Радионуклидные методы

С этой целью использовалось радиоактивное золото Аu 198 или краска бенгальского-розового, меченная J131, из расчета 3 МЕ на 1 кг веса тела. После введения регистрировалась динамика накопления радиоактивного соединения в печени. Лишенные кровоснабжения участки паразитарного узла определяются на скенограмме в виде узлов, не накапливающих радиоизотоп ("холодных " узлов, рис. 134).

Рис. 134 Сканограмма печени. Отсутствие накопление радионуклидного препарата в правой доле печени, усиленное накопление в гипертрофированной левой доле

Лапароскопия

Лапароскопическая картина этого заболевания достаточно характерна: в паренхиме печени определяется образование плотной консистенции белесовато-перламутрового цвета. Хорошо видна гладкая поверхность центра узла и мелкобугристая периферия. В отличии от злокачественной опухоли паразитарный узел не имеет по периферии выраженного сосудистого венчика. Лапароскопия позволяет выявить ряд косвенных признаков, свидетельствующих о поражении печени альвеококком. К ним относятся застойная печень при прорастании или сдавлении ворот или крупных сосудов и протоков долей печени, явления перигепатита, проявляющиеся наличием спаек между печенью и окружающими органами, воспалительные изменения в связках печени, застойный желчный пузырь в случае прорастания паразитом шейки пузыря и/или внепеченочных желчных протоков. Во время лапароскопии возможно проведение биопсии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика альвеококкоза печени проводится с двумя группами заболеваний: очаговыми поражениями и хроническими диффузными заболеваниями печени.

Альвеококкоз дифференцируют с поликистозом печени, циррозом, гемангиомой, злокачественными и доброкачественными опухолями печени и другими очаговыми ее поражениями.

Методы лечения

§ Консервативное лечение. К сожалению достаточно эффективных препаратов нет. Консервативное лечение проводится с использованием иммунотерапии, цитостатиков (ТИОТЭФ, БЕНЗОТЭФ, сарколизин), химиопрепаратов (трипофлавин, тэпаль) и антипаразитарных препаратов [мебендазол (вермокс), албендазол и празиквантель]. Антипаразитарные препараты как плохо всасываются в кишечнике, обладают высокой токсичностью. В последние годы в России созданы и испытываются такие препараты как Г-1697 и препарат Чеблин-СК-1, что вселяет некоторую надежду на более эффективную консервативную терапию.

§ Хирургическое лечение. До последнего времени методом выбора альвеококкоза печени остается хирургический. Наибольшее распространение получила классификация хирургических вмешательств, предложенная в 1969 году И.Л. Брегадзе и Ю.М. Дедерером. В соответствии с этой классификацией выделяют 4 вида операций: радикальные, условно-радикальные, паллиативные и комбинированные.

I. Радикальные операции:

- резекциия печени – анатомическая, атипичная

- резекция-вылущивание

- вылущивание (экскохлеация) паразитарного узла

II. Условно-радикальные

- условно-радикальная резекциия печени

- условно-радикальная резекция-вылущивание

- условно-радикальная экскохлеация

III. Паллиативные операции:

1) паллиативная резекция, кускование (рис. 135)

2) консервативные операции

а) обкалывание узла (рис. 136)

б) кавернотомия (рис. 137)

в) дренирование и химиотерапия

г) инфузия препаратов в сосуды печени

3)операции направленные на устранение осложнений

а) вскрытие и дренирование полости распада

б) желчеотводящие операции:

- каверноеюностомия (при наличии в полости распада желчи) (рис. 137);

- холедохоеюноанастомоз на сквозном транспеченочном дренаже ( рис. 138);

- холангиогепатикоеюностомия на скрытом дренаже (рис. 139);

- наружное отведение желчи: каверностомия, холангиогепатикостомия (рис. 140);

- различные виды стентирующих операций (металлической канюлей по Ю.М. Дедереру – рис. 141, 142 другими видами металлических стентов (рис. 143)

в) операции, направленные на устранение свищей

г) операции при портальной гипертензии (асцит, кровотечение)

IV. Комбинированные операции (одно- и двухэтапные).

Условно-радикальные операции - это такие операции, при которых остается незначительная часть паразитарного узла на каком-то жизненно важном образовании в виде пластинки. Альвеококкоз растет медленно, не так быстро метастазирует, как рак, поэтому данное вмешательство может значительно продлить жизнь больному.

Паллиативные операции составляют, к сожалению, большую долю оперативных вмешательств (от 60 до 80%). Паллиативные операции являются основным видом экстренных вмешательств при механической желтухе, обусловленной альвеококкозом.

Рис. 135 Схема операции резекции-кускования (Ю.М. Дедерер)

Рис. 136 Схема обкалывания паразитарного узла химиотерапевтическими препаратами (Ю.М. Дедерер)

А

Б

Рис. 137 Схема операции кавернотомии (А) и каверноеюностомии (Б) (Ю.М. Дедерер)

Рис. 138 Схема и этапа гепатикоеюностомии на сквозном транспеченочном дренаже (Ю.М. Милонов и соавт., 1982)

Рис. 139 Схема холангиогепатоеюностомии и холангиохолецистоеюностомии на скрытом дренаже (Ю.М. Дедерер)

Рис. 140 Схема наружного отведения желчи из полости распада (Ю.М. Дедерер)

Рис. 141 Устройство для внутреннего стентирования желчных ходов металлической канюлей (по Ю.М. Дедереру): 1) ручка; 2) направляющая втулка; 3) колпачок; 4) лепестковая канюля; 5) устройство в собранном виде

Рис. 142 Схема стентирования желчных ходов металлической канюлей по Ю.М. Дедереру и рентгенограмма больной с металлическим стентом

Рис. 143 Билиарные стенты различных конструкций из металла с памятью (В.Э. Гюнтер и соавт., 1998)

Операцию каверноеюностомии или кавернохолецистоеюностомии выполняют в тех случаях, когда имеется полость распада паразитарного узла, сообщающающегося с желчными ходами.

При клинической картине прорыва содержимого паразитарной каверны в свободную брюшную полость показаны тщательная санация брюшной полости, широкое вскрытие полости распада, удаление ее содержимого и адекватное дренирование. Операцией выбора следует считать марсупиализацию.

ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ

(echinococcos)

(echinococcus granulosus)

Эхинококк распространен повсеместно, чаще встречается в районах с развитым скотоводством, в сельской местности, где население больше контактирует с природой.

Гельминт

Возбудителем эхинококкоза является Echinococcus granulosus, относящийся к классу плоских червей. Половозрелый паразит состоит из головки и 3 или 4 члеников. На головке (сколексе) находится хоботок, вооруженный крючьями. По бокам головки располагаются 4 мышечные присоски. Последний половозрелый членик содержит матку, заполненную яйцами. С фекальными массами членики, заполненные яйцами, попадают в окружающую среду – ягоды, травы, водоемы. Яйца эхинококка овальной формы, имеют 2 оболочки. Внутри яйца располагается зародыш, снабженный на одном своем конце шестью крючьями (рис. 144). Яйца покрыты слизистой оболочкой, обладают значительной устойчивостью во внешней среде, обычные дезинфекционные средства на них не действуют

Рис. 144 Дольчатое строение половозрелого Echinococcus granulosus (Б.В. Петровский и соавт., 1985 г.)

Цикл развития

Развитие Echinococcus granulosus происходит со сменой двух хозяев — окончательного (дефинитивного), в кишечнике которого обитают половозрелые формы, и промежуточного, где развивается кистозная личиночная стадия..

В половозрелой стадии Echinococcus granulosus живет в тонкой кишке некоторых плотоядных животных (окончательный хозяин): собаки, волка, шакала.

Промежуточными хозяевами, у которых он развивается в личиночной стадии в органах и тканях, являются крупный и мелкий рогатый скот. Дикие животные, поедая зараженные промежуточной стадией Echinococcus granulosus органы, заражаются гельминтом. Таким образом, замыкается цикл развития в природе гельминта Echinococcus granulosus (рис. 145).

Рис. 145 Цикл развития Echinococcus granulosus в природе(И.Я. Дейнека,1968)

В биологическом развитии эхинококкоза человек является промежуточным хозяином, но для паразита он, в отличие от животных, представляет собой «биологический тупик», так как на нем обрывается жизненный цикл паразита.

Заражение человека или животного происходит алиментарным путем, через пищеварительную систему. Под действием пищеварительных ферментов оболочки яйца растворяются, шестикрючный зародыш прободает слизистую оболочку кишки и с током крови или лимфы заносится в печень, которая является первым «фильтром» (рис. 146).

Рис. 146 Схема возможных путей инвазии эхинококкоза в ткани и органы человека (И.Я. Дейнека, 1968)

Так как, диаметр онкосферы Echinococcus granulosus несколько меньше размеров синусоидов, поэтому только часть их задерживается в печени (рис. 147).

Рис. 147 Частота поражения органов Echinococcus granulosus у человека (Б.В. Петровский и соавт., 1985.)