Характеристика промежуточной стадии Echinococcus granulosus
Из зародыша развивается личиночная форма, представляющая собой эхинококковую кисту. Киста содержит жидкость, сколексы, дочерние пузыри и окружена тремя оболочками.
Зародышевая (герментативная) оболочка - продуцирует везикулы малых размеров, из которых образуются зародышевые пузырьки . Зрелые пузырьки отделяются от оболочки и образуют сколексы, которые плавают в жидкости. В средней в кисте до 2,5 мл сколексов. Дочерние пузырьки развиваются из сколексов, которые делятся на экзогенные и эндогенные. Эндогенные плавают в просвете кисты. Экзогенные растут паравезикально (рис. 148). Из сколексов и дочерних пузырьков в последующем в кишечнике окончательного хозяина развивается ленточная форма половозрелого паразита.
Кутикулярная, (хитиновая ) оболочка (полупроницаемая мембрана)- она выполняет барьерную функцию, не пропускает микроорганизмы извне, но через нее наружу проникают токсины, химические агенты. Поэтому содержимое кисты стерильно.
Фиброзная оболочка - реакция ткани хозяина на внедрение паразита, продуктивное воспаление окружающей ткани.
Средняя продолжительность жизни кисты около 15-20 лет.
Рис. 148 Схема промежуточной стадии развития Echinococcus granulosus (паразитарная киста) схема из И.Я. Дейнека. 1968
Эхинококковая киста растет медленно. В процессе своего развития она смещает паренхиму органа, стремясь в каком-нибудь отделе выйти на его поверхность. Рост ее, в отличие от альвеококка, экспансивный, но эхинококк, как и альвеококк, может давать метастазы в другие органы.
Клиника
Наиболее частыми проявлениями заболевания являются чувство тяжести в подреберье, умеренные тупые боли, чувство быстрого насыщения, желтуха, симптомы портальной гипертензии, увеличение объема живота, прощупывание опухоли, симптомы со стороны разных органов.
В развитии клиники эхинококкоза Ю.А. Волох (1958) выделил 4 стадии:
1) латентный период;
2) период развития продромальных симптомов;
3) период прогрессивного увеличения печени;
4) период осложнений.
Л.А. Левин и С.Л. Непомнящая (2003) выделяют 3 стадии эхинококкоза:
1) начальную;
2) развернутую;
3) терминальную.
А.В. Мельников (1935), Б.В. Петровский и соавт. (1985) в клиническом течении эхинококкоза выделили бессимптомную или начальную стадию, стадию клинических проявлений и стадию осложнений.
В первой стадии диагноз может быть поставлен случайно при обследовании больного или во время операции по поводу другого заболевания.
Во второй стадии появление симптомов обычно связано с тем, что киста достигает уже значительных размеров или происходит ее быстрое увеличение, сопровождающееся натяжением, а иногда и растяжением глиссоновой капсулы. Больные жалуются на тупые или более интенсивные боли, чувство тяжести, давления, стеснения в правом подреберье.
При эхинококкозе значительно чаще, чем при альвеококкозе, встречается аллергический синдром. Клинически он проявляется возникновением кожной сыпи в виде крапивницы, кожного зуда; диспептическими жалобами (тошнотой, рвотой, отрыжкой).
При объективном обследовании выявляется увеличение печени, чаще правых отделов, или, при множественных кистах, всех размеров органа.
При локализации паразитарной кисты на передне-нижней поверхности печени может определяться видимое выпячивание передней брюшной стенки, а при латеральном расположении — деформация реберной дуги и ребер наподобие горба. При пальпации определяется увеличение печени. На ее поверхности могут прощупываться выпячивания, имеющие гладкую поверхность и полусферическую форму, обычно плотноэластической консистенции. Реже определяется симптом флюктуации.
Пальпация, как правило, безболезненная, однако боль может быть выражена при нагноении кисты или воспалении тканей вокруг нее. В некоторых случаях при поколачивании над областью расположения кисты выявляется симптом «дрожания гидатид», характерный для эхинококкоза. Для его выявления на область «опухоли» нужно положить II, III и IV пальцы левой кисти. При поколачивании короткими ударами по среднему из них крайние пальцы ощущают своеобразную вибрацию наподобие дрожания студня, которая возникает вследствие перемещения дочерних пузырей, плавающих в полости кисты.
Третья стадия характеризуется различными осложнениями. Наиболее часто среди осложнений эхинококка печени встречается нагноение эхинококковой кисты. У больных внезапно появляются сильные боли в области припухлости, последняя увеличивается, становится более напряженной, резко болезненной при пальпации. Температура повышается до 40-410 С и принимает гектический характер. Быстро нарастают явления интоксикации, сопровождающиеся потрясающим ознобом и проливным потом. В дальнейшем может развиться септическое состояние.
Возможен прорыв гнойника в плевральную или брюшную полости, забрюшинную или околопочечную клетчатку (рис. 149). В более редких случаях нагноившаяся киста опорожняется наружу или в один из соседних полых органов — желудок, кишку, бронх.
Рис. 149 Схема направлений возможных путей прорыва эхинококковой кисты печени (И.Я. Дейнека, 1968)
Крайне тяжелым осложнением является разрыв неинфицированной эхинококковой кисты.
При прорыве эхинококковой кисты в плевральную полость появляется клиника острого плеврита: боли в грудной клетке, затрудненное дыхание; перкуторно — притупление, аускультативно — ослабление дыхания. При рентгенологическом обследовании обнаруживается затемнение в плевральной полости, при пункции — серозная жидкость, содержащая иногда видимые макроскопически дочерние пузыри.
При прорыве эхинококка в бронх формируется цистобронхиальный свищ. Возникает кашель с мокротой, в которой могут находиться дочерние пузыри
Ф.Г. Назыров и Ф.А. Ильхамов (2005), обобщив свой опыт лечения большого количества больных эхинококком печени предложили наиболее полную клинико-морфологическую классификацию эхинококкоза:
· По морфологии ларвоцисты:
- Echinococcus veterinorum;
- Echinococcus hominis;
- Echinococcus acephalocystis.
· По количеству кист:
- одиночный;
- с поражением одной доли;
- с поражением обоих долей.
· По наличию сочетанного поражения других органов:
- изолированное поражение печени;
- сочетанное поражение других органов.
· По диаметру кисты:
- малые (до 5 см);
- средние (6-10 см);
- большие (11-20 см);
- гигантские (21 см и более).
· Посегментная локализация кисты
- I – VIII сегменты.
· По особенностям локализации кисты:
- краевая локализация;
- кисты диафрагмальной поверхности;
- кисты висцеральной поверхности;
- внутрипаренхиматозные кисты;
- кисты в области ворот печени;
- кисты, занимающие всю долю печени.
· По наличию и виду осложнений:
- неосложненная форма;
- осложненная форма;
- нагноение кисты;
- прорыв в билиарные протоки (1-й тип – с выраженной клиникой, 2-й тип – со стертой клиникой, 3-й тип - бессимптомный)
- прорыв в брюшную полость;
- прорыв в плевральную полость;
- сдавление желчных путей с механической желтухой;
- портальная гипертензия;
- обызвествление;
- сочетанные осложнения;
- редкие виды осложнений.
· По происхождению:
- первичный;
- рецидивный;
- имплантационный.
Диагностика
Ø Лабораторная.
При лабораторном исследовании нередко определяется увеличение числа эозинофилов. Иммунологические исследования. Наиболее часто используется внутрикожная аллергическая реакция Кацони с эхинококковым аллергеном. Однако имеются сообщения о вредном воздействии на организм эхинококкового аллергена о недопустимости его повторного введения из-за возможности развития анафилактического шока.
Ø Рентгенологическая.
Рентгенологическая семиотика эхинококкоза состоит из абсолютных и относительных признаков. К абсолютным признакам относятся различной степени обызвествления фиброзной оболочки, которые определяются при обычной, обзорной рентгенографии брюшной полости. Степень обызвествления может быть различной: от небольшого скопления извести в каком-либо участке капсулы (рис. 150) до полного обызвествления последней с образованием замкнутой кольцевидной тени. Кальцинозу может подвергаться и содержимое кисты, что определяется по интенсивной тени не только контуров, но и всей площади кисты (рис. 151). Чаще всего кальцинирование происходит при погибшем паразите.
А
Б
Рис. 150 Обзорная рентгенография. Паразитарные кисты с частичным (А) и полным (Б) обызвествлением капсул.
Рис. 151 Обзорная рентгенография. Полное обызвествление кист.
Ø Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Анализ ультразвукового исследования позволят выделить несколько вариантов ультразвукового изображения эхинококкоза печени.
Первый вариант - эхинококковые кисты имеют вид однокамерных единичных или множественных эхонегативных (жидкостных) образований с четкими контурами, правильной овальной или округлой фоpмы, лишенных внутренних структур (рис. 152). В большинстве своем они имеют эхогенную капсулу различной толщины.
Второй вариант - эхинококковые кисты лоцируются как четко контурируемые округлой формы эхонегативные или гетеpоэхогенные образования с достаточно толстыми стенками. В пpосвете их множество эхогенных сетчатых обpазований, наподобие пчелиных сот или кольцевидных эхогенныех стpуктуp на фоне эхонегативного содержимого самой кисты (рис. 153)
А
Б
Рис. 152 Эхонегативные огруглой формы образования с четкими контурами и эхогенной капсулой
Анатомическим субстратом выявленных ультразвуковых пpизнаков является наличие множества дочерних кист и сколексов. На отдельных участках по окpужности кисты выявляется pавномеpный эхонегативный слой в виде ободка толщиной 2-3 мм - воспалительная pеакция окpужающей паpенхимы печени.
При третьем варианте - эхинококковые кисты также имеют вид округлой или овальной формы жидкостного образования. Внутри кисты лоцируется мелкая эхопозитивная взвесь или отдельные хлопьевидные включения, располагающиеся обычно возле задней стенки кисты или по центру.
Рис. 153 На фоне эхонегативного содержимого кист определяются эхогенные структуры (скопления сколексов)
Это явление описано как "симптом гидатидозного песка". Однако их основной отличительной особенностью было наличие кальцинированной капсулы, оставляющей за собой акустическую тень (рис. 154).
Рис. 154 Эхинококковые кисты с наличием кальцинатов в капсуле.
В ряде случаев эхинококковые кисты могут быть заполнены бесфоpменными эхогенными стpуктуpами, сливающимися с капсулой кисты. По эхогенности такие кисты напоминают опухолевую ткань, но имеют более неоднородное строение (рис. 155)
Рис. 155 Эхинококковые кисты, заполненные бесформенными эхогенными структурами, сливающимися с капсулой кисты. По эхогенности близки к опухолям печени
Ø Компьютерная томография (КТ)
Эхинококковые кисты выявляются на КТ в виде круглых зон со сниженным коэффициентом плотности (рис). Эхинококковые кисты имеют четкие контуры, округлой формы, стpуктуpа их чаще негомогенная, иногда с внутренними пеpегоpодками (рис. 156). Стенка кисты четко определяется в виде тонкой каймы (рис. 157), В большинстве случаев в стенке кисты имеются участки обызвествления.
А
Б
Рис. 156 Эхинококковая киста со сниженным коэффициентом плотности и четкой стенкой (А), и с множественными внутренними перегородками (Б)
Рис. 157 Различной степени обызвествления стенка эхинококковой кисты.
Ø Радионуклидные методы. Радиоизотопное гепатосканирование выявляет округлой формы дефекты накопления радиоактивного вещества в паренхиме печени.
Ø Лапароскопия. При поверхностном расположении паразитарной кисты она видна в виде сферической формы образования с гладкой матовой поверхностью беловатоголубоватого цвета. Во всех случаях подозрения на эхинококковую кисту проведение биопсии противопоказано.
Ø Дифференциальная диагностика. Эхинококкоз печени следует дифференцировать от ретенционных кист, опухолей и абсцесса печени.
Лечение
Дата добавления: 2016-07-09; просмотров: 2007;