Медицинская документация

В хирургических стационарах персоналом ведется медицинская документация, имеющая большое статистическое значение. На основании определенных форм учета проводится разработка статистических отчетов о количестве больных, лечившихся в хирургическом отделении по поводу острого аппендицита, ущемленной грыжи, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д. При этом выводится процентное отношение оперированных больных и возникших у них осложнений, длительность пребывания в стационаре и т.д. Данные об эффективности проведенного лечения, которые отмечаются в истории болезни, используются для научной обработки целесообразности применения используемых лекарственных препаратов, физиотерапевтических процедур, оперативных вмешательств и т.д. В юридическом отношении персонал является ответственным за правильное оформление и хранение медицинской документации (истории болезни, журнала использования наркотических препаратов и т.д.).

Каждый больной фиксируется медицинской сестрой в журнале учета приема больных (форма 001у). В нем указывается фамилия, имя, отчество, возраст, профессия и домашний адрес больного. Обязательна запись о месте работы больного. Если больной поступает в бессознательном состоянии, то эти сведения получают у сопровождающих их родственников. После осмотра врача и постановки диагноза производится оценка: в какое отделение должен быть направлен больной. Если больной поступает в бессознательном состоянии, эти сведения регистрируются по документам. При терминальном состоянии больных, доставленных специальным или попутным транспортом, медицинский персонал обязан описать основные внешние приметы, записать паспортные данные людей, которые его доставили, и сообщить в милицию. При этом должна быть запись, кто принял указанное сообщение в милиции.

На всех больных, поступающих в стационар, заводится история болезни (форма 003у) и статистическая карта выбывшего из стационара, а его данные заносятся в алфавитную книгу для справочной службы. В истории болезни на титульном листе отмечаются: ее порядковый номер, дата и время поступления, паспортные данные о больном, кем направлен, через сколько часов от начала заболевания поступает в стационар и диагноз направившего учреждения. При этом медицинская сестра при опросе больного выясняет о наличии перенесенных заболеваний, таких как хронический гепатит, болезнь Боткина, СПИД и др. После чего ставит маркировки на титульном листе истории болезни.

На титульном листе истории болезни делается запись о проведении санитарной обработки. Одновременно вклеивается в историю болезни и перепись личных вещей и материальных ценностей, сданных на хранение. Второй экземпляр "приемной квитанции" (форма 1-73) прикрепляют к вещам больного и сдают в камеру хранения.

При обнаружении вшей, которые являются переносчиками сыпного и возвратного эндемического тифа, медицинская сестра должна принять надлежащие санитарные мероприятия для проведения дезинсекции. В санитарно-эпидемиологическую станцию (СЭС) по месту жительства больного направляют извещение об инфекционном заболевании (форма 058у).

ТЕМА 11. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ В ЧИСТОЙ ПЕРЕВЯЗОЧНОЙ. ДЕСМУРГИЯ, ПЕРЕВЯЗОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ. ТИПИЧНЫЕ БИНТОВЫЕ ПОВЯЗКИ. ПОВЯЗКИ НА ГОЛОВУ, ШЕЮ, ГРУДНУЮ КЛЕТКУ. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ, ОПЕРИРОВАННЫМИ