Рекомендации по этиотропной терапия сепсиса
| Микроорганизмы | Средства 1-го ряда | Альтернативные средства |
| Грамположительные микроорганизмы | ||
| Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis ОЧ | Оксациллин (не менее 12 гр. в сутки) Цефазолин | Амоксициллин/клавуланат Цефуроксим Левофлоксацин Моксифлоксацин |
| Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis ОР | Ванкомицин Линезолид | Рифампицин+ко-тримоксазол (ципрофлоксацин) Фузидиевая кислота+ко-тримоксазол (ципрофлоксацин) |
| Streptococcus viridans | Ампициллин Бензилпенициллин | Ванкомицин Цефотаксим Цефтриаксон |
| Streptococcus pneumoniae | Цефотаксим Цефтриаксон Цефепим | Ванкомицин Имипенем Левофлоксацин Меропенем Моксифлоксацин |
| Enterococcus faecalis | Ампициллин + гентамицин | Ванкомицин +/- гентамицин Линезолид |
| Enterococcus faecium | Линезолид | Ванкомицин + гентамицин |
| Грамотрицательные | ||
| E. coli, P. mirabilis, | Амоксициллин/клавуланат Цефотаксим Цефтриаксон | Имипенем Меропенем Фторхинолон1 Цефепим |
| K.pneumoniae P.vulgaris, | Имипенем Меропенем | Амикацин Цефепим Цефоперазон/сульбактам Цефотаксим Цефтриаксон Ципрофлоксацин |
| Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp. | Имипенем Меропенем Цефепим | Амикацин Цефотаксим Цефтриаксон Ципрофлоксацин |
| Acinetobacter spp. | Имипенем Меропенем Цефоперазон/сульбактам | Ампициллин/сульбактам Цефтазидим + амикацин Ципрофлоксацин + амикацин |
| P.aeruginosa | Меропенем Цефтазидим +/- амикацин Цефепим +/- амикацин | Имипенем Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин Ципрофлоксацин +/- амикацин |
| Burkholderia cepacia | Меропенем Ципрофлоксацин | Цефтазидим Цефоперазон Ко-тримоксазол |
| Stenotrophomonas maltophilia | Ко-тримоксазол | Тикарциллин/клавуланат Доксициклин |
| Candida spp. | Флуконазол Амфотерицин В | Каспофунгин |
| Обозначения: ОЧ – оксациллиночувствительные штаммы; ОР – оксациллинорезистентные штаммы | ||
| 1 левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин |
Рекомендованные дозы антибактериальных средств при лечении сепсиса указаны в таблице 9.
Таблица 9
Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса
| Пенициллины | |
| Бензилпенициллин | 1-2 млн ЕД 6 раз в сутки (стрептококковые инфекции); 4 млн ЕД 6-8 раз в сутки (газовая гангрена, менингит) |
| Ампициллин | 2 г 4-6 раз в сутки |
| Оксациллин | 2 г 4-6 раз в сутки |
| Комбинации β-лактамов с ингибиторами β-лактамаз | |
| Амоксициллин/клавуланат | 1,2 г 3-4 раза в сутки |
| Ампициллин/сульбактам | 1,5 г 3-4 раза в сутки |
| Тикарциллин/клавуланат | 3,2 г 3-4 раза в сутки |
| Цефоперазон/сульбактам | 4 г 2 раза в сутки |
| Цефалоспорины I-III поколения без антисинегнойной активности | |
| Цефазолин | 2 г 2-3 раза в сутки |
| Цефотаксим | 2 г 3-4 раза в сутки1 |
| Цефтриаксон | 2 г 1 раз в сутки1 |
| Цефуроксим | 1,5 г 3 раза в сутки |
| Цефалоспорины III-IV поколения с антисинегнойной активностью | |
| Цефепим | 2 г 2 раза в сутки |
| Цефтазидим | 2 г 3 раза в сутки |
| Цефоперазон | 2-3 г 3 раза в сутки |
| Карбапенемы | |
| Имипенем | 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки |
| Меропенем | 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки |
| Эртапенем | 1 г 1 раз в сутки |
| Аминогликозиды | |
| Амикацин | 15 мг/кг в сутки2 |
| Гентамицин | 5 мг/кг в сутки2 |
| Нетилмицин | 4-6 мг/кг в сутки2 |
| Фторхинолоны | |
| Левофлоксацин | 500-1000 мг 1 раз в сутки |
| Моксифлоксацин | 400 мг 1 раз в сутки |
| Офлоксацин | 400 мг 2 раза в сутки |
| Пефлоксацин | 400 мг 2 раза в сутки |
| Ципрофлоксацин | 400-600 мг 2 раза в сутки |
| Препараты с антистафилококковой активностью | |
| Ванкомицин | 1 г 2 раза в сутки |
| Линезолид | 600 мг 2 раза в сутки |
| Рифампицин | 300-450 мг 2 раза в сутки |
| Фузидиевая кислота | 500 мг 4 раза в сутки |
| Препараты с антианаэробной активностью | |
| Клиндамицин | 600-900 мг 3 раза в сутки |
| Линкомицин | 600 мг 3 раза в сутки |
| Метронидазол | 500 мг 3-4 раза в сутки |
| Препараты с противогрибковой активностью | |
| Флуконазол | 6-12 мг/кг/сутки - внутривенная инфузия со скоростью не более 10 мл/мин |
| Амфотерицин В | 0,6-1,0 мг/кг/сутки - внутривенная инфузия в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/час |
| Амфотерицин В липосомальный | 3 мг/кг 1 раз в сутки |
| Каспофунгин | В первый день – 70 мг 1 раз в сутки, затем – по 50 мг 1 раз в сутки |
| 1 При инфекциях ЦНС суточную дозу следует увеличить в два раза | |
| 2 Суточная доза может вводиться в одно или 2-3 введения |
Путь введения антимикробных средств
При сепсисе предпочтительным является внутривенное введение антибактериальных средств. Убедительных данных в пользу внутриартериального или эндолимфатического введения антибиотиков не имеется.
Комбинированное применение антибактериальных препаратов
Назначения комбинаций антибактериальных препаратов преследует цель максимально увеличить воздействие на инфекционный агент за счет расширения спектра действия и сочетания различных механизмов противомикробного действия.
Продолжительность антибактериальной терапии
В связи с отсутствием патогномоничных признаков бактериальной инфекции, абсолютные критерии прекращения антибактериальной терапии установить сложно. Вопрос о прекращении антибиотикотерапии решается индивидуально на основании комплексной оценки динамики состояния пациента. Критерии достаточности антибактериальной терапии сепсиса могут быть представлены следующим образом:
· положительная динамика основных симптомов инфекции;
· отсутствие признаков системной воспалительной реакции;
· нормализация функции желудочно-кишечного тракта;
· нормализация количества лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы.
· отрицательный анализ на гемокультуру.
Сроки антибактериальной терапии хирургических инфекций различной локализации составляют минимум 10 дней.
В определенных клинических ситуациях требуются более длительные режимы антибактериальной терапии. Например:
- при инфекциях, вызванных S. aureus, необходимы длительные курсы антибактериальной терапии – 2-3 недели.
- при инфекциях, локализующихся в органах и тканях, в которых терапевтические концентрации антибиотиков трудно достижимы. Это относится, прежде всего, к остеомиелиту, инфекционному эндокардиту, вторичному гнойному менингиту.
Таким образом, длительность антибиотикотерапии необходимо определять в каждой клинической ситуации индивидуально, при необходимости вопрос о тактике лечения следует решать совместно со специалистом по антимикробной химиотерапии. Необоснованно длительная антибиотикотерапия не желательна из-за развития возможных осложнений лечения, риска селекции резистентных штаммов и развития суперинфекции
При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную антибактериальную терапию в течение 5-7 дней, необходимо проведение дополнительного обследования для выявления осложнений или очага инфекции другой локализации.
Дата добавления: 2016-11-02; просмотров: 739;