Место взятия крови, устройство для прокола и портативное устройство мониторинга глюкозы

Капиллярную кровь можно отбирать из разных мест. Начальные исследования показали, что результаты измерения глюкозы в крови, взятой из уха, очень хорошо коррелируют с результатами измерения в венозной крови (Wess and Reusch, 2000). Проведенное недавно сравнение результатов измерения глюкозы в крови, взятой из разных мест (уха, пястных и плюсневых подушечек) показало лишь небольшие, незначимые различия (Zeugswetter et al 2010). Таким образом, место взятия крови можно постоянно менять (т. е., если не удалось взять ее из одного, попробовать другое). Мы предпочитаем брать кровь с внутренней поверхности ушной раковины. Кончик уха удерживается между большим и указательным пальцами, а вся наружная поверхность ушной раковины расправляется оставшимися пальцами той же руки. Можно также приложить ватный шарик к внешней поверхности ушной раковины. Другой рукой к бесшерстной поверхности ушной раковины подносят устройство для прокола кожи и приводят его в действие. Мы стремимся взять капиллярную кровь, а не венозную, поэтому избегаем прокола вены. Кровотечение после взятия капиллярной крови отсутствует, следовательно, после прокола не нужно прижимать ранку. Необходимость в бритье, разогревании или других подготовительных процедурах возникает очень редко (Wess and Reusch, 2000; Casella et al, 2002; Reusch, 2013). Если кошке не нравится прикосновение к ушам, мы используем пястные, плюсневые или пальцевые подушечки (рис. 7-20). Другие предпочитают брать кровь с бокового края ушной раковины на внешней поверхности, или из подушечек, на которые животное не опирается (запястных) во избежание дискомфорта при ходьбе или риска инфекции при использовании туалетного лотка (Ford and Lynch, 2013). В некоторые начальные наборы входит не только глюкометр с тест-полосками, но и инструмент для прокола кожи с определенным числом ланцетов. Аптеки предлагают устройства разного размера и с разными настройками глубины прокола. Выбор устройства для прокола кожи – вопрос личных предпочтений. Важнее всего, чтобы ветеринарный врач или ассистент был хорошо знаком с устройством и был способен убедительно продемонстрировать способ его использования. К сожалению, устройства для прокола кожи Microlet Vaculance (Bayer Diagnostics), разработанное для взятия крови из альтернативных участков (т. е. не из подушечек пальцев) у людей, больше нет в продаже. Это устройство создавало вакуум после прокола, чтобы кровь выступала быстрее.

Первым глюкометром был прибор Ames Reflectance Meter, запатентованный в 1971 г компанией Ames. Он имел в длину почти 20 см и требовал очень большой капли крови. С того времени разработаны другие модели, которые меньше, легче, быстрее и проще в применении. Современные глюкометры имеют функцию запоминания результатов измерения, а некоторые позволяют передавать данные на компьютер. Различные модели требуют кодирования или калибровки, то есть процесса приведения глюкометра в соответствие использующимся тест-полоскам. Обычно для этого необходимо вставить полоску с кодом или ввести в прибор код с каждой новой партией тест-полосок. При неправильном выполнении этой процедуры результаты измерения могут быть неверными. Некоторые модели используют «бескодовую технологию», то есть устройство автоматически калибруется и кодируется независимо от вставленной тест-полоски. В медицине контроль качества глюкометров – постоянный повод для беспокойства, так как успех лечения диабета в значительной степени зависит от достоверности измерения глюкозы в крови. На качество измерений могут влиять ошибки оператора и другие ошибки методики (например, загрязненные приборы), гематокрит, высота над уровнем моря, влажность, внешняя температура и вариабельность тест-полосок от партии к партии (Farmer, 2010; Nerhus et al, 2011; Baumstark et al, 2012). За последние десятилетия предложен ряд стандартов точности. Согласно самым последним стандартам точности глюкометров для людей Международной Организации по стандартизации (ISO) (известным как критерии ISO 15197), 95% результатов измерения глюкометром должны находиться в пределах ±15 мг/дл (0,84 ммоль/л) от результата стандартного метода измерения глюкозы при концентрации <100 мг/дл (5,6 ммоль/л) и ±15% от результата измерения стандартным методом при концентрации глюкозы ≥100 мг/дл (Garg et al, 2013; International Organization for Standard­ization, 2013). Однако часто эти требования не соблюдаются. Недавнее исследование на людях показало, что только 18 из 34 глюкометров (52,9%) удовлетворяли этим стандартам ISO (Freckmann et al, 2012).

В настоящее время доступно огромное количество разных глюкометров, большинство из которых разработано для людей. В отличие от прошлого, теперь большинство глюкометров калибруется с помощью плазмы (т. е. они измеряют концентрацию глюкозы в капиллярной (цельной) крови так, как если бы это была концентрация в плазме). Причина такой калибровки заключается в ее лучшей пригодности для сравнения результатов измерения в лаборатории и глюкометром. Так как концентрация глюкозы в эритроцитах кошек (и собак) ниже, чем у людей, эти глюкометры могут занижать «истинную» концентрацию глюкозы в крови.

В настоящее время несколько компаний выпускает ветеринарные приборы, заявляя, что они дают более точные результаты у собак и кошек. В настоящее время мы используем глюкометр AlphaTRAK 2 (Abbott Animal Health) в клинике и рекомендуем его владельцам. Этот глюкометр также калибруется с помощью плазмы, учитывая различие в распределении глюкозы в цельной крови у собак и кошек (подробнее см. на сайте www.alphatrakmeter.com). На данный момент проведено небольшое число исследований по сравнению рабочих характеристик глюкометра AlphaTRAK и нескольких приборов для людей, показавших лучшие параметры качества у AlphaTRAK (Cohen et al, 2009; Zini et al, 2009b). Тем не менее, результаты измерения глюкозы с помощью прибора AlphaTRAK все же могут значительно отличаться от результатов стандартного метода, и это различие возрастает с повышением концентрации глюкозы в крови. В отличие от многих глюкометров для людей, обычно занижающих результаты у собак и кошек по сравнению со стандартными методами, прибор AlphaTRAK может как недооценивать, так и переоценивать «истинную» концентрацию глюкозы. Таким образом, в то время как раньше ветеринарный врач допускал, что «истинная» концентрация глюкозы немного выше результата измерения глюкометром, теперь в большинстве случаев нам приходится считать концентрацию номинальным значением. В большинстве случаев различие мало; однако в редких случаях оно может привести к тому, что гипогликемия останется незамеченной. По самым последним нашим оценкам на основании анализа 78 проб от кошек, в 7 пробах (9%) результаты измерения глюкометром AlphaTRAK и стандартным методом не различались. В 40 пробах (51%) результат измерения глюкометром оказался завышенным; различие по сравнению со стандартным методом варьировало от 1,8 до 72 мг/дл, медиана 4,4 мг/дл (0,1-4,0 ммоль/л, медиана 0,8 ммоль/л). В 31 пробе (40%) результат измерения глюкозы глюкометром AlphaTRAK оказался заниженным на (-1,8) - (-122) мг/дл, медиана (-12,6) мг/дл ([-0,1] - [-6,8] моль/л, медиана [-0,7]). В табл. 7-8 показаны различия в категориях концентрации глюкозы <100 мг/дл (5,6 ммоль/л) и ≥ 100 мг/дл. К счастью, точность AlphaTRAK выше при концентрации глюкозы <100 мг/дл (5,6 ммоль/л), когда точность измерения наиболее важна, и приблизительно 90% значений укладывается в пределы ±15 мг/дл (0,85 ммоль/л) от стандартного метода. При концентрации глюкозы более 100 мг/дл (5,5 ммоль/л) неточность выше, хотя при этом она имеет не такое большое значение. Важность дифференциации между концентрацией глюкозы 200 и 250 мг/дл (11 и 14 ммоль/л) обычно ниже, так как это почти или совсем не влияет на лечение.

РИС. 7-20. Взятие капиллярной крови из уха (A-D) и подушечки лапы (E) кошки с диабетом.

Подводя итог, можно сказать, что в соответствии с имеющимися данными, прибор AlphaTRAK обладает приемлемыми рабочими характеристиками у собак и кошек. Дополнительными преимуществами являются очень малый объем пробы (0,3 мкм) и широкий диапазон измерения от 20 до 750 мг/дл (1,1-42 ммоль/л). Влияние факторов, способных сказаться на точности измерения глюкометрами для людей (таких как гематокрит, температура окружающей среды и др.) пока не исследовалась с AlphaTRAK и кошачьей кровью. На рынке есть и другие «ветеринарные» приборы, и определенно, что в будущем их станет намного больше. Очень важно, чтобы ветеринарный врач убедился в наличии независимых исследований по контролю качества перед их использованием. Тем не менее, приходится смириться с определенной степенью отклонения от стандартных методов.