Дифференциальная диагностика желтух

При паренхиматозной желтухе и гемолитической повышается уровень неконьюгированного билирубина, а при механической – коньюгированный – прямой. Активность ферментов также характерна при каждом виде желтух. Так при гемолитеческой желтухи нет повышения активности АЛАТ, АСАТ и ЩФ. В тоже время при паренхиматозной желтухе высокая активность АЛАТ, АСАТ и незначительно повышается щелочная фосфотаза (ЩФ). Для механической желтухе характерно наоборот высокая активность щелочной фосфатазы и незначительное повышение активности АЛАТ и АСАТ.

Данные показатели характерны для желтух первых 10-15 дней. В последующем при механической желтухе в процесс вовлекается печеночная клетка. Функция ее нарушается и в крови, как при механической, так и при паренхиматозной желтухе, увеличивается содержание неконьюгированного (непрямого) билирубина и нарастает активность аминотрансфераз – АЛАТ. АСАТ.

Исходя из этого, исследование билирубина крови и его фракций, определение активности ферментов (АЛАТ, АСАТ, ЩФ) при желтухах являются скрининговым методом, позволяющим только в ранние сроки установить вид желтухи.

Для дифференциальной диагностики наиболее важными являются инструментальные методы исследования: ультразвуковые (УЗИ), рентгенологические, компьютерная томография и др.

При механической желтухе на ультpасоногpаммах отчетливо видны pасшиpенные мелкие внутpипеченочные желчные ходы (рис. 104).

Величина диллятации внутрипеченочных желчных протоков зависит от продолжительности желтухи. При длительности желтухи свыше 10-15 дней отмечено более значительное их расширение от 4 до 8мм.

Последние в отличие от расширенных печеночных вен, имеют неправильный ход, звездчатое строение при их слиянии и прослеживаются до периферии.

Желчный пузырь при механической желтухе, вызванной обтуpацией дистального отдела холедоха, увеличен в pазмеpах, имеет сферическую фоpму, с выpаженным усилением эхосигнала за ним (рис. 105).

Рис. 104 Ультрасонограмма. Механическая желтуха. Резко расширенные внутрипеченочные желчные ходы.

Рис. 105 Ультрасонограмма. Механическая желтуха. Увеличенный в размерах, напряженный, с тонкими стенками желчный пузырь.

Особое внимание при дифференциальной диагностике желтух уделяется исследованию внепеченочных желчных ходов. Диаметр общего желчного протока, в зависимости от длительности обтурации желчных путей, колеблется от 9 до 26 мм (рис. 106)

А

Б

Рис. 106 Ультрасонограмма. Механическая желтуха. Расширенный, извитой общий желчный проток (А). Расширенный общий желчный проток, в просвете которого находится желчный камень (Б).

Ультразвуковое исследование является скрининговым методом. У большинства больных с помощью УЗИ не удается определить патологию внепеченочных желчных путей – камни в холедохе, опухоли. Поэтому при подозрении на механический характер желтухи применяется прямое введение контрастного вещества в желчные ходы с помощью эндоскопической техники. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) выявить увеличенные желчный пузырь, расширенные внутри- и внепеченочные желчные ходы (рис. 107).

Рис. 107 ЭРХПГ. Механическая желтуха. Увеличенный желчный пузырь, расширенные внутри- и внепеченочные желчные протоки.

У пациентов с препятствием, находящимся в воротах печени контрастное вещество вводится в желчные ходы путем чрескожной чреспеченочной пункции расширенного внутрипеченочного желчного хода (рис. 108)

Рис. 108 Чрескожная чреспеченочная холангиография. Механическая желтуха. Расширенные внутрипеченочные желчные ходы. Блокада в области ворот печени

С целью диагностики механической желтухи и причины ее возникновения важное место принадлежит компьютерной томографии. Основными признаками механической желтухи на компьютерной томограмме являются увеличенный желчный пузырь и расширение внутрипеченочных желчных ходов (рис. 109).

Рис. 109 Компьютерная томограмма. Увеличен размер головки поджелудочной железы. Увеличен желчный пузырь. Расширены внутрипеченочные желчные ходы

ЛЕЧЕНИЕ

Механическая желтуха должна быть ликвидирована в течение первых 5 суток от момента возникновения в связи с угрозой развития холангита, печеночной недостаточности и необратимых морфологических изменений в печени.

Предопределяет успех любого оперативного вмешательства у больных механической желтухой полноценная предоперационная подготовка.

§ удаление из организма токсических веществ. Это достигается проведением форсированного диуреза, а также введением гемодеза и аналогичных ему препаратов

§ ведение пластических веществ, необходимых для репаративных процессов печеночной паренхимы. При этом необходимо иметь в виду два основных момента: во-первых, до устранения желчной гипертензии пластические вещества усваиваются гепатоцитами плохо и в небольших количествах; во-вторых, перегрузка ими организма больного до восстановления нормального оттока желчи предъявляет повышенные требования к гепатоцитам и вследствие этого может вызвать срыв адаптационных процессов и ухудшить функцию печени. В связи с этим пластические вещества должны назначаться в дозах на уровне минимальных терапевтических (если предварительно не проводилась холецисто- или холангиостомия) и не слишком продолжительными курсами (до 7-10 дней). К этой группе препаратов относятся нуклеинат натрия и другие пуриновые и пирмидиновые основания: метацин, пентоксил, оротат калия и др.

§ улучшение обмена веществ в гепатоцитах. С этой целью целесообразно введение АТФ, коэнзима А, комплекса витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, мексидола и др. Для нормализации сниженного уровня факторов свертывания крови, протромбинового комплекса обязательно введение викасола.

§ применение анаболических гормонов. Дозы препаратов не должны быть большими, чтобы Tie вызвать срыва компенсаторных процессов в гепатоцитах. Следует предостеречь от применения гипербарической оксигенации, которая эффективна лишь после устранения желчной гипертензии. Для улучшения кровоснабжения паренхимы печени обязательно введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкина и др.)

§ борьба с инфекцией. Введение антибактериальных препаратов у больных с длительной МЖ и сниженным вследствие этого иммунитетом должно сочетаться с проведением курса стимулирующей терапии продигиозаном, имунофатюм или левамизолом.

Схема интенсивная предоперационной подготовки при механической желтухе должна включать:

Декомпрессия билиарного дерева:

- ЧЧХС,

- ЛС-холецистостомия,

- ЛС-микрохолецистостомия,

- ЛС-дренаж через Lig. teres hepatis,

- назобилиарный дренаж.

Гепатопротекторы:

- легалон (силимарин),

- эссенциале,

- тиотриазолин.

Восстановление гемостаза:

- викасол,

- дицинон,

- свежезамороженная плазма (антитромбин III).

Дезинтоксикация:

- медикаментозная

- интракорпоральная

- экстракорпоральная

Улучшение реологии крови:

- восстановление ОЦК

- дезагреганты (курантил, трентал)

- низкомолекулятные декстраны

- свежезамороженная плазма

- восстановление сосудистого тонуса

Восстановление гемостаза:

- викасол,

- дицинон,

- вежезамороженная плазма (антитромбин III).

Витаминотерапия - А.Е.Д.,В1,В6

Антиоксиданты:

- никотиновая кислота,

- витамины А,Е,Д,

- аскорбиновая кислота.

Профилактика развития хирургической инфекции – назначение антибактериальных препаратов.

На первом этапе лечения необходимо осуществить временную декомпрессию желчных путей в качестве подготовки к основному (второму) этапу лечения; в ряде случаев эта процедура может полностью заменит собой хирургическое лечение. Целесообразно использовать для дренирования желчных путей малоинвазивные вмешательства.

Все существующие малоинвазивные методы декомпрессии билиарной системы можно разделить на две группы: эндоскопические (без нарушения целостности кожного покрова) и чрескожные. К первой группе относятся ЭРХПГ с ЭПСТ, назобилиарное дренирование, различные варианты эндопротезирования желчных путей. ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток. ЭРХПГ дает возможность не только контрастировать протоки, но и визуально оценить состояние БДС, а также периампулярной области. С этой точки зрения возможности ЭРХПГ, безусловно, шире по сравнению с другими методами исследования желчевыводящих путей. При наличии крупных фиксированных камней по ходу магистральных желчных протоков к ретроградному контрастированию последних прибегать не следует, ограничившись проведением УЗИ или КТ. Ретроградное контрастирование в этом случае ведет к ухудшению состояния больного в связи с увеличением гипертензии во внутрипеченочных протоках, инфицированием и затрудненной эвакуацией контрастного вещества и желчи. В такой ситуации показана чрескожная чреспеченочная декомпрессия желчных путей. Если размер камня больше диаметра образованного устья общего желчного протока, прибегают к внутрипротоковому разрушению камня с помощью ретроградной механической литотрипсии. Эта методика, по данным многих зарубежных авторов, может быть признана высокоэффективной. Иногда ЭРХПГ с ЭПСТ недоступна — после резекции желудка по Бильрот-II, наличие крупных дивертикулов и непреодолимых препятствий в устье общего желчного

Основная цель хирургического вмешательства при механической желтухе — декомпрессия желчевыводящих путей, устранение обтурации, ликвидация желтухи и профилактика возникновения или прогрессирования печеночной недостаточности.

В настоящее время арсенал желчеотводящих методов при механической желтухе достаточно велик и включает в себя:

- различные виды билидигестивных анастомозов;

- эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ);

- чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС);

- холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа;

- назобилиарное дренирование;

- различные варианты эндопротезирования желчных протоков;

- различные интраоперационные методы декомпрессии желчных

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО СМЕЖНЫМ