Медикаментозное лечение

Морфин

Морфин показан при раннем лечении тяжёлой ОСН, особенно при наличии боли, возбуждения и выраженной одышки. Морфин вызывает венозную и небольшую артериальную дилатацию, а также уменьшает ЧСС. В большинстве клинических исследований пре­парат вводили в/в болюсом 3 мг сразу после катетеризации вены, при необходимости – повторно. Целесообразно избегать слишком высоких доз, способных вызвать артериальную гипотонию, угнетение дыхания, рвоту. Вероятность побочных эффектов выше у пожилых и ослабленных больных.

Вазодилататоры

Для лечения ОСН чаще всего используют вазодилататоры, которые являются средством выбора у больных без артериальной гипотонии при наличии признаков гипоперфузии, венозного застоя в лёгких, снижения диуреза (табл. 4). Перед назначением вазодилататоров не­обходимо обеспечить достаточное давление заполнения желудочков сердца (устранить гиповолемию).

Таблица 4.Показания к назначению вазодилататоров при ОСН и их дозировки

Нитраты. Уменьшают венозный застой в лёгких без снижения СВ и повышения потребности миокарда в кислороде. Постепенное увеличение (титрование) дозы нитратов домаксимально переносимой в сочетании с низкой дозой фуросемида или торасемида эффектив­нее устраняет симптомы отёка лёгких, чем введение высоких доз мочегонных средств.

Нитраты следует вводить в дозах, поддерживающих оптимальную вазодилатацию, что позволит увеличить СИ и уменьшить ДЗЛА. Их использование в низких и неадекватно высоких дозах сопровож­дается падением эффективности. При в/в введении высоких доз быстро развивается толерантность, которая ограничивает время их эффективного воздействия до 16-24 ч. Избыточная вазодилатация может привести к значительному снижению АД и нестабильности гемодинамики.

Нитраты можно принимать под язык, в виде аэрозоля: спрей нитроглицерина по 400 мкг (2 впрыскивания) каждые 5-10 мин или изосорбид динитрат (1,25 мг). В/в вводить 20 мкг/мин нитроглице­рина с увеличением дозы до 200 мкг/мин или 1-10 мг/ч изосорбида динитрата следует с осторожностью, тщательно титруя дозу для исключения артериальной гипотонии. Особая осторожность требу­ется у больных с аортальным стенозом. Дозу нитратов необходимо уменьшить, если САД снизится до 90-100 мм рт.ст., и полностью прекратить введение при дальнейшем падении АД. С практической точки зрения оптимальным является снижение среднего АД на 10 мм рт.ст.

Humponpyccuд натрия. Начальная доза 0,3 мкг/(кг·мин). В даль­нейшем её тируют до 1-5 мкг/(кг·мин). Препарат рекомендуется ис­пользовать у больных с тяжёлой СН, а также при преимущественном увеличении постнагрузки (гипертензивная ОСН) или митральной регургитации. Титровать дозу необходимо с особой осторожностью под тщательным наблюдением; во многих случаях требуется инвазивное мониторирование АД. Скорость инфузии надо уменьшать постепенно для предотвращения феномена отмены. Длительное введение препарата может привести к накоплению токсичных метаболитов (тиоцианида и цианида), поэтому его следует избегать, особенно убольных с тяжёлой почечной или печёночной недостаточностью. При ОСН на фоне ОКС нитраты предпочтительнее, поскольку нитропруссид натрия способствует возникновению синдрома коро­нарного «обкрадывания».

Незиритид. Представитель нового класса вазодилататоров – рекомбинантный BNP человека, идентичный эндогенному. В неболь­ших клинических исследованиях у больных с декомпенсацией ХСН препарат более выраженно улучшал показатели гемодинамики и реже давал побочные эффекты, чем в/в инфузия нитроглицерина. Однако данные о клиническом использовании незиритида ограни­чены. Вызывает опасение возможность ухудшения функции почек и увеличения смертности при его использовании.

АК.Не рекомендуется применять для лечения ОСН. В большинстве случаев препараты этой группы противопоказаны.

ИАПФ

На начальных этапах лечения ОСН препараты этой группы недо­статочно изучены. Единое мнение, в каких случаях и в какие сроки ОСН следует назначать ИАПФ, отсутствует. Поэтому их широкое назначение для ранней стабилизации состояния больных не реко­мендуется.

Раннее назначение ИАПФ при ОИМ способно положительно повлиять на краткосрочный прогноз. Эффективность ИАПФ хорошо документирована при длительном лечении ИМ и ХСН. Чтобы не допустить артериальной гипотонии, начальная доза препаратов этой группы должна быть минимальной. Её постепенно увеличивают после стабилизации состояния больного в течение 48 ч под контролем АД и функции почек. ИАПФ необходимо использовать с осторожнос­тью при крайне низком СВ, поскольку в этих условиях они заметно уменьшают клубочковую фильтрацию.

Диуретики

Диуретики показаны при ОСН с симптомами задержки жидкости. В/в введение петлевых диуретиков оказывает одновременно вазодилатирующее действие, проявляющееся быстрым (через 5-30 мин) снижением давления в ПП и ДЗЛА, а также уменьшением лёгочного сосудистого сопротивления. При болюсном введении высоких доз фуросемида, превышающих 1 мг/кг, существует риск рефлекторной вазоконстрикции. Это необходимо учитывать, особенно у больных с ОКС, когда диуретики желательно использовать в малых дозах, отда­вая предпочтение вазодилататорам. При тяжёлой декомпенсации СН диуретики способствуют нормализации давления заполнения камер сердца и могут быстро уменьшить нейрогормональную активность.

Средствами выбора являются петлевые диуретики, которые ока­зывают выраженное мочегонное действие (табл. 5). Лечение можно начать на догоспитальном этапе. В дальнейшем следует титровать дозу до достижения клинического эффекта и уменьшения сим­птомов задержки жидкости. Введение ударной дозы фуросемида с последующей инфузией более эффективно, чем повторное болюсное введение.

Применение диуретиков при ОСН:

§ Начальные дозы подбирают с учётом клинического состояния (см. табл. 5).

§ Титрование дозы в зависимости от клинического ответа.

§ Снижение дозы при уменьшении степени выраженности задержки жидкости.

§ Мониторирование калия и натрия в сыворотке крови, а также функции почек (каждые 1-2 сут) в зависимости от реакции на лечение.

§ Коррекция потерь калия и магния.

§ При развитии устойчивости (см. ниже).

Новый диуретик торасемид – самый эффективный из современ­ных петлевых диуретиков. Биоусвояемость торасемида достигает 80-90%, что в 2 раза выше, чем у фуросемида. Это и определяет его предсказуемый мочегонный эффект. Торасемид, ингибируя реабсорбцию ионов натрия, калия и хлора, одновременно блоки­рует эффекты альдостерона, и благодаря этому в меньшей степени, чем фуросемид, способствует экскреции калия. Торасемид на 80% метаболизируется в печени, поэтому нарушение функции почек практически не сказывается на его фармакодинамических свой­ствах. В сравнительных исследованиях с фуросемидом на 234 боль­ных торасемид на 52% снижал риск госпитализации, связанный с обострением ХСН. В проспективном исследовании 2303 больных с ХСН, рандомизированном в соотношении 1:1 получавших то­расемид или фуросемид, было продемонстрировано достоверное снижение сердечно-сосудистой (на 53%, р<0,013) и общей (на 41%, р<0,035) смертности в группе больных, получавших торасемид.

Таблица 5.Дозировка и способ введения диуретиков

Тиазидные диуретики и спиронолактон могут использоваться в со­четании с петлевыми диуретиками. Сочетание низких доз препаратов более эффективно и сопряжено с меньшим риском возникновения побочных эффектов по сравнению с введением высоких доз одного диуретика. Сочетание петлевых диуретиков с добутамином, допами-ном или нитратами более эффективно и безопасно, чем монотерапия диуретиком в более высоких дозах.

Устойчивость к диуретикам – состояние, при котором клиниче­ский ответ на лечение снижается или полностью исчезает раньше, чем устраняются симптомы задержки жидкости. Её развитие связано с неблагоприятным прогнозом. Наиболее часто она наблюдается у больных с тяжёлой ХСН при длительном лечении диуретиками, а также при острой гиповолемии после в/в введения петлевых ди­уретиков.

Возможные причины развития устойчивости к диуретикам:

§ уменьшение внутрисосудистого объёма;

§ нейрогормональная активация;

§ реабсорбция натрия при гиповолемии;

§ снижение канальцевой секреции (почечная недостаточность, при­ём нестероидных противовоспалительных средств);

§ снижение перфузии почек (низкий СВ);

§ нарушение кишечного всасывания пероральных форм;

§ несоблюдение режима приёма препарата или диеты (высокое потребление натрия).

Для борьбы с устойчивостью к диуретикам рекомендуются сле­дующие меры:

§ нормализация потребления натрия, воды и наблюдение за электролитным составом крови;

§ восполнение дефицита жидкости при гиповолемии;

§ повышение дозы и/или частоты приёма диуретиков;

§ в/в болюсное введение (более эффективно, чем приём per os) или в/в инфузия (более эффективна, чем болюсное введение);

§ комбинированная терапия: торасемид + ГХТЗ, торасемид + спи­ронолактон, фуросемид + ГХТЗ; фуросемид + спиронолактон;

§ метолазон + фуросемид, фуросемид + ГХТЗ + спиронолактон;

§ комбинация диуретика с допамином или добутамином;

§ уменьшение дозы ИАПФ или использование очень низких доз ИАПФ.

Если вышеуказанные способы неэффективны, решить вопрос об ультрафильтрации или гемодиализе.

Хотя у большинства больных лечение диуретиками относительно безопасно, тем не менее побочные эффекты развиваются достаточно часто и могут угрожать жизни. К ним относятся нейрогормональная активация, гипокалиемия, гипомагниемия и гипохлоремический алкалоз, приводящие к тяжёлым аритмиям и нарастанию почечной недостаточности. Избыточный диурез может слишком сильно умень­шать ЦВД, ДЗЛА, диастолическое наполнение желудочков сердца с последующим уменьшением СВ вплоть до шока, особенно у боль­ных с тяжёлой СН, преимущественно диастолической недостаточ­ностью или дисфункцией ПЖ.

Адреноблокаторы

До настоящего времени не проводилось исследований по при­менению β-адреноблокаторов при ОСН с целью добиться быстрого клинического улучшения. Наличие ОСН считается противопоказа­нием к назначению препаратов этой группы. Данные о соотношении эффективности и безопасности в/в введения β-адреноблокаторов в ранние сроки ИМ с переходом на приём препаратов per os неоднозначны. Вместе с тем терапия β-адреноблокаторами после ликвидации симптомов ОСН (дозы титруют постепенно) вызывает улучшение клинической картины и прогноза у больных с ИМ и ХСН.

В/в вводить β-адреноблокаторы больным с явной ОСН и застой­ными хрипами в лёгких следует крайне осторожно, избегая быстрого увеличения доз. Показаниями могут служить сохраняющаяся АГ, а также ишемия миокарда или тахикардия у больных без артери­альной гипотонии, признаков периферической гипоперфузии и стандартных противопоказаний к применению β-адреноблокаторов. Предпочтительны короткодействующие препараты – метопролол-тартрат, эсмолол.

После ликвидации проявлений ОСН при ОИМ следует как можно раньше начать титрование дозы β-адреноблокаторов. У больных с декомпенсированной ХСН β-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол или метопролол-сукцинат) целесообразно назначать сразу после стабилизации состояния, обычно через 4 сут. Первая доза для приёма per os должна быть минимальной. Затем её постепенно повышают с учётом реакции на лечение; целевая доза соответствует таковой в крупных клинических исследованиях с положительным результатом. Если достичь целевой дозы не удаётся, то останавливаются на максимально переносимой.

Больные, получавшие β-адреноблокаторы до госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН, как правило, должны продолжать лечение препаратами этой группы, кроме случаев, когда требуется инотропная поддержка (возможное исключение – применение левосимендана). Если появляются основания полагать, что симптомы заболевания: брадикардия, артериальная гипотензия – связаны с избыточной дозой β-адреноблокаторов, она может быть уменьшена.