Респираторная поддержка.

Легкие одни из органов-мишеней, вовлека­емых в патологический процесс при сепсисе. Клинико-лабораторные проявления ОДН при сепсисе соответствуют острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС). Показа­ния к проведению респираторной поддержки при сепсисе определяются развитием парен­химатозной дыхательной недостаточности и подробно представлены в протоколе лечения ОРДС.

Диагноз не может быть показанием для ИВЛ (например, септический шок). Показанием является степень утраты функции внешнего дыхания. Причем ОДН, требующая ИВЛ, может быть существенно выражена и без септического шока.

Этот пункт является камнем преткновения в разборах, особенно акушерских, где наши коллеги-акушеры, проявляя безграмотность, требуют проведения ИВЛ при отсутствии показаний, нарушая при этом приказы МЗ о функциональных обязанностях и допущения к тем или иным технологиям различных специальностей.

Антимедиаторная терапия.

Используются препараты, снижающие продукцию и накопление ме­диаторов ССВР:

1. НПВС для внутривенного применения:

- Ксефокам по 8 мг внутривенно струйно через 8 часов (до 32 мг в сутки), или

- Перфолган по 1 грамму внутривенно через 6 часов (4 грамма в сутки), или

- Долак по 30 мг внутривенно через 6-8 часов.

Анальгин использовать нежелательно из-за токсического действия на гемопоэз. Препараты для внутримышечного применения также нежелательны.

2. Ингибиторы протеолиза показаны при лейкоцитозе более 20´10⁹. Применяется контрикал - 50 тыс. АТЕ в/в кап 2 раза в сутки. При активации фибринолиза с клинически выраженной гипокоагуляцией показано введение более вы­соких доз - контрикал в дозе 100-200 тыс. ATE в/в кап., затем по 20 тыс. АТЕ/час в течение суток, в последующем поддерживающие дозы.

Метаболическая терапия

Контроль гликемии

Важным аспектом комплексной ИТ тяжелого сепсиса является постоян­ный контроль уровня гликемии и инсулинотерапия. Высокий уровень глике­мии является фактором неблагоприят­ного исхода у больных с диагностированным сепсисом. В этой связи необходимо стремиться к поддержанию уровня глике­мии в пределах 4,5 - 6,1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина (в дозе 0,5 - 1 Ед/час для подержания нормогликемии (4,4 - 6,1 ммоль/л). Контроль концентрации глюко­зы проводят каждые 1 - 4 часа, в зависимости от клинической ситуации. При выполнении данного алгоритма регистрируется статистически значимое повышение выживаемости.

Антигипоксанты,

В настоящее время для лечения и предотвращения гипоксических повреждений организма используются субстратные, регуляторные и пластические антигипоксанты.

Субстратные антигипоксанты

Макроэрги. Препарат экзогенного фосфокреатина (ФКр). Физиологической функцией ФКр считается обеспечение внутриклеточного транспорта энергии в кардиомиоцитах, клетках скелетной мускулатуры, головного мозга. На фоне действия экзогенного ФКр происходит уменьшение функциональных проявлений ишемии миокарда, аритмогенной активности ишемического очага, избыточной активации ПОЛ.

Неотон.Болюсно вводится 2 г препарата с последующей капельной инфузией в течение 2х ч со скоростью 3-4 г/ч. Поддерживающая терапия на протяжении последующих 5-ти дней составляет 4-8 г Неотона в сутки.

Соли янтарной кислоты. Под влиянием солей янтарной кислоты значительно уменьшается или полностью компенсируется постгипоксический метаболический ацидоз различного происхождения.

Высокая антигипоксическая и антиоксидантная активность сукцинатов реализована в инфузионном препарате "Реамберин 1,5% для инфузий" (НТФФ "Полисан"). Дозирование – 400 мл в сутки.

Гамма-оксимаслянная кислота (гОМК) Доказано влияние гОМК на: обмен глюкозы с переориентацией на путь прямого окисления, снижение содержания лактата, увеличение содержания пирувата. Кроме того, гОМК может превращаться в янтарный полуальдегид, выполняющий роль окислительно-восстановительного буфера. Именно гОМК, являясь регулятором обмена с широкими возможностями, концентрирует главный эффект на улучшение субстратного обеспечения цикла трикарбоновых кислот и активации энергетического обмена.

Если исходить именно из субстратного, а не депримирующего эффекта оксибутирата натрия, то такой эффект возможен только при введении значительных доз препарата, достигающих 200-300 мг/кг больного инфузионно в сутки.

Регуляторные антигипоксанты

К ним относятся:

· витамины группы В - кокарбоксилаза, пиридоксин, цианкобаламин,

· тиоловые производные - амтизол,

· производные пиридина (Мексидол, Эмоксипим),

· депротеинизированный гемолизат крови,

· диметилсульфоксид.

У Амтизола обнаружен четкий положительный инотропный эффект, а также способность препятствовать гиперкоагуляции и развитию послеоперационной тромбофилии на фоне дефицита кислорода и энергодающих субстратов. Он обладает выраженным мембраностабилизирующим действием, а также способен снижать интенсивность ПОЛ. Дозировка Амтизола: болюсная - 2-3 мг/кг, суточная - 5-8 мг/кг МТ на фоне наибольшей выраженности гипоксии.

Мексидол обычно используют при лечении острых нарушений мозгового кровообращения и дисциркуляторных энцефалопатий по 200-300-600 мг внутривенно микроструйно (5-7 мин) или капельно в первые 2-4 дня инсульта или в течение 5 дней после эпизода или в течение гипоксии. Мексидол отличается от эмоксипина тем, что к нему пришита молекула янтарной кислоты, поэтому применение этого препарата предпочтительнее.

В качестве клинически доступного регуляторного антигипоксанта используется депротеинизированный гемолизат крови молочных телят, содержащий широкий спектр низкомолекулярных веществ (гликолипиды, нуклеозиды и нуклеотиды, олигопептиды и аминокислоты). Препараты такого гемолизата (АКТОВЕГИН Nycomed) применяются в больших дозах (более 2 г в сутки) для лечения больных с широким спектром заболеваний, в патогенезе которых гипоксия имеет существенное значение. АКТОВЕГИН стимулирует энергетиче­ские процессы функционального мета­болизма и анаболизма.

Свойства регуляторного антигипоксанта выявлены при применении диметилсульфоксида (ДМСО, Димексид). При парентеральном введении в дозе 0,5 - 1 г/кг МТ в сутки (в растворе с концентрацией не более 20%) Димексид оказывается одним из самых мощных антиоксидантов-scavenger. Раствор для инфузии приготавливается ex tempore из 100 % концентрата в 400 мл физраствора. Вводится внутривенно капельно со скоростью 5 мл´кг веса´час.

Пластические регуляторы обмена

Рибоксин. Будучи производным пурина, нуклеозидом, инозин (Рибоксин) может проникать в активно функционирующие клетки (миоциты, гепатоциты, клетки почечных канальцев) и повышать их энергетический баланс. Имеются данные о способности инозина повышать активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулировать синтез нуклеотидов, оказывая тем самым благоприятное влияние на энергодающие процессы, способствовать реституции клеточного повреждения. Предоперационное назначение Рибоксина повышает устойчивость к гипоксии, связанной с операцией на сердце или печени, при которой возникновение гипоксии органа будет неизбежной..

При назначении уже на фоне развившегося гипоксического состояния неотложного эффекта инозина ожидать нельзя, он будет отсроченным на несколько дней. Отсюда применение Рибоксина при острой гипоксии менее эффективно чем применение регуляторных и субстратных антигипоксантов [17].

ЦИТОФЛАВИН!!!

Олифен. На проверку в клинических условиях Олифен оказался активным антиагрегантом тромбоцитов и его антигипоксические эффекты объясняются улучшением микроциркуляции и опосредованным благоприятным изменением кислородного режима тканей.

Применяемый в клинических условиях на фоне циркуляторной гипоксии (инфаркт миокарда) Олифен не оказывает благоприятного влияния на состояние нарушенной центральной и внутрисердечной гемодинамики. В отличие от многих регуляторных антигипоксантов, он не обладает антиаритмической активностью. Поэтому, Олифен не следует рассматривать как средство экстренной терапии. Применение Олифена в остром периоде инфаркта миокарда (resp. в периоде наибольшей выраженности гипоксии) не предотвращает основных осложнений в подостром периоде заболевания и возникновения постинфарктной стенокардии.

В тоже время, при длительно существующей и затяжной гипоксии (стабильная стенокардия, сосудистая недостаточность нижних конечностей) применение Олифена оказывало отчетливо благоприятный эффект как антиангинальное средство или эффективный корректор тяжелых проявлений ишемии нижних конечностей.

Милдронат (Grindex). Не снижает температуру тела и потребление О2, не стимулирует глюконеогенеза, почти вдвое уменьшает гликолиз и не обладает свойствами антиоксидантов. Механизм действия неизвестен, а защитный эффект существенно превышает эффект антигипоксантов "первого" и "второго" поколения.

По своей структуре милдронат является синтетическим аналогом предшественника биосинтеза карнитина - гамма-бутиробетаина. Установлено, что, как и карнитин, он участвует в энергетическом обмене клеток [22] и тем самым предупреждает активацию реакций гликолиза, которые доминируют в условиях тканевой гипоксии, потому обладает цитопротекторным действием.

Благоприятное действие Милдроната на течение послеоперационного периода при вмешательствах на открытом сердце или головном мозге не вызывает сомнения [14,16]. Оно особенно четко проявляется в тех случаях, когда его применение начато за 2-3 дня до операции и продолжено после нее. При разовом введении препарат оказывал оптимизирующее действие на систему мозгового кровообращения, когда имеются выраженные нарушения реактивности сосудов головного мозга. Одновременно при нестабильной гемодинамике после разового внутривенного введения Милдроната отмечался отчетливый подъем системного АД и улучшались качественные характеристики кровообращения.

Милдронат даже в небольших дозах (0,5 г при внутривенном введении) оказывает отчетливое благоприятное влияние на переносимость высокообъемного (детоксикационного или иммунокоррегирующего) плазмафереза у пациентов с резко сниженными резервами миокарда (постинфарктный кардиосклероз, синдром Дресслера в подостром периоде инфаркта миокарда). Имеются данные об отчетливом улучшении состояния больных с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью и предотвращения возникновения желудочковых аритмий при курсовом применении Милдроната [12]. Как и в отношении инозина, антигипоксический эффект Милдроната в остром периоде инфаркта миокарда умеренный.

Антиоксиданты

1. Аскорбиновая кислота до 1000 мг/сутки внутривенно капельно,

2. эссенциале - 5 мл в/в 3 раза в сутки внутривенно капельно,

3. вит Е - 300-600 мг/сут. подкожно,

4. церулоплазмин - 500 мг/ сутки внутривенно капельно.

Применяется сочетание нескольких выше перечисленных препаратов.

4.5.7. Элиминация эндотоксинов

Методы экстракорпоральной детоксикации

Биологически активные вещества и продукты метаболизма, участвующие в развитии генерализованного воспаления, являются мишенью для применения методов детоксикации.

1. Плазмаобмен (плазмаферез, плазмафильтрация) рассматривается как эффективный метод коррекции генерализованного воспаления у больных с сепсисом и септическим шоком. Оптимально применение плазмаобмена в постоянном или дискретном режимах с удалением в среднем 3 - 5 объемов плазмы с замещением ее ГЭК, кристаллоидными растворами, свежезамороженной плазмой (при проблемах с гемостазом),. При коэффициенте просеивания равным 1, хорошо элиминируются С-реактивный протеин, гаптоглобин, С3 фрагмент комплемента, 1-антитрипсин, а также IL-6, тромбоксан В2, гранулоцит-стимулирующий фактор, TNF. Использование сорбентов для очистки плазмы самого пациента от патогенных субстратов способствует уменьшению риска контаминации, связанного с применением чужеродных белков в процессе процедур, и снижению стоимость затрат на проведение процедуры.

2.Для удаления веществ с молекулярной массой от 5×10³ Д до 5×10⁴ Д применяется гемофильтрация, основанная на конвекционном способе массопереноса. Гемофильтрация является единственным методом элиминации большой группы биологически активных веществ и метаболитов. Помимо коррекции азотемии, в процессе гемофильтрации элиминируются анафилатоксины С3а, С5а, провоспалительные цитокины (TNF-a, IL-1b, IL-6, IL-8), b2-микроглобулин, миоглобин, паратгормон, лизоцим (м.м. 6000 Д), a-амилаза (м.м. 36000-51000 Д), креатинфосфакиназа, щелочная фосфатаза, трансаминазы, и др. Действие гемофильтрации распространяется на плазменные белки, включая иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы, аминокислоты.

3.Наиболее мощным способом очищения крови является гемодиафильтрация, сочетающая в себе 2 способа массопереноса – диффузия+ конвекция, которая охватывает весь спектр веществ, которые удаляются при гемодиализе и гемофильтрации. Дополнительный вклад в процесс детоксикации вносит сорбционный компонент патологических веществ на мембране гемодиафильтра.

4. Гемодиализ, основанный на диффузии веществ, преимущественно малой молекулярной массы (5×10 Д) через полупроницаемую мембрану и удалении избыточного количества жидкости из организма по градиенту давления, применяется для лечения больных с острой почечной недостаточностью на фоне сепсиса. Скорость диффузии находится в зависимости от величины молекулярной массы веществ. По мере увеличения молекулярной массы веществ до 5×10³ Д скорость диффузии уменьшается до предельно низкого уровня и не соответствует скорости генерации потенциально токсичных субстанций, таких как олигопептиды.

Энтеросорбция

При сохраненном пассаже кишечника необходимо использовать перорально энтеросорбенты:

1. Полифепан – 2 столовые ложки 4 раза в сутки или,

2. Энтеросгель – 2 столовые ложки 4 раза в сутки или,

3. Энтеродез – внутрь, по 100 мл приготовленного раствора, 4 раза в сутки в течение 2-7 дней. Раствор готовят ех tempore. Перед употреблением 5 г порошка растворяют в 100 мл кипяченой воды.