Наджелудочковые тахиаритмии
Мерцательная аритмия и трепетание предсердий. Необходимо контролировать ЧСЖ сердца, особенно при наличии диастолической дисфункции миокарда. Однако при рестриктивной СН или тампонаде сердца при быстром уменьшении ЧСС состояние больных может внезапно ухудшиться.
В зависимости от клинической ситуации возможно поддержание нормосистолии при сохраняющейся аритмии или восстановление иудержание синусового ритма (см. табл. 7). Если нарушение ритма носит пароксизмальный характер, после стабилизации состояния следует рассмотреть целесообразность медикаментозной или электрической кардиоверсии. При длительности пароксизма менее 48 ч применение антикоагулянтов не обязательно.
Таблица 7.Лечение аритмий при ОСН
| Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса | Дефибрилляция разрядами 200-300-360 Дж (предпочтительна двухфазная форма разряда, максимальная мощность 200 Дж). При отсутствии эффекта ввести 1 мг адреналина, или 40 ЕД вазопрессина, и/или 150-300 мг амиодарона |
| Желудочковая тахикардия | При нестабильном состоянии – ЭИТ, при стабильном - в/в введение амиодарона или лидокаина для медикаментозной кардиоверсии |
| Синусовая или суправентрикулярная тахикардия | β-Адреноблокаторы при клинической и гемодинамической переносимости (метопролол в/в медленно 5 мг, при хорошей переносимости повторно). Аденозин можно использовать для медикаментозной кардиоверсии тахикардии по типу reentry. В редких случаях эсмолол в/в 0,5-1,0 мг/кг в течение минуты, затем инфузия со скоростью 50-300 мкг/(кг·мин) |
| Мерцание или трепетание предсердий | При возможности – ЭИТ. Дигоксин (0,125-0,25 в/в), β-адреноблокаторы или амиодарон можно использовать для замедления атриовентрикулярной проводимости. Амиодарон способствует кардиоверсии и не вызывает выраженного ухудшения функции ЛЖ. Обязательно назначение антикоагулянтов (гепарин, непрямые антикоагулянты) |
| Брадикардия | Атропин по 0,25-0,5 мг в/в, максимально 1-2 мг. Как временное мероприятие у отдельных больных – инфузия изопротеренола (1 мг в 100 мл физиологического раствора, максимальная скорость 75 мл/ч). Если брадикардия устойчива к введению атропина, следует предпринять чрескожную или трансвенозную электрическую кардиостимуляцию |
Если аритмия продолжается дольше 48 ч, необходимо использовать антикоагулянты и в течение как минимум трёх недель до кардиоверсии поддерживать нормосистолию соответствующими лекарственными средствами. В более тяжёлых случаях: при артериальной гипотонии, выраженном застое в лёгких – показана неотложная электрическая кардиоверсия на фоне введения терапевтической дозы гепарина. Длительность использования антикоагулянтов после успешной кардиоверсии должна составлять как минимум 4 нед. У больных с сохраняющимися мерцательной аритмией и трепетанием предсердий целесообразность применения антикоагулянтов зависит от степени риска артериальных тромбоэмболии и рассматривается в соответствующих руководствах.
Для уменьшения ЧСС и предотвращения рецидива аритмии используются β-адреноблокаторы. Следует рассмотреть также возможность быстрой дигитализации, особенно когда мерцательная аритмия вторична по отношению к ОСН. Амиодарон обычно применяют для медикаментозной кардиоверсии и предотвращения повторного возникновения аритмии.
Больным с низкой ФВ не следует использовать антиаритмические препараты класса I, верапамил и дилтиазем. В редких случаях возможность назначения верапамила можно рассмотреть у больных без существенного снижения сократительной способности ЛЖ для контроля ЧСС или устранения пароксизма наджелудочковой тахикардии с узкими комплексами QRS.
Суправентрикулярная тахикардия. При хорошей переносимости можно оценить эффективность β-адреноблокаторов. При тахикардии с широкими комплексами QRS следует предпринять попытку купировать пароксизм в/в введением аденозина. ЭИТ показана при выраженных проявлениях ОСН, артериальной гипотонии.
Желудочковые аритмии. Фибрилляция желудочков и устойчивая желудочковая тахикардия требуют немедленной ЭИТ и при необходимости – дыхательной поддержки (см. табл. 7). Предотвратить их повторное возникновение могут амиодарон и β-адреноблокаторы.
При рецидивах тяжёлых желудочковых аритмий и гемодинамической нестабильности необходимо немедленно выполнить КАГ и электрофизиологическое исследование.
Дата добавления: 2016-12-08; просмотров: 407;