Проблемы длительного выполнения рекомендаций

Многие из владельцев наших пациентов звонят нам за советом один или несколько раз после начала измерения глюкозы дома. У некоторых есть конкретные вопросы относительно процедуры, другие просто хотят удостовериться, что выполняют ее правильно. Если телефонной поддержки недостаточно, следует дополнительно продемонстрировать технику владельцу. Наблюдая за тем, как владелец выполняет процедуру, ветеринарный врач или ассистент могут выявить и немедленно исправить ошибки. Наиболее частая проблема – неспособность получить достаточный объем крови. Если повторная демонстрация оказывается безуспешной, можно попробовать альтернативное место взятия крови (например, из подушечки лапы вместо ушной раковины). Обращение с глюкометром обычно не вызывает проблем у владельцев, и большинство сообщает, что кошка переносит процедуру довольно хорошо. Во избежание стресса следует как можно меньше фиксировать кошку. Обычно со временем и с повышением опыта владельца кошки привыкают к процедуре. Многие владельцы используют разные стратегии для облегчения удерживания кошки и сообщают, что кошка лучше переносит взятие крови, если поместить ее в любимое место, например, на кровать, подоконник и/или ограниченную зону, такую как раковина. Большинство владельцев способно измерить концентрацию глюкозы в крови без посторонней помощи, однако вначале может потребоваться помощь второго человека. Прокол кожи, по-видимому, безболезнен, и ранка едва видна даже после многократного взятия крови. Исключение – кошки с очень тонкими ушными раковинами, у которых мы встречали гематомы. У таких кошек кровь следует брать из подушечек лап. Обычно владельцы правильно выполняют назначения при длительном лечении, и многие измеряют концентрацию глюкозы регулярно на протяжении многих лет. Подавляющее большинство владельцев высоко оценивает свое активное участие в лечении заболевания. Настоятельно рекомендуется периодически переоценивать всю процедуру (взятие капиллярной крови, использование глюкометра и правильности считывания и интерпретации результатов) в клинике (Casella et al 2002; 2005; Kley et al 2004; Reusch et al, 2006a). Однако не следует недооценивать дополнительную нагрузку на владельца, связанную с необходимостью измерения глюкозы дома. Ветеринарный врач должен внимательно оценить, способен ли владелец (психологически и в смысле времени) справиться с измерением глюкозы дома, а также помнить, что владелец может предпочесть эутаназию, если находится в стрессовом состоянии. Владельцам следует понимать, что измерение глюкозы дома – дополнительный инструмент лечения диабета, позволяющий получить ценные сведения. Это не абсолютное требование. С другой стороны, существуют «чрезмерно мотивированные» владельцы с абсолютным желанием добиться превосходного контроля диабета у кошки. Такие владельцы склонны обращаться в клинику каждый раз, когда концентрация глюкозы выходит за пределы желаемого диапазона, даже если отклонение лишь незначительное. Им необходимо объяснить, что на концентрацию глюкозы у индивида с диабетом влияет множество факторов, и она может варьировать день ото дня. Важно, чтобы владельцы научились оценивать общую картину (благополучие, стабильность веса и большинство [но не обязательно все!] результатов измерения глюкозы в пределах желаемого диапазона), а не полагаться на единичные результаты. Исключение – обнаружение очень низкой концентрации глюкозы, требующей немедленного снижения дозы инсулина. Предполагается, что владельцы кошек, измеряющие глюкозу дома, должны посещать клинику реже. Однако наш опыт за последние 15 лет не подтверждает это предположение. Частота визитов в клинику владельцев, измеряющих и не измеряющих глюкозу дома, значительно не различается.

ТАБЛИЦА 7-8. СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИЗМЕРЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ ГЛЮКОЗЫ ПОРТАТИВНЫМ УСТРОЙСТВОМ ДЛЯ МОНИТОРИНГА ГЛЮКОЗЫ ALPHATRAK И СТАНДАРТНЫМ АНАЛИЗАТОРОМ

*Данные приведены для концентрации глюкозы <100 мг/дл (5,6 ммоль/л) и >100 мг/дл. Всего исследовано 78 проб от кошек; в 35 пробах результат определения глюкозы стандартным анализатором был <100 мг/дл, а в 43 пробах ≥100 мг/дл.

Частота измерения

Для построения ГКГ дома мы просим владельца измерять концентрацию глюкозы перед утренней инъекцией инсулина и каждые 2 ч в последующем до вечерней инъекции. Одно из нескольких преимуществ измерения дома заключается в том, что ветеринарный врач может попросить дополнительно измерить глюкозу у кошек, у которых концентрация не достигла минимума за этот период (т. е. построить график концентрации за 14 или 16 ч) не боясь, что это не уложится в рабочие часы клиники. При подозрении на гипогликемию можно предложить более частое измерение (раз в час), чтобы не пропустить минимум глюкозы. У кошек с хорошо контролируемым диабетом интервал можно увеличить приблизительно до 3 ч – особенно при длительном лечении. Мнения относительно регулярности измерения концентрации глюкозы владельцами кошек различаются. Некоторые исследователи рекомендуют измерять глюкозу несколько раз в сутки и корректировать дозу инсулина соответственно по очень строгому алгоритму подбора дозы. Иногда эти алгоритмы называют протоколами ремиссии, так как сообщалось, что следование им ведет к высокой частоте ремиссии (Roomp and Rand, 2009; 2012). Почти нет сомнений, что раннее начало и адекватное лечение ведет к лучшему контролю диабета, меньшей частоте осложнений и, возможно, большей вероятности ремиссии по сравнению с ситуациями, когда лечение задерживается и проводится некачественно. Однако для таких интенсивных протоколов необходимо, чтобы у владельца было время для измерения глюкозы несколько раз в сутки, и они несут высокий риск гипогликемии, даже при тщательном наблюдении. Частота ремиссии в нашей клинике при использовании описанного здесь протокола на протяжении многих лет варьирует от 40 до 50%; это лишь ненамного ниже 51%, достижимых с помощью «протокола ремиссии» (Roomp and Rand, 2009), при условии, что кошки, ранее получавшие стероиды, исключены из анализа. У кошек, у которых диабет развился во время лечения стероидами, часто наступает ремиссия после отмены препарата и начала инсулиновой терапии, таким образом, при большом числе таких кошек в исследовании частота ремиссии может казаться высокой. Наш протокол предполагает построение ГКГ владельцем раз в неделю в первый месяц лечения. После стабилизации (и при отсутствии ремиссии) этот интервал удлиняют до примерно раза в 3-4 недели. Кроме того, мы просим владельцев измерять глюкозу натощак (до введения инсулина) дважды в неделю, а также измерять ее в любой момент, когда у них есть сомнения в благополучии кошки. Хотя многие наши владельцы работают полный рабочий день, этот протокол осуществим для большинства из них, так как график концентрации глюкозы можно построить в выходные. В некоторых случаях мы просим построить дополнительные ГКГ (например, при крайне нестабильном диабете), однако это редкие исключения.