Этапы развития хирургии, отечественные хирургические школы; организация хирургической помощи в Украине

Известно, что в Древнем Египте с успехом проводились операции – ампутации конечностей, удаление камней мочевого пузыря, кастрация. При лечении ран использовали мед, масло, вино, прижигание свищей каленым железом и т.д. Для целей обезболивания применяли опий и сок индийской конопли. В Древней Индии в университетах готовили врачей, которые знали анатомию и могли выполнять различные хирургические операции, при которых использовали иглы, ножи, пилы, шприцы и т.д. Следует отметить, что хирурги в те времена для целей обеззараживания инструментария обрабатывали их горячей водой или прожаривали над огнем. Индусы выполняли различные оперативные вмешательства. Высокого уровня вмешательства достигла хирургия пластики носа сдвижным лоскутом и в наши дни сохранила свою значимость и используется под названием "индийского" способ.

Следует отметить, что в Вавилоне врачами считались только хирурги. Они выполняли довольно сложные операции, и если операция была плохо выполнена, то кодексом определялось наказание врачу, вплоть до отсечения руки. За неэффективность операции рабу врач наказывался штрафом.

Высокий уровень хирургии в начале нашей эры отмечен в Китае. Так знаменитый хирург Хуа То (148-208 г.) использовал в своей практике с целью обезболивания препараты индийской конопли, опиум, что давало ему возможность безболезненно выполнять операции, вплоть до лапаротомии. При этом раны ушивались нитками с наложением пластыря. Китайские врачи также успешно применяли систему физических упражнений, активно пользовались акупунктурой (иглоукалывание).

Большого совершенствования получила медицина и в частности хирургия в Древней Греции. Так Гиппократ (460-377 г. до н.э.) описал рациональные методы лечения ран, столбняка, переломов. В своих научных трудах он рекомендовал проводить динамическое наблюдение за больными, осмотр мочи, кала, рвотных масс, мокроты.

Влияние Гиппократа на развитие хирургии было очень велико. Он считается родоначальником научного подхода в хирургии, его взгляды и научные труды долгие годы были определяющими, потому что в них были раскрыты вопросы лечения ран, переломов, гнойно-воспалительных заболеваний и т.д. И до сих пор актуальны наставления Гиппократа: "Увидев навоз, эвакуировать" при лечении гнойных процессов.

На протяжении многих веков учение Гиппократа было основным, как в медицине, так и в хирургии, поэтому многие хирурги считали себя последователями и учениками этого великого врача-мыслителя.

После завоевания Греции римлянами отмечен расцвет хирургии в Римской империи. Так врач Гален (131–201 г. н.э.) обосновал применение метода легирования сосудов, лечение переломов костей. При этом им доказана необходимость внедрения в хирургию для успешного лечения больных основ анатомии и физиологии, что еще раз подтвердило целесообразность активного сотрудничества различных областей медицины с хирургией.

В Древнем Риме активно работал выдающийся врач Цельс (1 век н.э.), разработавший принципы остановки кровотечений, описал методику операции ампутации конечностей, камнесечения, трепанации черепа, лечения переломов и вывихов.

Учение Гиппократа. Галена, Цельса на протяжении 13 веков было основным в хирургии, затормозившее дальнейшее развитие этого раздела медицины. После распада рабовладельческой Римской империи отмечен расцвет Византии. История донесла до нас имена великих хирургов (Орибасия, Павла Эгинського), которые успешно выполняли много оперативных вмешательств (ампутации, удаления опухолей, аневризмы и др.).

Падение могущества Византии и мрачное Средневековье с засильем религии приостановило в Европе развитие науки и медицины в частности. Под угрозой казни церковью было запрещено вскрывать трупы, выполнять операции (так как церкви было "отвратительно пролитие крови").

В настоящее время в странах Востока и в частности в Бухаре была высокоразвита культура. Здесь работал врач Абу Али Ибн Сина (980-1037 г.), известный в Европе под именем Авиценны. Он получил всестороннее образование, имел обширные познания в философии, естественных науках, медицине. В своем трактате "Канон врачебной науки" он описал применение опия, белены, мандрагоры для общего обезболивания при трахеостомии, удалении камней из почек. Он обращал большое внимание на раннюю диагностику опухолей и прижигание их раскаленным железом, на применение гипсовых повязок и др. Влияние научных трудов Авиценны было равносильно трудам Гиппократа.

В Европе в это время лечением раненых занимались цирюльники, то есть каста ремесленников, которая не входила в медицинское сословие. В университетах Падуи, Болоньи (Италия) на медицинских факультетах как предмет медицины хирургия была исключена из преподавания. Лечением ран, переломов занимались люди, не имевшие медицинского образования, и свое мастерство они передавали друг другу из поколения в поколение.

Университеты Средневековья находились под опекой церкви и в них изучали в основном богословие, право и сочинения Гиппократа, Галена, Авиценны и др. ученых, которых признавали религиозные деятели.

В такое тяжелое для хирургии время набор хирургических операций был невелик: ампутации, камнесечение, вскрытие абсцессов, остановка кровотечений, иссечение свищей и т. п. – большинство из них заканчивалась развитием гнойной инфекции и смертью. Так велики хирурги того времени Рогериус и Ролан предпринимали попытки наложения кишечного шва, применяли тампонирование свежих ран в надежде получить нагноение ран (получить доброкачественный гной) и добиться заживления ран (цит. по В.И. Колесову, 1962).

Теодорико Бартоньони (1205-1298) требовал соблюдения чистоты во время проведения операции и при лечении ран, избегая их дренирования.

В этот период в Италии Бранко (ХIV век) разработал метод пластики носа, который используется и в настоящее время, и называется "итальянским".

Во Франции Мондевиль (1320) использовал при ампутации конечностей наложение жгута для уменьшения кровотечения из сосудов. Он считал, что свежие раны необходимо зашивать, чтобы они не соприкасались с воздухом, в котором он видел источник заразного начала. Ги де Шолиак (1363 г.) написал книгу "Большая хирургия", на многие годы ставшую учебным пособием по хирургии.

В эпоху Возрождения (XVI век) создались лучшие условия для развития науки, культуры и медицины. Леонардо да Винчи (1452-1519) и Везалий (1514-1564) заложили научные основы анатомии человека, которые они обобщили на основе вскрытия трупов. Они утверждали, что хирургу необходимы знания по анатомии человека. За эти исследования они были осуждены как еретики и подверглись гонениям со стороны церкви.

В эпоху Возрождения стала очевидной необходимость перестройки медицины и более углубленного изучения врачами основ хирургии. Связано это с тем, что многочисленные войны приводили к большому количеству раненых, требовавших хирургической помощи.

Известный французский военный хирург Амбруаз Паре (1517-1590), сам выходец из цирюльников, успешно занимался лечением ран, применял перевязку сосудов для остановки кровотечения, изменил представление об огнестрельных ранах как отравленных и отказался использовать при их лечении кипящее масло. Будучи одновременно и гинекологом, он предложил поворот плода на ножку при патологических родах, способ, который используется и в настоящее время.

Выдающимся военным хирургом был и швейцарец Парацельс (собственное имя Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм, 1493-1541), который использовал при лечении ран вяжущие средства, предложил для стимуляции организма различные лекарственные напитки.

Огромное значение имело открытие У. Гарвея (1578-1657) системы кровообращения. Он описал строение сердца и указал на его роль как насоса для нагнетания крови в большой и малый круг кровообращения. При этом он доказал, что в сосудах легких циркулирует кровь, а не воздух. Как и Везалий, он подвергся большим гонениям со стороны церкви, потому что учение о сердечно-сосудистой системе человека противоречило догмам церкви.

Изобретение микроскопа Левенгуком (1632-1723) позволило Мальпигию (1628-1694) открыть капиллярный кровоток эритроцитов, а французу Бишо (1771-1802) описать много тканей организма, заложив тем самым основы гистологии. Изобретение микроскопа плодотворно повлияло на развитие анатомии, физиологии, внутренней медицины, а также хирургии.

Впервые в XVIII веке французский хирург Лафранши был допущен к чтению лекций по хирургии в Парижском университете (Сорбонна). Этот факт указал на необходимость проведения подготовки специалистов-хирургов в учебных заведениях.

В 1731 году хирурги Пейтрони и Марешаль стали основоположниками французской хирургической академии, которая объединяла всех хирургов Франции, издавала их научные труды. Она была не только учебным, но и научным центром. Подобные центры по подготовке хирургов были в дальнейшем открыты в Англии. Одновременно в этих странах были организованы при них и госпитали для лечения хирургических больных.

Несмотря на то, что Парижская хирургическая академия только через 12 лет после открытия получила признание и равные права с медицинскими факультетами университетов, этот факт означал признание хирургии как медицинской науки. С этого времени хирургия уже окончательно вырвалась из рук ремесленников-цирюльников и стала успешно развиваться.

До XVIII века в Московском государстве отсутствовала хирургическая помощь. Началом подготовки врачей следует считать 1654 год, когда царь Алексей Михайлович издал указ об открытии костоправных школ.

В дальнейшем, своими указами Петр I открывает первый госпиталь (1707) в Москве за рекой Яузой (ныне Центральный военный госпиталь имени Н.Н. Бурденко), а в 1718 году в С.-Петербурге – военный госпиталь и в 1719 году – Адмиралтейский госпиталь, где проводилась подготовка врачей также и по хирургии.

Реформы Петра I в значительной мере способствовали подготовке врачей, умеющих выполнять простейшие операции. Так в четырех врачебных школах (Московская, две Петербургские, Кронштадтская) изучению хирургии было уделено большое внимание. С 1786 года эти школы были преобразованы в медицинские училища, где проводилась подготовка практических врачей и научных кадров. После открытия медицинского факультета при Московском университете (1755) и медико-хирургической академии в Петербурге (1798) значительно улучшилась подготовка хирургов и начали формироваться научные хирургические школы России. Большим прогрессом в осуществлении этих целей было открытие при Харьковском университете медицинского факультета (1805) и в Киеве – при университете Святого Владимира (1834).

Особое значение имеет тот факт, что на медицинских факультетах преподавание хирургии велось на русском языке. Так профессор Петербургской медико-хирургической академии И.Ф. Буш написал учебник "Руководство к преподаванию хирургии" (1807), что на многие годы стал учебным пособием для студентов и хирургов. Большой вклад в становление хирургии в России внес и И.В. Буяльский (1789-1866), который был прекрасным анатомом и хирургом. Изданные им "Анатомо-хирургические таблицы" были много лет учебным пособием при подготовке хирургов Европы и Америки, а созданные оригинальные хирургические инструменты (в частности лопатка Буяльского) и до сих пор используется при выполнении оперативных вмешательств. Как прекрасный художник И.В. Буяльский много лет был консультантом Петербургской художественной академии.

Профессор Е.О. Мухин (1766-1850) был фельдшером в суворовских войсках, затем врачом и в дальнейшем возглавлял кафедру в Московском университете. Он рекомендовал к выдвижению на профессорское звание Н.И. Пирогова (1810-1881), который в 18 лет блестяще окончил медицинский факультет Московского университета и как любимый ученик профессора Е.О. Мухина был направлен для дальнейшего обучения в профессорский институт в Дерпт, а затем – в Германию. Начав потом свою профессорскую деятельность в Дерптском университете, он разработал и издал классический труд "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций". Н.И. Пирогов является пионером в создании топографической анатомии, которую изучал на срезах замороженных трупов в 3-х измерениях. Ранее Листера Н.И. Пирогов широко использовал в своей практике при лечении ран различные антисептические вещества. Гениальность Н.И. Пирогова раскрылась во время Крымской войны (1853-1856), где он широко внедрил метод сортировки раненых, применял эфирный наркоз при операциях, наложение гипсовых повязок при переломах. На основании опыта боевых действий он сформировал основные принципы военно-полевой хирургии, которые были использованы на практике в Великой Отечественной войне. Основные принципы этой доктрины заключались в приближении помощи раненым на поле боя, сортировке раненых, последовательности оказания помощи на этапах эвакуации и создание подвижных военно-полевых госпиталей.

В 45 лет Н.И. Пирогов оставил Медико-хирургическую академию и в течение многих лет занимал пост попечителя народного образования в Киевской и Одесской губерниях. После смерти набальзамированное тело Н.И. Пирогова хранится в его родовом имении Вишня под Винницей, где создан мемориальный музей великого ученого, блестящего хирурга и самоотверженного общественного деятеля.

Сподвижником Н.И. Пирогова был Ф.И. Иноземцев (1802-1869), который также проходил совершенствование в клиниках Германии. Управляя хирургической клиникой Московского университета, он активно пропагандировал эфирный и хлороформный наркоз, широко использовал инструментальные методы обследования больных и научно осветил роль симпатической нервной системы в развитии многих заболеваний.

С 80-х годов ХIX столетия хирургия в России достигла высокого развития, стали создаваться школы хирургов. Так Московскую школу хирургов представляли П.И. Дияконев, А.А. Бобров, Петербургскую – М.В. Склифосовский, Н.А. Вельяминов, в Сибири – П.И. Тихов, Е. Г. Салищев, в Харькове – В.Ф. Грубе.

Так В.Ф. Грубе (1827-1898) – профессор Харьковского университета кафедры оперативной и клинической хирургии с офтальмологией активно внедрял в клинике методы асептики и антисептики. Будучи участником франко-прусской и русско-турецкой войн, он много прогрессивного внес в лечение раненых с огнестрельными ранениями. Создал Харьковское научное медицинское общество (1861), был редактором "Харьковской медицинской газеты".

В этот период бурно развивалась хирургия под влиянием научных идей Н.И. Пирогова, впитывая в себя прогрессивные идеи, предложенные ведущими учеными-клиницистами.

М.С. Субботин (1848-1913) – профессор Военно-медицинской академии, успешно развивал учение об асептике, разработал оригинальные способы оперативного лечения острой и хронической эмпиемы плевры (предложил закрытый метод лечения гнойного плеврита).

С.П. Коломнин (1842-1886) – профессор медико-хирургической академии впервые сделал перевязку наружной сонной артерии и доказал преимущество этой операции перед перевязкой общей сонной артерии. Активно внедрил антисептику на войне. В 1874 году сделал сообщение о 5 успешных переливаниях крови, причем рекомендовал вводить кровь преимущественно в артерию.

К.К. Рейер (1846-1890) – выпускник Дерптского университета работал ординатором у Е. Бергмана. У Листера (в Лондоне) изучил антисептический метод, входивший только в хирургию. Этот метод он успешно применял как в мирное время, так и в период военных действий. За эти разработки он в 1881 году на Международном конгрессе был избран членом Комитета по военно-медицинскому делу. Долгое время работал в Мариинской больнице.

А.А. Бобров (1850-1904) – автор оригинальных операций на мозговых грыжах и эхинококкотомии. Широко пропагандировал подкожное и внутривенное введение изотонического раствор, сконструировал аппарат, названный в его честь, который используется и в настоящее время. Много внимания уделял разработке вопросов бальнеотерапии для больных костным туберкулезом. По его инициативе в 1902 году в Алупке был открыт санаторий, в котором и в настоящее время лечатся дети с костным туберкулезом.

Среди его учеников были такие выдающиеся хирурги как П.И. Дияконев и С.П. Федоров.

Одним из выдающихся ученых Петербургской школы является М.В. Склифосовский (1936-1904), который внес большой вклад как ученый, работая в Киеве, Петербурге, Москве. Он заведовал клиникой факультетской хирургии Московского университета, где разрабатывал и широко применял в практической деятельности асептику. Он впервые выполнил операцию овариоэктомии, разработал костно-пластическое соединение костей, так называемый "русский замок". Он – организатор Пироговских и международных съездов. Его усилиями построена в Москве больница на Девичьем поле и организован Институт усовершенствования врачей в Петербурге.

Вопросы хирургической деонтологии

Философ Бертран (1748-1832) впервые ввел термин деонтология (от лат. деонтос – необходимость, долг и логос – учение). Этим термином обозначают науку о долге, моральной обязанности, профессиональной этике. Медицинская деонтология – совокупность нравственных требований (правил, норм, заповедей, критериев, кодексов) и поведения медицинского работника в отношении больного, родственников и близких больного, отношении с коллегами и в обществе, по образному выражению А.Ф. Билибина, деонтология – душа медицины.

Каждый медработник должен понимать, что личные отношения ни при каких условиях не могут распространяться на больных, даже в форме смены настроения.

Нужно стремиться постичь духовный мир больного человека и при необходимости вносить коррективы в свое поведение.

Умение индивидуализировать стиль работы с больным на основе его психологических и социальных особенностей, умение видеть не только детали, но и всю личность в целом с ее сложными переживаниями и интересами – важные требования к медработникам любой специальности.

Наряду с другими особенностями медицинской деятельности, основные деонтологические принципы в наибольшей степени сосредоточены на ответственности при решении профессиональных задач. Параллельно с чувством ответственности должен совершенствоваться стиль работы медперсонала, включающий в себя чувство меры, такта, бдительность, гибкость и т.д.

Эти особенности поведения связаны с такими морально-этическими показателями как сопереживание, доброта, сочувствие.

Вышеуказанные особенности, хотя и не могут быть включены в перечень служебных обязанностей, являются стержнем медицинской деонтологии.

Завет Сократа "Нельзя лечить тело, не леча душу" – в наибольшей степени относится и к хирургии.

Разумеется, необходимо исходить из того, что не существует отдельной деонтологии для каждого прикладного раздела медицины, например, для стоматологии или хирургии. Однако нельзя игнорировать специфические нюансы, требующие ее детального раскрытия.

Блестяще технически выполненная операция может не принести больному облегчение и выздоровление, если при этом жестоко ранена психика больного.

В связи с этим для полноценной хирургической работы недостаточно иметь соответствующие научные знания, специальное оснащение и хорошо владеть хирургической техникой, необходимы еще ряд принципиальных установок и правил поведения, без которых на первый план выступают мрачные, устрашающие стороны работы хирурга.

Неторопливость в общении с больным, четкая последовательность, подчеркнутое внимание – все это входит в понятие медицинского профессионализма. У медицинского работника, как правило, много больных, но для больного и его родственников, которые обратились за помощью, на данный момент существует только один человек! Здесь нельзя не вспомнить изречение, приписываемое Гиппократу: "Врач должен быть добрым и человеколюбивым. Для больного он должен быть отцом, для выздоравливающего – охранником, для здорового – другом".

Самокритичность – важное свойство хирурга. Надо уметь реально оценить собственные возможности, умение, опыт и при необходимости пригласить более опытного специалиста. Хирург должен уметь самокритично оценивать результаты своей деятельности, анализировать причины неудач, осложнений и ошибок – только таким путем можно них избежать.

Бескорыстность и преданность выбранной профессии, умение получать моральное удовлетворение от своей работы – важные черты любого медика, а работающего в хирургическом отделении особенно. Очень важно учитывать, что здоровый психологический микроклимат в коллективе врачей является необходимым условием их плодотворной деятельности. Как объединить усилия всех медицинских работников у постели одного больного? Как совместить различные профили и уровни знаний, различные научные школы и направления, разные опыт и практику? Как все это применить к одному больному, одной его болезни со всеми ее особенностями и проявлениями?

Зависть, "подсиживание" друг друга, мелкое торжество при просчете коллеги создают крайне неблагоприятный климат в коллективе и неизбежно сказываются на результатах лечения больных.

Совсем недопустимо существующее "критиканство" в адрес своего предшественника.

Качество оперативного вмешательства зависит не только от профессионального мастерства хирурга, но и от слаженности работы ассистентов и медперсонала, их положительного психоэмоционального настроя. От того, как врач-хирург будет обучать своих сотрудников, как будет влиять на них, как сумеет подготовить весь медперсонал оперблока и всего отделения, насколько будет слаженной работа звеньев всего коллектива (во время операции, перевязок, процедур и т.п.), во многом зависит здоровье, а порой и жизнь больного.