Клинические проявления

Диагноз желтухи поставить достаточно просто. Однако врачу недостаточно видеть желтуху, важнейшим является определить причину (вид) желтухи, ибо от этого зависит выбор лечения – оперировать больного или лечить его консервативно. Процент диагностических ошибок в определении вида желтух достаточно велик и колеблется в широких пределах – от 8 до 30.

Основным клиническим проявлением при гипербилирубинемии является желтушность склер, слизистых и кожных покровов. Ткани тела человека по накоплению билирубина можно подразделить на билирубинофильные (кожа и жировая клетчатка, слизистая, склеры, интима сосудов), билирубинофобные (роговица, хрящ, нервная ткань) и вообще не окрашиваемые (слюна, слезы, желудочный сок)

Каждый вид желтухи имеет свои оттенки цвета кожных покровов (табл. 9).

Таблица 9

ОТТЕНКИ ЖЕЛТУХИ

Желтуха является следствием различных заболеваний, поэтому клиническая картина будет определяться основным заболеванием. Например, для надпеченочной (гемолитической) желтухи характерна умеренная лимонно-желтая окраска кожных покровов, умеренная бледность, увеличение селезенки, иногда увеличение печени и отсутствие ахолии (обесцвеченного кала).

Продолжительная желтуха приводит к развитию холестаза. У больных появляется выраженный кожный зуд, который приводит к бессоннице, сопровождается расчесами кожи и гнойничками. Желтуха сопровождается обесцвеченным калом и потемнением мочи. При длительной желтухе нарушается свертывающая система крови, что приводит к повышенной кровоточивости. Критерием тяжести желтух является уровень билирубина в крови: легкая – билирубин до 80 мкмоль/л; средняя – билирубин от 80 до 170 мкмоль/л; тяжелая - билирубин 170 мкмоль/л и выше.

Методы диагностики

Лабораторные и инструментальные исследования

В алгоритм диагностики механической желтухи кроме стандартного клинико-лабораторного исследования входят УЗИ, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ЭРХПГ, КТ, ЧЧХГ и лапароскопия. Каждое исследование при необходимости можно превратить из диагностической процедуры в лечебную.

Скрининговое обследование

1. Исследование крови на общий билирубин и его фракции и мочи на уробилин, желчные пигменты, определение в кале стеркобилина. При механической желтухе в первые 10-15 дней в крови преобладает коньюгированный (прямой) билирубин. При более продолжительной желтухе поражается гепатоцит, нарастает и неконьюгированный билирубин.

2. Определение активности в крови ферментов - АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы (ЩФ), белковых фракций, холестерина. Особое значение в диагностике и дифференциальной желтух принадлежит исследованию активности ферментов АсАТ, АлАТ и ЩФ. Характерным для механичесой желтухи является нарастание активности ЩФ при нормальном или незначительно повышенном уровне АлАТ и АсАТ.

3. УЗИ брюшной полости (печень, портальная вена, общий желчный проток, поджелудочная железа, желчный пузырь, селезенка).

4. Определение маркеров вирусных гепатитов

Основными признаки при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии являются расширение внутрипеченочных желчных ходов вплоть до сегментарных, увеличение диаметра внепеченочных желчных путей и увеличенный, напряженный желчный пузырь с тонкими стенками.

Дифференциальная диагностика желтух.

Синдром желтухи требует дифференциально-диагностического поиска, выработки алгоритма в определенной последовательности ряда лабораторных и инструментальных исследований для окончательного определения характера ее, что явится определяющим в дальнейшей тактике своевременного лечения (рис. 103).

Рис. 103 Алгоритм дифференциально-диагностического обследования больных при желтухе

Подпеченочная (механическая) желтуха

а) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;

б) компьютерная томография;

в) динамическая гепатобилиосцинтиграфия;

г) лапароскопия с прицельной биопсией печени;

д) чрескожная чреспеченочная микрохолангиостомия с холангиографией.

Печеночная (паренхиматозная)

а) исследование маркеров вируса гепатита A, B, C, D;

б) морфологическое исследование при пункционной биопсии печени;

в) эзофагоскопия для выявления варикозного расширения вен пищевода.

Надпеченочная (гемолитическая)

а) количество ретикулоцитов крови;

б) осмотическая резистентность эритроцитов;

в) продолжительность жизни эритроцитов, проба с 51Cr.

Диффернциальная диагностика желтух строится на анализе и оценке лабораторных и инструментальных данных (табл. 10, 11).

Таблица 10