МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Во время курации у постели больного студенты должны освоить методику обследования больного, проведения обоснования диагноза и дифференциального диагноза, обоснования тактики лечения. При выяснении жалоб больного острым панкреатитом, следует подразделить их на общие и местные с детальной характеристикой болевого синдрома, местных и общих функциональных изменений. Обратить внимание на выраженность болей — «шоковые», опоясывающую и иррадиацию; частую неукротимую рвоту, не приносящую облегчения, наличие вздутия живота, задержку стула, газов.

Общие признаки — слабость, повышение температура и т. д. Проанализировать жалобы и сделать вывод о характере заболевания.

Анамнез заболевания. Отметить длительность заболевания, характер его начала (внезапное, острое, постепенное) связь заболевания с нарушением диеты, травмами и т. д., характер ведущих признаков и их динамику до момента курации. Эффективность и характер лечебных мероприятий. Обсудить анамнез заболевания, сделать вывод, уточнить диагноз.

Проследить динамику основных симптомов заболевания, его начало, наличие провоцирующего фактора, периодов обострения и ремиссии, отметить эффективность проведенного ранее лечения и общую тенденцию развития болезни, сформулировав ее характер: интермиттирующие факторы, непрерывно-прогрессирующие и т. д.

Анамнез жизни. Необходимо выяснить условия труда, быта, перенесенные заболевания, особенно органов брюшной полости. Вредные привычки. У женщин — гинекологический анамнез. Наследственность. Анализируются результаты для формирования представлений об этиологии заболевания.

Объективное обследование. Характеризуется общее состояние больного, положение в постели в момент болевого приступа и вне его. Цвет кожных покровов, акроцианоз. Последовательно и подробно обследуется сердечно-сосудистая, дыхательная и другие системы. Локальный статус — пищеварительная система оценивается состоянием полоти рта, кожи живота, наличием вздутия, участием живота в акте дыхания. При пальпации (проводится строго послойно) определяется температура кожи, влажность зоны гипералгезии; исследуется подкожная клетчатка, состояние мышц живота (напряжение, ригидность, болезненность, симптом Керте). Выявляются симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) и специфические для острого панкреатита (Мейо-Робсона, Воскресенского, Грея-Турнера и т. д.). Необходимо обратить внимание обратить внимание на форму, участие в акте дыхания, наличие вздутия в его верхнем отделе. При пальпации живота установить зону гиперестезии, болезненности, наличие опухолевидного образования в эпигастральной и подреберных областях, его консистенцию, поверхность, контуры, подвижность, взаимосвязь с окружающими тканями. Проводится методическая глубокая пальпация органов брюшной полости (не допускается излишняя болезненность при исследовании), оценивается состояние печени, почек, желудка, толстой кишки. Определяется наличие выпота и инфильтрата в брюшной полости. Обязательная перкуссия всех отделов живота, пальцевое исследование прямой кишки.

Данные объективного обследования систематизируются, анализируются и сопоставляются с диагностическими выводами из жалоб и анамнеза.

Дополнительные методы исследования. Составить конкретный план для обследования, курируемого больного. Обязательные анализы — общие анализы крови и мочи, содержание диастазы и сахара крови, билирубина, кальция крови. Целесообразны обзорная рентгенография брюшной полости, рентгеноскопия желудка, УЗИ, ЭКГ. Данные анализируются.

Обоснование диагноза - производится на основе анализа выводов из жалоб, анамнеза, объективных и дополнительных данных. Диагноз должен быть развернутым и отражать клиническую форму, сущность морфологического изменения, наличие осложнений, сопутствующие заболевания.

Дифференциальный диагноз проводится конкретно у курируемого больного с заболеваниями органов брюшной и грудной полостей, имеющих сходную симптоматику (в первую очередь исключить острый холецистит, острый аппендицит, перфоративную язву, острую кишечную непроходимость, инфаркт миокарда, пневмонию). Дифференциальный диагноз проводится последовательно по всем этапам обследования (жалобы, анамнез, объективные, дополнительные данные). Формируется окончательный клинический диагноз.

Этиология и патогенез. На основании общих представлений о причинах и механизмах развития острого панкреатита студентам необходимо выявить конкретные этиопатогенетические факторы заболевания у курируемого больного. Обратить внимание на наследственность, перенесенные заболевания, вредные привычки, сосудистые расстройства; анализируются механизмы общих и местных нарушений на системном, органном, клеточном, субклеточном уровнях, обратить внимание на роль калликреин-кининовой системы, биогенных аминов, аутоантител к поджелудочной железе, участвующих в развитии заболевания. Определить генез сердечно-сосудистых, дыхательных нарушений, пареза кишечника.

Патологическая анатомия - составить представление о сущности морфологических изменений в брюшной полости при остром панкреатите на основе последовательного анализа клинических выводов и жалоб, анамнеза, объективных и дополнительных данных. Следует научиться различать отек поджелудочной железы, геморрагический панкреатит, панкреонекроз, гнойный панкреатит, перитонит (для этого использовать препараты патологоанатомического музея, микро- и макрофотограммы, интраоперационные наблюдения.

Лечение. Решается и обосновывается тактика лечения курируемого больного в зависимости от клинической формы заболевания. Определяются основные направления лечения — оперативное или консервативное; конкретизируется характер и продолжительность предоперационной подготовки (антиферментная, дезинтоксикационная терапия, новокаиновые блокады, плазмаферез и гемосорбция, форсированный диурез, введение цитостатиков). Основываются показания к оперативному лечению и виду операции (дренированию брюшной полости и ложа поджелудочной железы, резекции железы и некротомии, холецистстомии, перитонеальному диализу и др.). Необходимо охарактеризовать введение послеоперационного периода, профилактику и лечение осложнений, вопросы реабилитации и прогноз заболевания.