Если Вы отметили любой из перечисленных выше важных критериев, опишите на этом бланке подробности действий практиканта. 4 страница

7. Прикрепите лейкопластырь к противоположному краю раны, пальцами сведя края раны;

8. Между полосками лейкопластыря оставьте пространство на уровне 5–10 мм;

9. Для страховки наложите еще одну полоску лейкопластыря перпендикулярно полоскам, наложенным через рану.

Клей для ран (цианоакрилат) (Cyanoacrylate Adhesive)

Клей для ран не обладает той же, что и швы, прочностью на разрыв. Его лучше применять при ранах глубиной неполной толщины кожи;

Клей также целесообразно наносить на сухую, потрескавшуюся кожу пальцев рук
в результате продолжительного пребывания в сухой или холодной среде;

1. Сведите края раны пальцами;

2. Легким движением руки наложите клей над сопоставленными краями раны;

3. Наложите как минимум три тонких слоя, после нанесения каждого слоя дайте клею высохнуть (в течение 1–2 минут);

4. Чрезмерно не давите на рану;

5. Клей НЕ должен попадать в рану.

Связывание волос при ранах скальпа

1. Положите толстую нить (3/0 или 4/0) или часть новой, чистой рыболовной лески параллельно ране.

2. Скрутите вместе прядь волос с каждого края раны.

3. Перекрестно завяжите пряди волос, чтобы сошлись края раны.

4. Для страховки попросите ассистента завязать нить или леску над прядями волос. Оставьте на 5‑7 дней.

Дальнейший уход за раной

1. Пациент должен обратиться на повторный осмотр в течение 24‑48 часов или, если усиливается боль, покраснение, появляются красные полосы и/или когда возникают значительные выделения из раны.

- Через 48 часов пациент может принимать душ один раз в день;

- До 24 часов после удаления скобок нельзя заниматься водными видами спорта (например, плаванием).

2. Каждый день меняйте повязки, за исключением дней контрольного визита.

3. Порекомендуйте пациенту поддерживать сухость и чистоту раны.

- Помойте водой с мылом,

- Местно наложите мазь с антибиотиком,

- Наложите сухую, стерильную повязку.

4. Проводите мониторинг относительно ухудшения симптоматики или ухудшения состояния.

5. Периодически проверяйте сенсорные, моторные функции и состояние сосудов.

6. При необходимости лейкопластырь можно усилить клеем для ран.

7. При необходимости клей для ран можно обновить.

Лечение осложнений

1. При развитии инфекции следует раскрыть раны для дренирования, удалив некоторые или все швы, полоски лейкопластыря, клей или «волосяные швы».

2. Назначьте антибиотики Аугментин (Augmentin) в дозировке 875/125 мг дважды в день в течение 7 дней.

3. В/м введите противостолбнячную сыворотку.

Тромбоз глубоких вен (флеботромбоз)

В вене может появиться тромб и вызвать окклюзию. Тромб может смещаться
и попадать через систему кровообращения в другие участки тела, чаще всего – в легкие.

Чаще всего тромбы возникают в нижних конечностях, хотя могут появиться
в любой глубокой вене. Тромб часто вызывает эмболию легочной артерии (ТЭЛА);

Его можно спутать с гиподермитом или кистой Бейкера (безболезненная
при прикосновении, доброкачественная киста, которая вызывает отек ткани
за коленом).

Факторы риска:

1. Недавний авиаперелет (из-за продолжительного сидения в ограниченном пространстве и дегидратации);

2. Недавняя травма или оперативное вмешательство на нижней конечности;

3. Прием оральных контрацептивов;

4. Продолжительное отсутствие физической активности в анамнезе или лежачее положение;

5. Ожирение, пожилой возраст;

6. Хроническая сердечная недостаточность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, рак;

7. Эпизоды тромбоза глубоких вен в анамнезе;

8. Дегидратация;

9. Курение.

Симптоматика

- Отек,

- Боль в икрах ног, болезненность при пальпации,

- Покраснение кожи (эритема),

- Пальпируется вена (вены),

- Быть настороженным относительно возможности развития ТЭЛА.

Лечение

1. По возможности – пульсоксиметрия. Внезапное снижения уровня сатурации кислорода (SpO₂) указывает на ТЭЛА;

2. Фиксировать пораженную конечность;

3. Назначить аспирин в дозировке 325‑650 мг перорально;

4. При необходимости – оксигенотерапия;

5. Начать инфузию в/в или в/к 0,9% физраствора или лактат-Рингера для поддержания венозного доступа или промыть венозный катетер физраствором;

6. Снять ЭКГ в 12 отведениях, проводить мониторинг сердечного ритма и лечить аритмию согласно Рекомендаций Американской кардиологической ассоциации (American Heart Assosiation (AHA) ACLS guidelines);

7. Исключить, при необходимости – лечить симптоматическую ТЭЛА.

Эвакуация

1. При тромбозе глубоких вен с респираторным дистресс-синдромом – ургентная эвакуация.

2. При тромбозе глубоких вен без респираторного дистресс-синдрома – приори­тет­ная эвакуация.

Медицинская помощь в расширенном объеме

1. Симптоматическая терапия.

2. Постоянный мониторинг сердечного ритма и пульсоксиметрия;

3. Если эвакуация отсрочена – назначить низкомолекулярные гепарины (например, эноксапарин/Клексан, Фленокс, Фраксипарин и т.п.) в дозировке 1 мг/кг подкожно каждые 12 часов;

4. НЕ вводите эноксапарин в/в, в/м или в/к;

5. После назначения эноксипарина старайтесь отменить аспирин и НСПВП;

6. Мониторинг развития кровотечения;

7. Эноксапарин следует хранить при комнатной температуре;

8. Эноксапарин противопоказан у пациентов с аллергией на гепарин и/или продукты свиного происхождения и у больных с активным кровотечением.

Другое / особые примечания

Без лабораторного обследования (например, АЧТВ, МНО (англ. PTT, INR)) дальнейшее специализированное лечение в полевых условиях невозможно.

Посттравматическая легочная эмболия

Легочная эмболия возникает тогда, когда сгусток крови (часто вследствие тромбоза глубоких вен) попадает в кровоток и, соответственно, в сосуды легких. Вследствие этого кровь не может нормально взаимодействовать с легочной тканью для абсорбции кислорода. Одновременно у больного может быть (а может и не быть) тромбоз глубоких вен. Легочная эмболия часто сопровождается острым развитием одышки. Эта патология представляет опасность для жизни и требует ургентной эвакуации.

Факторы риска

Травма, повреждение конечности в анамнезе, дегидратация, курение, длительный период низкой физической активности (постельный режим, эвакуация на носилках, длительный авиаперелет или путешествие на автомобиле), наличие центральных венозных катетеров, недавно перенесенные операции, наличие коагулопатии, прием оральных контрацептивов.

Симптоматика

- Внезапное появление одышки (затрудненное дыхание) неизвестной этиологии
без других серьезных симптомов;

- Боль в груди с затруднением дыхания, тревогой, тахипонэ (частым дыханием), крепитацией (влажными хрипами), кровохарканьем при исключении другой причины этой симптоматики.

Лечение

а. Профилактические меры.

б. Оксигенотерапия для поддержки оксигенации (SpO₂) на уровне выше 92%.

в. Аспирин 325 мг перорально или эноксипарин (Клексан) в дозе 1 мл/кг п/к каждые 12 часов.

г. Транспортировка в больницу.

Примечание: Массивная ТЭЛА приводит к острой сердечно-легочной недостаточности. Ургентно эвакуируйте всей пациентов с подозрением на тромбоэмболию.

За подробной информацией о низкомолекулярных гепаринах обратитесь к разделу о медикаментах.

Механизм легочной эмболии

Диссеминированное свертывание крови (ДВС-синдром)

ДВС-синдром – это острый или хронический процесс, который характеризуется широкой активацией системы свертывания крови, вследствие чего в мелких сосудах
по всему организму итоге концов, к полиорганной недостаточности. Кроме того, процесс свертывания крови потребляет факторы свертывания крови и тромбоциты,
в результате чего нарушается процесс нормального свертывания крови и может возникнуть тяжелое кровотечение в разных областях организма. ДВС‑синдром
не возникает сам по себе, а является осложнением другой патологии, обычно связанной
с критическим состоянием организма. Совокупность обширной ишемии тканей и одно­временного кровотечения повышает риск наступления смерти в дополнение к риску, обусловленному основным заболеванием. Лечение в основном зависит от первичной патологии.

Факторы риска

Острая форма ДВС‑синдрома связана с сепсисом, травмой, реакцией на пере­ливание препаратов крови, ожогами, гипертермией, рабдомиолизом и острыми акушер­скими осложнениями, а хроническая – со злокачественными опухолями, заболеваниями печени, сосудов, коллагенозами или акушерской патологий (например, синдромом мерт­вого плода).

Лечение

Лечите первичную патологию. При кровотечении нужно переливать эритромассу, тромбоцитарную массу, факторы свертывания крови (свежезамороженную плазму), инфузийные растворы. При ДВС‑синдроме ингибиторы фибринолиза (такие, как транек­са­мовая кислота) обычно противопоказаны, поскольку тромболитические осложнения более всего связаны со смертностью.

Примечания

У пациента с ДВС‑синдромом прогноз неблагоприятный. Развитие ДВС‑синдрома усложняет течение тяжелого заболевания или травмы и значительного повреждения тканей. У стационарных больных с травмой смертность повышается с 14% у пациентов без ДВС‑синдрома до 59% у больных с этим осложнением.

Прогноз зависит от первичного заболевания и распространенности внутрисосудистого тромбоза (свертывания крови). Прогноз у пациентов с ДВС‑синдромом, независимо от его этологии, часто неблагоприятный. 10-50% пациентов умирают.

ДВС-синдром

Эвакуация

Вступление

При уходе за пациентом фаза эвакуации чрезвычайно важна для состояния пациента. Способность оказать раненому помощь, правильно рассортировать раненых для эвакуации , передать командиру запрос на эвакуацию, сделать запрос на эвакуацию «9 пунктов» (или аналогичный), продолжать уход за пациентом, правильно зафикси­ровать раненого, чтобы защитить его самого и его раны от влияния внешней среды, поддерживать связь с эвакуационной командой и перемещаться – сложный и много­гранный процесс. Ни один войсковой медик не будет успешен, если не будет тренироваться с командой в неблагоприятном и враждебном окружении со вспомо­гательным оборудованием. Необходимо постоянно отрабатывать полное оказание помощи раненому и эвакуацию.

Независимо от того, это эвакуация с поля боя на носилках или с использованием стандартного вертолетного транспорта НАТО – стандартизированный подход, форма связи и основные принципы предыдущего планирования, планирование и фиксация универсальны. Украина сталкивается с большим количеством проблем при эвакуации
и тактической военно-полевой помощи, не хватает многих ресурсов. Однако базовые принципы действуют независимо от того, какое снаряжение у вас в наличии. Поскольку Украина начинает совместные стандартные тренировки НАТО и операционную совместимость НАТО, нужно знать эти стандарты, чтобы суметь спасти жизнь и конеч­ности раненых. Этот раздел детально описывает процесс, который военный медик должен знать и регулярно отрабатывать в своих подразделениях.

Цели предварительного планирования

Предварительный контрольный список:

- Карта местности с обозначенными важными местами

- Больницы и их возможности (травматология, барокамера, ожоговый центр, ветеринария и т.д.)

- GPS-координаты

- Ориентиры

- Источники еды/воды

- Источники снаряжения (больницы, клиники, аптеки)

Проверка снаряжения:

- Медицинский рюкзак (столь же важен, как и патроны)

- Дополнительное снаряжение для индивидуальной аптечки ваших бойцов

- Индивидуальная аптечка IFAK

Транспортировка пациента

Необходимо часто проверять связь, чтобы знать, что она будет доступна при надобности. Можно использовать мобильные телефоны, рации,. Спутниковые телефоны, Интернет
или социальные сети – в зависимости от текущего источника связи, которым пользуется Министерство обороны. Перед выездом убедитесь, что вы знаете и проверили все постоянные и запасные частоты и средства связи. Никогда не езжайте на задание с только одним типом связи. Если есть отдельная частота, канал или номер телефона, которые используются именно для эвакуации, медик должен записать их и проверить на случай надобности. Форма связи
с наземной эвакуацией может отличаться от способа связи с воздушной эвакуацией, поэтому следует записать обе. По прибытии на место дислокации необходимо немедленно выйти
на связь, поскольку может понадобиться определенное время для того, чтобы установить связь с эвакуационным подразделениями в АТО или за границами АТО.

Типы связи (в зависимости от местонахождения)

- Базовая станция – обычно находится на операционной базе.

- Переносная – может быть переносной или установленной на эвакуационном транспорте (наземном или воздушном).

- Личная – мобильный телефон, Айпад, ноутбук.

Безусловно, запрос на эвакуацию входит в тренировки каждой армии. Каждый солдат должен знать его наизусть – просто на всякий случай. Это наиважнейший запрос, который может понадобиться в полевых условиях. Перед вызовом медицинской эвакуации следует собрать некоторые важные данные – данные, которые вам нужно будет предоставить спасателям, чтобы они могли выполнить свое задание.

Медицинская эвакуация – необходимая информация

Запишите свою частоту, позывные, координаты места сбора раненых (или закоди­ро­ванное название места). Проведите первичный осмотр раненого, определяя, какое допол­нительное оборудование может понадобиться. Помните, что чем лучше вы подготовились
к запросу, тем быстрее его примут и тем быстрее к вам выйдет спасательная команда.
При полной готовности команды медицинской эвакуации готовы отправиться на вызов через несколько минут после того, как им его передадут. Их работа в значительной мере зависит
от точности вашей информации. Помните, что для того, чтобы начать процесс эвакуации,
вам не обязательно сообщить все «9 пунктов» НАТО (см. детали в этом разделе). Достаточно предоставить первые пять пунктов, остальные четыре можно сообщить позднее во время связи. Также старайтесь не говорить дольше 25‑30 секунд. Делайте паузы между пунктами – так вы дадите человеку на другой стороне время записать и передать информацию.

9 пунктов НАТО (NATO 9 Line) – это стандартная система запроса о медицинской эвакуации больных/раненых. Она создана для упрощения работы в тех боевых зонах, где задействованы разные страны/языки.