Хирургическая резекция

Хирургическая резекция – наиболее подходящий метод в 25-50% случаев с полностью подвижными неинвазивными опухолями щитовидной железы (Carver et al, 1995; Klein et al, 1995). Подвижность можно определить путем глубокой пальпации, лучше всего под наркозом; однако перед операцией следует провести УЗИ или, в идеале, исследование современными методами визуальной диагностики (КТ или МРТ), во избежание недо- или переоценки спаянности с глубокими тканями. Пригодность опухолей щитовидной железы к хирургической резекции также можно оценить с помощью сцинтиграфии. Хирургическая резекция – наиболее подходящий метод при четко отграниченных опухолях с однородным поглощением пертехната (рис. 5-12). При опухоли с нечеткими границами или неравномерным поглощением пертехната успешное хирургическое лечение менее вероятно.

В одном исследовании на 82 собаках с раком щитовидной железы 24% собак соответствовали критериям полностью подвижной опухоли без признаков метастазированя. В этом исследовании резекция опухоли позволила добиться долговременного локального контроля, медиана времени выживания превысила 36 месяцев, а частота метастазирования была низкой (Klein et al, 1995). Метастазы после операции были обнаружены только у 2 из 20 собак; это дает основания полагать, что попытки контролировать основную опухоль влияют на последующее развитие метастазов. Возраст, порода и гистологический тип опухоли не влияли на время выживания (Klein et al, 1995).

РИС. 5-10.Рентгеновский снимок грудной клетки (A) и сцинтиграфические изображения грудной клетки (B) и области шеи (C) собаки с недифференцированным раком щитовидной железы и метастазами в легких. Метастатический узел виден на рентгеновском снимке (стрелка), но отсутствует на сцинтиграмме грудной полости. Границы грудной полости на сцинтиграфическом изображении показаны пунктирными линиями. Поглощение пертехната первичной опухолью было минимальным (стрелки). Дорсовентральная область (D), шейная область и боковая часть грудной клетки (E) на сцинтиграмме собаки с гипертиреозом, раком щитовидной железы и метастазами в легких, концентрирующими пертехнат. На этом изображении (D и E) зоны поглощения радиоактивного материала белые. Видна ткань слюнной железы (прямая стрелка), желудка (короткие контурные стрелки), шейной части щитовидной железы (закрашенные короткие стрелки) и метастазы в легких (изогнутые стрелки).

% собак с раком щитовидной железы		◄ РИС. 5-11 Процент собак с обнаружимыми клинически опухолями щитовидной железы, у которых диагностирован гипотиреоз, нормальная концентрация тироксина или гипертиреоз по клиническим признакам и концентрации тироксина (T4) в сыворотке.
<1,0 мкг/дл (гипотиреоз)	1,5-3,5 мкг/дл (норма)	>5,0 мкг/дл (гипертиреоз)

В более недавнем исследовании на 15 собаках с отдельными подвижными двухсторонними карциномами щитовидной железы, перенесших резекцию щитовидной железы, медиана времени выживания составила 38 месяцев, а появления метастазов de novo не отмечено ни у одной собаки (Tuohy et al, 2012). В этом исследовании опухоли оценивались как подвижные, если их удавалось сместить более чем на 1 см во всех направлениях при клиническом осмотре. Интересно отметить, что в обоих этих исследованиях гистологический тип, двухстороннее поражение щитовидной железы, размер и объем опухоли, наличие макроскопических тромбов в опухоли, гистологические признаки прорастания в капсулу и сосуды, сохранение паращитовидных желез или использование адъювантной химиотерапии не влияли на время выживания. Действительно, многие собаки с макроскопическими тромбами в опухоли ко времени операции прожили долго без признаков локального рецидива или метастазов независимо от того, проводилась ли адъювантная терапия. На основании этих двух исследований можно полагать, что хирургическая резекция сама по себе позволяет значительно повысить время выживания собак с хорошо инкапсулированными подвижными опухолями щитовидной железы без метастазов; ценность адъювантной терапии (даже у собак с признаками прорастания в капсулу или сосуды или тромбов внутри опухоли) при подвижных опухолях представляется сомнительной. Резекция близко к границе опухоли в плоскости, прилегающей к капсуле, по-видимому, не повышает риск рецидива и вызывает меньше послеоперационных осложнений, чем более агрессивные подходы. Осложнения (такие как гипокальцемия из-за гипопаратиреоза и гипотиреоза) возможны, однако легко поддаются лечению и не влияют на долговременную выживаемость. Приблизительно 50% собак требуется длительная заместительная терапия кальцитриолом (Tuohy et al 2012). При резекции двухсторонней опухоли вероятен ятрогенный гипопаратиреоз, который лечат добавками кальцитриола и кальция. В исследовании 15 собак, перенесших двухстороннюю резекцию опухоли щитовидной железы, 13 требовалась кратковременная терапия кальцитриолом и кальцием, 7 собакам требовалась долговременная терапия кальцитриолом, а 8 собакам – долговременная терапия тироксином (Tuohy et al, 2012). Интересно, что у собак, получавших лечение гипотиреоза, время выживания было больше, чем у не получавших заместительную терапию. Возможно, это говорит о том, что длительная стимуляция ТСГ ведет к более агрессивному росту опухоли (Tuohy et al, 2012). К прочим возможным хирургическим осложнениям, связанным с резекцией опухолей щитовидной железы, относятся паралич гортани, кровотечение и необходимость в кратковременной трахеостомии.

РИС. 5-12

Результаты сцинтиграфии в боковой (A) и дорсовентральной (B) проекциях у собаки с гипертиреозом на фоне единичной функциональной фолликулярной аденомы щитовидной железы. Обратите внимание на околоушные слюнные железы (изогнутые стрелки) и аденому щитовидной железы (прямые стрелки). После хирургического удаления клинические симптомы полностью исчезли. На протяжении 5-летнего периода наблюдения состояние животного оставалось без особенностей.

У собак с инвазивными опухолями щитовидной железы полное иссечение обычно невозможно, и хирургическая резекция щитовидной железы сама по себе не приводит к излечению. В таких случаях следует внимательно обдумать доводы за и против хирургического уменьшения объема опухоли. У некоторых собак аккуратное уменьшение объема опухоли позволяет облегчить клинические симптомы, вызванные сдавливанием трахеи и пищевода; однако в таких случаях необходима дальнейшая адъюнктивная терапия. Если хирургическое уменьшение объема не является необходимым для облегчения клинически симптомов, вызванных сдавливанием шейных органов, следует рассмотреть другие нехирургические методы лечения (например, лучевую терапию или химиотерапию) в качестве основного способа. Если принято решение об операции для уменьшения объема, не следует предпринимать «героических попыток» удалить всю злокачественную ткань, чтобы не повышать риск хирургических осложнений, таких как кровотечение, гипопаратиреоз, паралич гортани и необходимость в трахеостомии. В исследованиях, где хирургическое лечение не ограничивалось случаями с полностью подвижными опухолями, медиана времени выживания варьировала от 8 до 20 месяцев (Harari et al 1986; Carver et al 1995; Kent et al 2002).