы воспользоваться для причинения вреда себе или другим.

Если больной проявляет агрессивность, то надо обезопасить себя при общении с ним. Следует находиться в таком месте, которое оставляет возможность быстрого выхода из помещения. Разговаривая с больным, нужно находиться сбоку от него, а не напротив, или быть разделенным с больным мебелью, чтобы тому было труднее нанести повреждение собеседнику.

Хорошо, если больной будет рассказывать о своих переживаниях, содержании галлюцинаций и истинных чувствах, даже если в его высказываниях содержится негативная оценка в адрес специалиста. Это поможет лучше понять больного, предвидеть развитие событий и предотвратить возможное нанесение больным повреждений себе или другим людям под воздействием императивных галлюцинаций или бредовых идей.

Основная задача при работе с галлюцинаторно-бредовым больным — помочь ему отличить действительную реальность от болезненных переживаний. Не следует разделять его убежденность. Но в то же время не нужно спорить с больным и отрицать существование странных вещей, которые он слышит, видит или высказывает. Стремление переубедить больного может спровоцировать негативную эмоциональную реакцию или привести к тому, что тот включит вас в свою бредовую систему в качестве «врага». Лучше сказать, что вы не видите и не слышите тех вещей, о которых он говорит, но вы понимаете кажущуюся ему их реалистичность. Таким образом, во-первых, вы проявляете честность в разговоре с больным и, во-вторых, ясно даете понять, что его галлюцинации — всего лишь симптом болезни. Предлагайте больному игнорировать голоса, образы, запахи, ощущения вкуса и другие проявления расстройств его восприятия.

Следует помочь больному установить связь между временем возникновения галлюцинаций и усилением тревоги. Если больной сможет научиться прерывать повышающуюся тревогу, то можно предотвратить появления галлюцинаций. Надо вовлекать его в различные виды деятельности, которые бы отвлекали от иррациональных мыслей и галлюцинаций. Следует чаще говорить о реальных событиях и реальных людях и не вступать с ним в подробное обсуждение содержания его бреда и галлюцинаций. Обсуждения, которые сосредоточиваются на ложных и бесполезных идеях, могут даже усилить появление психоза. Осторожная коррекция болезненных переживаний будет способствовать тому, что больной сможет более адекватно оценивать ситуацию и воздерживаться от перенесения собственных бредовых идей на окружение.

Если у больного имеется бред отравления или он подозрительно относится к лицам, готовящим еду, можно предложить ему консервированную пищу в закрытых емкостях, чтобы он сам открывал ее.

Важно научить больного в повседневной жизни удерживать деятельность на уровне нормального поведения, особенно в обществе. Если у больного мышление дезорганизовано и речь непонятная, не надо стесняться переспросить и уточнить то, что он хотел сказать, надо постараться правильно понять его мысль, настроение и переживания. Если у больного улучшается речь, поведение становится более упорядоченным, надо высказывать свое одобрение, хвалить и стимулировать его к дальнейшим успехам.

При повышенном чувстве гнева у больного необходимо побуждать его к обсуждению причин, этот гнев вызывающих. Для преодоления чувства гнева нужно, чтобы больной вспомнил, как он раньше справлялся с ним и были ли эти попытки успешными. Это поможет выработать правильную тактику поведения при чувстве гнева. Скрытый гнев можно устранить посредством двигательной деятельности и физической нагрузки — предложить ходьбу на свежем воздухе, бег трусцой, физические упражнения, работу с боксерской грушей.

После того как он успокоится, обсудите инцидент. Подчеркните, что случай серьезный и что надо продумать план на будущее, чтобы такого больше не повторялось. Обсуждение переживаний с человеком, пользующимся доверием, помогает разрешить самые трудные вопросы и выработать адаптивные формы поведения. Если больной будет иметь хороший личный контроль, если почувствует, что он у него появляется, то это поможет уменьшить его чувство бессилия, повысит самооценку и снизит потребность в манипулировании людьми при помощи неадекватных эмоциональных реакций. Необходимо помнить, что, если гнев не находит выхода адекватным способом разрешения, он может быть обращен на себя и привести к патологической депрессии.

Больные с обсессивно-фобическими расстройствами для избавления от чувства страха могут прибегать к ритуалам. В начальном периоде работы нужно предоставлять больному достаточно много времени для выполнения ритуалов, не высказывать осуждения или неодобрения в отношении такого поведения. Запрет ритуалов может спровоцировать у него чувство страха, достигающего уровня паники. В дальнейшем больной должен сам осознать наличие связи между своими проблемами и ритуалами и захотеть научиться более адаптивным формам поведения и преодоления чувства страха. Постепенно можно ограничивать количество времени, которое больной тратит на выполнение ритуалов, вовлекать его в другие виды деятельности, которые смогут способствовать уменьшению тревоги у больного и выработке более адаптивного поведения. Положительное подкрепление неритуальных форм поведения будет повышать самооценку больного и побуждать к повторению желательных адаптивных форм поведения. Необходимо побуждать больного к распознаванию ситуаций, провоцирующих навязчивые мысли и вызывающих потребность прибегнуть к ритуалам, научить социотерапевтическим методикам, которые помогали бы ему справляться с патологическими формами поведения и чувствовать себя более комфортно в психотравмирующей ситуации. Главная задача специалиста — научить больного воздерживаться в конкретной психотравмирующей ситуации и прерывать навязчивые мысли, избавляться от них; научить справляться с тревогой и страхом. Нужно обсудить с больным способы снятия стресса и тревоги, больной должен понять, были ли эти способы снятия стресса адекватными.

Психически больным людям часто недостает уверенности в себе и самоуважения, столь необходимых для положительной самооценки. В таких случаях важно научить его распознавать сильные стороны своей личности, собственные достижения и не заострять внимание на неудачах в прошлом. Чувство собственной никчемности у больного может нарушать восприятие им своей способности к разрешению проблемы. Надо побуждать больного к самостоятельности и уменьшению зависимости от окружающих, стимулировать его участие в групповых видах деятельности, где больной может получить положительную обратную связь и поддержку окружающих, помочь ему в разрешении жизненных проблем. Следует чаще интересоваться, чем больной занимается, отмечать и поощрять любые положительные сдвиги, хвалить за достижения. Успех и признание будут способствовать повышению у больного самооценки.

При трудностях в контактах с другими людьми необходимо научить больного общению, помочь чувствовать себя комфортно в присутствии других людей. Обучить социально приемлемым навыкам поведения.

Если больной переживает утрату и испытывает чувство горя, то необходимо объяснить ему закономерные проявления эмоциональных реакций и их динамику, дать понять, что такие чувства, как боль и гнев по отношению к утрате, являются адекватными и приемлемыми при переживании горя. Это в определенной степени может облегчить чувство вины, которое порождает эти реакции. Больной должен пересмотреть отношение к лицу, о котором он скорбит, отказаться от идеализированного его восприятия. Он должен уметь принимать как положительные, так и отрицательные стороны по отношению к утрате. С большой осторожностью специалист может указать на истинное положение дел, если обнаруживается искаженное восприятие реальности. Хорошо если больной будет плакать и открыто выражать свои переживания. При этом необходимо проявить сочувствие и добиться доверительных отношений. Надо помочь больному определить методы более адекватного снятия стресса, вызванного переживанием утраты. Положительная обратная связь повышает самооценку и побуждает к повторению желательных форм поведения.

При депрессии необходимо: воспринимать чувства больного с пониманием тяжести его переживаний, не игнорировать их, но вселить надежду, что депрессия имеет как свое начало, так и конец; не апеллировать к его воле и чувству долга; постараться уменьшить чувство вины и никчемности; поддерживать в больном чувство уверенности и значимости как личности, но не апеллировать к прошлым его достижениям — это может еще больше убедить больного в его несостоятельности.

Больной в депрессии не в состоянии правильно оценивать ситуацию и перспективу, поэтому лучше воздержаться от принятия серьезных решений и перемен в жизни. Следует: придерживаться привычного для больного (доболезненного) стереотипа жизни и распорядка дня; побуждать его к возможной, с учетом тяжести состояния, активности; поощрять творческое самовыражение (рисование, музицирование, танцы) только тогда, когда у больного появится такое желание.

В присутствии депрессивного больного нужно избегать наигранной веселости, оживленности, пересказа сплетен, анекдотов, шуток — чувство юмора во время депрессии часто пропадает и чужая веселость воспринимается как оскорбление.

При апатической депрессии нужно стремиться вызвать у больного любые проявления эмоций, пусть даже отрицательных, — плач, раздражение, гнев. Не поддерживайте его стремление сохранить самообладание.

Суицид. Депрессия является расстройством, которое чаще всего предшествует суициду. Не игнорируйте состояние подопечного, если он находится в глубокой депрессии. Риск суицида возрастает в значительной степени, если больной составляет план и имеет средства для его осуществления. К любому разговору на тему суицида и соответствующим действиям необходимо относиться серьезно и обращать на них внимание. Это сигнал бедствия, зов о помощи, который указывает на конфликтную безвыходную ситуацию. Необходимо обсудить с больным его переживания, проявить участие и понимание чувства отчаяния и безвыходности; стремиться к тому, чтобы больной проникся к вам доверием и рассказал о своих проблемах, мыслях, настроении и возможных способах суицидальной попытки.

Непосредственный повод попытки самоубийства длится от нескольких минут до нескольких часов, редко дней. Важно знать этот повод и поводы предыдущих попыток, определить масштаб кризиса и интенсивность желания смерти у пациента.

Больные с суицидальными мыслями часто амбивалентны в своих переживаниях, обсуждение этих переживаний приносит больным значительное облегчение и может помочь прежде, чем у больного разовьется критическое состояние. Будьте готовы остаться с больным, как только у него начинает нарастать уровень тревоги и чувство внутреннего напряжения. Присутствие человека, вызывающего доверие, создает чувство безопасности. Надо обратиться к здоровым сторонам личности клиента, выявить и обсудить с ним символы надежды в его жизни. Например, участие в видах деятельности, которые приносят удовлетворение, или те ценности и близкие люди, которые могут помочь найти смысл жизни для больного. Необходимо рассказать больному о существующих учреждениях, в которых он может получить необходимые виды помощи в случае появления суицидальных переживаний, о том, как ему быстрее дозвониться до социального работника, психиатра или по «телефону доверия» связаться со специализированной суицидальной службой.

Необходимо создать для больного безопасную обстановку, устранить потенциально опасные предметы и вещи — ножи, веревки, галстуки. Предупредить членов семьи об опасности, обсудить тактику поведения и установить наблюдение за больным.

В случаях тяжелого суицидального кризиса следует обратиться за помощью к психиатру и добиться от больного обещания, что до встречи с психиатром он не будет действовать под влиянием чувств, не поговорив с вами. Такой договор возлагает на него определенную ответственность за собственную безопасность. При этом передается позиция принятия больного как ценного человека. Таким способом можно облегчить тревогу и чувство внутреннего напряжения.

Если человек возбужден и может причинить себе членовредительство, то дополнительно необходимо дать ему успокаивающее средство, а если оно малоэффективно, то возможно применение механических средств стеснения. При высоком риске совершения суицида или аутоагрессии, членовредительства, при развитии острого психоза больной должен быть госпитализирован.

У больного с деменцией часто наблюдается нарушение памяти и ориентации в собственной личности, во времени и в окружающей обстановке. При работе с таким больным надо познакомить его с окружающими предметами, даже если это хорошо знакомая ему комната. Чаще напоминать о забытом, предлагать опознать предметы, личные вещи.

Важно обеспечить его безопасность во время передвижения или нарушения ориентировки: убрать лишнюю мебель из комнаты, пол застелить плотным паласом, чтобы исключить спотыкание за дорожки или падение на скользком полу, навесить поручни и ручки, за которые старый человек может держаться при перемещении по квартире.

При общении с таким больным необходимо говорить медленно, простыми, доступными словами. Сидеть так, чтобы больному было видно лицо собеседника. Если человек плохо слышит, то желательно, чтобы лицо говорящего было освещено и больному хорошо были бы видны эмоции и движения губ; жестикуляция также помогает облегчить понимание.

Если больной со слабоумием высказывает бредовые идеи в отношении окружающих, то социальный работник может выразить недоверие, сомнение в их реальности. Высказывание недоверия будет способствовать появлению сомнений и у больного. Нужно попробовать скорригировать эти бредовые идеи. Желательно не допускать мысленного пережевывания болезненных идей; если появляется дезориентировка, больше говорить о реальных событиях и людях.

Для оказания помощи больному с нарушением памяти необходимо развесить указания на дверях, на ящиках, где находятся нужные для больного вещи, памятки с инструкциями по выполнению определенных действий. Следует поддерживать постоянный порядок местонахождения вещей. Если были случаи, когда больной не мог найти дорогу домой, то нужно разложить во все карманы его верхней одежды карточки с указанием фамилии и адреса больного.

Необходимо побуждать больного к обсуждению событий прошлой жизни, а также обсуждать с ним важные события текущей жизни: например, смотреть альбом с фотографиями с запечатленными на них родными — больной должен вспоминать этих людей; надо демонстрировать поддержку и понимание, когда больной выражает смущение при неспособности вспомнить людей, места события или само событие.

Сосредоточивайтесь на достижениях, побуждайте больного по возможности к самостоятельности в самопомощи. Предлагайте определенные задания, которые надо фиксировать на бумаге. Основная цель для социального работника — чтобы больной мог оказывать себе самопомощь и был настроен принимать постороннюю помощь.

Помогайте больному ставить реальные конкретные цели и определите соответствующие действия, необходимые для достижения этих целей.

Вопросы для самоконтроля

1. Как должен вести себя социальный работник при обращении с больным, проявляющим агрессию или возбуждение?

2. Какова тактика поведения с клиентом при наличии у него бреда или галлюцинаторно-бредовых расстройств?

3. Какая социально-психологическая поддержка необходима подопечным, находящимся в состоянии депрессии или переживающим чувство горя?

4. В чем состоит и каково значение профилактики суицидального поведения?

5. Особенности социальной помощи и общения с больным со слабоумием.