Т. П. Симеон, М. М. Модель, Л. И. Гальперин ЭКЗОГЕННО ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПОГРАНИЧНЫЕ ФОРМЫ1 СОСТОЯНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО ИСТОЩЕНИЯ

Это болезненное состояние не является самостоятель­ной нозологической единицей, а лишь объединяет единообраз­ные симптомокомплексы, имеющие место при различных забо­леваниях детского организма. Выделение его в отдельную главу преследует главным образом практические цели.

Симптоматология психического состояния при истощении центральной нервной системы, наступающего под влиянием ряда изнуряющих факторов, представляется более или менее сход­ной на всех возрастных этапах.

Ведущим в статусе этого состояния является выраженный симптомокомплекс истощаемости всех психических процессов. Им определяются и все особенности поведения ребенка.

Внимание ребенка, страдающего явлениями истощения пси­хики, очень поверхностно и неустойчиво. Ребенок быстро при­влекается любым раздражителем извне, но длительно на нем не фиксируется. Память вследствие неспособности длительно со­средоточивать внимание, понижена, но если аффективная заин­тересованность в чем-либо мобилизует большую интенсивность внимания, результат неожиданно может оказаться довольно удов­летворительным. В мышлении ребенка часто бросаются в глаза скороспелость и поверхностность заключений. Корни этого ле­жат в той же слабости и утомляемости центральной нервной системы. Психика как бы бережет себя от лишних затруднений. Ребенок не дает нужной направленности внимания и нужной аффективной заинтересованности на проработку данного ему для суждения материала, а потому и умозаключения его непроду­манны и лишены глубины. Инициатива и творчество в силу того же ведущего симптомокомплекса утомляемости проявляются слабо.

Порог раздражения у детей с истощением психики значи­тельно снижен. Они болезненно реагируют на резкий звук, силь­ный свет, на обилие и быстроту происходящих около них дви­жений. Утомляемость у таких детей чрезвычайно велика. Осо­бенно это бывает заметно у детей школьного возраста, начина­ющих «увядать» уже со второго, третьего урока занятий.

Симеон Т.П., Модель М. М., Гальперин Л. И. Психоневрология детского возраста. М.—Л., 1935, стр. 321—343,

Настроение в силу указанной гиперэстетичности к внешним раздражителям, а отчасти в силу частых неприятных ощущений слабости, недомогания, усталости обычно понижено. Как прави­ло, оно к тому же крайне лабильно. Малейший пустяк извне меняет общий фон самочувствия ребенка. Для его эффективно­сти характернее всего состояние «раздражительной слабости». Ребенок раздражается не потому, что раздражение является фор­мой выражения вовне его агрессивных тенденций, а потому, что его ослабевшая от истощения нервная система не в силах пе­реносить сумму раздражителей окружающей действительности. Защищаясь от них, ребенок как раз и проявляет агрессию («вто­ричного» характера в отличие от «первичной» агрессии эпилеп-тоида), например ударяет другого ребенка, утомляющего его по­пыткой войти с ним в контакт.

Нередко можно наблюдать, как личико такого одиноко сидя­щего вдали от детей ребенка искажается страдальческой гри­масой в моменты, когда игра детей принимает шумный харак­тер либо когда кто-нибудь из детей в процессе этой игры его заденет.

Аффективные привязанности таких детей тоже часто быва­ют неглубоки, ибо дети и здесь в силу истощаемости не дают должной интенсивности своей аффективной направленности. Также непостоянны они в своих привязанностях.

Независимо от присущих детям до наступления истощения центральной нервной системы характерологических особеннос­тей они начинают, опять-таки щадя себя от утомления, избегать общения с детским коллективом. Для них детский коллектив пред­ставляется шумным раздражителем, который им не под силу. Дети уходят в одиночество от слишком шумной, массивной, ра­нящей их действительности. Это «вторичный» отход от реаль­ности, своего рода псевдоаутизм, который совершенно не тож­дествен «первичному» аутизму шизоидного ребенка.

Учитывая формальное сходство описанных феноменов, час­то говорят о явлениях «шизоидизации» истощенного ребенка.

Отход от реальности и детского коллектива, сосредоточен­ность на себе, особенно питаемая ощущением своей слабости, ведут к усилению эгоцентризма и у маленьких детей подд^еР^жИ" вают или воскрешают отживший интерес к своему телу (появ­ляется опять влечение к сосанию пальцев, к игре половым ор­ганом и т.д.). Влечения иногда понижены, иногда повышены, но всегда непостоянны в силу значительного снижения психичес­кого тонуса истощенного ребенка. Он охотно берется за какое-либо дело, но редко доводит его до конца. Повышенная

внушаемость такого ребенка основана на его неспособности в силу своей малой активности противостоять чужому мнению и чужой воле. В школе такие дети очень легко могут подпасть под влияние дезорганизаторов и даже приобрести репутацию трудновоспитуемых.

Среди детей с истощенной нервной системой можно по их поведению отметить два варианта. Один представлен гиперки­нетическим статусом. Это дети, усиленная утомляемость кото­рых сказывается прежде всего в их повышенной нервной воз­будимости, общей возбужденности, усилении речевой и двига­тельной продукции. Они ни минуту не стоят на месте, постоян­но суетятся, много говорят и много двигаются. Даже сидя и стоя на месте, они все время производят мимические движения ли­цом, жестикулируют руками, двигают ногами. Их суетливость и непоседливость делают их чрезвычайно трудными в процессе школьной работы. Они вечно вставляют свои замечания на уро­ке, мешая преподавателю, нарушают дисциплину болтовней и посторонними занятиями. Благодаря их быстрой, хотя и корот­кой по времени откликаемости на любые раздражители они осо­бенно легко вовлекаются дезорганизаторами в ряд проделок и нередко сами слывут за таковых.

Второй вариант детей с истощением центральной нервной системы — это дети акинетические, вялые, с очень малым коли­чеством движений. Апатия, безынициативность являются симпто­мами, выступающими на первый план. Эта картина время от вре­мени нарушается болезненным, страдальческим, ноющим плачем, когда какой-либо раздражитель извне выводит их из состояния апатии. Неспособные обычно к защите, они жалобно плачут или слабо заносят на обидчика руку, застывающую в воздухе, не до­ведя акта самообороны до осуществления. Такие дети вследствие очень малой направленности на окружающую реальность (бере­гут себя от утомления) могут иногда произвести впечатление ум­ственно отсталых, но более тщательный анализ их психики ука­зывает, что в худшем случае здесь кроется только педагогическая запущенность и что все возможности нормального темпа развития при условии индивидуального подхода здесь налицо.

В каких бы вариантах ни выявлялось поведение детей с ис­тощением центральной нервной системы, у них всегда наблю­дается общая черта — чувство своей малоценности. Черта эта знаменует собой уже частичный переход в патологическое раз­витие личности (астенического типа). Такие дети очень остро ощущают в себе чувство своей слабости, немощности, отлично-сти от других, здоровых детей. У них появляются недоверие к

своим силам, недооценка своих возможностей. Борьба с жиз­ненными невзгодами становится для них еще менее возможной. Преобладающий фон настроения делается мало-помалу подав­ленным. Но так как мириться с чувством своей слабости психо­логически очень трудно, психика ищет выхода и находит его в различных направлениях: либо дети окончательно замыкаются в себе и начинают жить своим внутренним миром, иногда рас­цвеченным фантастическими настроениями, либо отходят на те старые позиции, когда они были сильны своей детской беспо­мощностью (отказываются от приобретенных навыков самосто­ятельности), либо ищут выхода в преодолении чувства неполно­ценности, робости, смущаемости путем развязности, рисовки, т. е., как говорят, «гиперкомпенсируют» свою недостаточность. К со­жалению, однако, гораздо чаще имеет место понижение способ­ности компенсации.

В физическом статусе детей с состоянием истощения цен­тральной нервной системы преобладает астеническое телосложе­ние с умеренным подкожно-жировым слоем, бледностью кожи и слизистых; следует отметить, однако, что нередко истощение цен­тральной нервной системы имеет место не только у астеников и при наличии почти нормального состояния подкожно-жирового слоя кожи и слизистых. Возможно усиление кожных и коленных рефлексов (с психической реакцией). Со стороны эндокринно-вегетативной системы нередки случаи умеренного гипертиреоза. Довольно обычны явления цианоза конечностей, яркого дермо­графизма, обладающего большой стойкостью. Нередко отмечает­ся усиленная потливость, наступающая при утомлении. Мы зна­ли одного ребенка школьного возраста, у которого при утомлении на уроках лицо покрывалось капельками пота. Часто наблюдают­ся головные боли с пульсацией в области висков.

Причины, вызывающие описанные состояния психики, раз­личны: длительные плохие социально-бытовые условия (хрони­ческое недоедание, плохое жилище и т. д.) являются актуальным моментом, приводящим к истощению центральную нервную си­стему. Острые инфекции или интоксикации могут оставить пос­ле себя более или менее длительные состояния истощения пси­хики. Желудочно-кишечные заболевания, особенно раннего дет­ства, являются частой причиной резко выраженных состояний истощения. Из хронических инфекций особенно часты туберку­лезная инфекция, малярия.

Патофизиологически надо предполагать, что лежащие в ос­нове истощения биохимические процессы выводят центральную

нервную систему из состояния равновесия, приводя в одних слу­чаях к угнетению, а в других к перевозбуждению.

Течение и исход. Дети с различными характерологическими особенностями по-разному ведут себя в состоянии истощения. , Циклотим, астенизируясь, может дать усиление двух полюсов эффективности — в одном случае черты гипоманиакального ста­туса, в другом—депрессивного. Шизотим, как правило, дает оп­ределенный уклон в сторону усиления аутичности и гиперэсте­тичности. Аффективно-лабильный тип дает появление инфантиль­ных и истерических реакций. Эпилептотим обычно дает сдвиг к своей аффективной биполярности: агрессия задерживается до степени образования психастенических реакций. Но в ряде слу­чаев благодаря снижению порога возбудимости учащаются и пер­вичные стенические реакции эпилептотимной личности.

Общая для всех характерологических вариантов астенизация психики с уходом от непосильно утомляющей ребенка реальнос­ти может иногда до неузнаваемости изменить характерологичес­кий облик ребенка, если судить о нем только по формам его по­ведения. Лишь более глубокий анализ влечений ребенка позво­лит в шизотимных реакциях разгадать циклотимного ребенка, а под личиной «психастенического» поведения увидеть стеничное эпилептотимное ядро личности. Течение описанного состояния истощения центральной нервной системы зависит от силы, ин­тенсивности и длительности действия агента. Иногда оно может ограничиваться неделями или месяцами, в случаях перманентно­го действия раздражителя оно затягивается на годы. Кроме того, легкообратимые состояния истощения под влиянием длительного действия вызывающего его агента могут, нарастая в интен­сивности, приобретать новые качества, становясь трудно или даже совсем необратимыми. Такие состояния нам приходилось наблю­дать при длительно и тяжело протекающем туберкулезе и при длительном голодании в раннем детском возрасте.

Дифференциальный диагноз проводится в следующих направ­лениях: 1) со стойкими изменениями центральной нервной сис­темы энцефалитического характера, 2) с психопатиями, 3) с ши­зофренией.

Симптомами, сходными с энцефалитическими изменениями поведения, являются: апатия, безынициативность, вялость гипо­кинетического варианта и/или повышенное количество движе­ний и возбуждение гиперкинетического. Различие в статусе ус­танавливается на основании констатации роли ведущего симп-томокомплекса утомляемости, определяющего всю картину по­ведения на основании обратимости состояния и отсутствия в

анамнезе указаний на энцефалит. Дифференциальная диагнос­тика с психопатией, с которой особенно сходен гиперкине­тический вариант невропсихического истощения, проводится на основании изучения анамнеза, ибо психопатия выявляется с пер­вых шагов ребенка на его жизненном пути. Но в случае, если мы имеем у психопата астению, лишь глубокий анализ влече­ний ребенка позволяет разграничить то, что предвнесено исто­щением, от того, что дано эндогенно.

В случае возникновения астении у шизоидного психопата может встать вопрос о дифференциальном диагнозе с шизо­френией, ибо стремление истощенной шизоидной психики, и без того мало направленной вовне, щадить себя от ранящих раз­дражителей реальности может создать полную иллюзию глубо­кого аутизма. Лишь длительное наблюдение и отсутствие всех других симптомов шизофрении решают вопрос.

Лечение. Ребенка с истощением центральной нервной сис­темы надо поставить в такие условия среды, где раздражители были бы коррегированы согласно его сниженному порогу воз­буждения.

В острых стадиях рекомендуется помещение ребенка в са­наторий для истощенных детей; там ребенок, имея возможность быть достаточное количество времени в спокойной обстановке, в то же время не отрывается от коллектива, общение с которым дозируется во времени и в интенсивности в зависимости от со­стояния ребенка.

В состояниях менее острого истощения ребенок помещается в лесную школу либо — без отрыва от семьи — в школу или груп­пу на открытом воздухе.

Основной принцип лечения таких детей: пребывание на воз­духе, правильная организация режима дня с обязательным пос­леобеденным отдыхом, правильно организованное питание, физ­культура со специальными коррегирующими упражнениями для тех мышц, которые особенно слабы (мышцы спины, позвоноч­ника, грудной клетки).

Обтирания, солнечно-воздушные ванны, общее укрепляющее медикаментозное лечение дополняют указанную систему лечения.

Большой и заслуженной популярностью среди применяемых препаратов пользуются рыбий жир, фосфор и кальций.

В процессе обучения важно осуществление его на воздухе, укорочение продолжительности занятий, удлинение промежут­ков отдыха. Среди трудовых процессов производственного ха­рактера акцент ставится на сельскохозяйственном труде, проте­кающем на воздухе.

i Психотерапевтические мероприятия, учитывая тенденцию астенизированного ребенка давать патологическое астеническое развитие личности в сторону усиления неуверенности в себе, нерешительности, отгороженности от коллектива, должны про­водиться следующим путем: ребенок вовлекается в общение сна­чала с очень малочисленным коллективом; постепенно по мере укрепления ребенка численность коллектива понемногу увели­чивается; посредством дачи ребенку посильных, общественно полезных заданий все возрастающей трудности непрерывно под­нимается чувство уверенности в своих силах и чувство своей значимости. Окружение ребенка организуют с таким расчетом, чтобы оно вносило успокоение и организованность в его аф­фективную сферу и бодрую струю в обычно пониженный фон его настроения.