МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

Жалобы. Обратить внимание на патологические выделения из прямой кишки, их характер. Наиболее частым является кровотечение, оно различно при геморрое, раке н трещине прямой кишки. Обратить внимание на отношение кровотечения к акту дефекации, вид крови, ее количество, отношение к каловым массам. При геморрое кровь алая, выделяется в конце акта дефекации, расположена на поверхности каловых масс. При трещине она появляется в начале акта дефекации, сам акт резко болезнен

Выделение слизи и гноя более характерно для воспалительных заболеваний прямой кишки, при раке развивается в поздних стадиях при распаде опухоли и перифокальном воспалении.

Боли характерны для воспалительных заболеваний прямой кишки. При поверхностных парапроктитах боли локализуются в промежности, постоянные, распирающие, пульсирующие. При глубоком парапроктите боли могут иррадиировать в низ живота, симулировать картину острого живота. Боли возникают при осложнении геморроя - воспалении и тромбозе геморроидальных узлов.

Расстройства функции кишечникабывают различными в зависимости от характера заболевания. Запоры могут быть при геморрое, парапроктите, часто носят функциональный характер.

Ложные позывы на дефекацию, тенезмы- нередкий симптом при раке прямой кишки. Возникают до 5-10 раз в сутки, обусловлены сопутствующим проктитом или прорастанием внутреннего сфинктера. Сопровождаются выделением небольшого количества крови, слизи, гноя, не дают чувства удовлетворенности после акта дефекации.

Нарушение общего состояния. У больных раком прямой кишки развивается значительно реже, чем при раке других локализаций желудочно-кишечного тракта. Оно развивается в поздних стадиях, наблюдается анемия, истощение, повышение температуры.

Анамнез заболевания. При расспросе больного с заболеванием прямой кишки обратить внимание на первые проявления болезни, выявить все клинические симптомы, динамику развития заболевания, проследить стадии течения заболевания и присоединившиеся осложнения. Обязательно спросить, проводилось ли пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия, их результаты. Лечение, проводившееся до госпитализации больного, его эффективность.

Анамнез жизни. Обратить внимание на условия жизни больного, на характер его трудовой деятельности, перенесенные заболевания, вредные привычки, наследственность.

При сборе анамнеза пользуйтесь приведенным перечнем вопросов:

1. Когда появились патологические примеси (крови, гноя, слизи) в кале?

2. Охарактеризуйте выделения крови из прямой кишки:

а) в начале акта дефекации;

б) в конце акта дефекации;

в) выделение крови, смешанной с каловыми массами:

г) выделение измененной крови с примесью гноя и слизи,

д) выделение неизмененной крови.

3. Когда появилось нарушение пассажа каловых масс по кишке?

4. Охарактеризуйте нарушение пассажа каловых масс:

а) запоры в течение нескольких дней без вздутия живота;

б) запоры, сопровождающиеся вздутием живота;

в) схваткообразные боли в животе.

5. Имеются ли боли в промежности, крестце, если есть, то когда появляются?

6. Проводилось или нет пальцевое исследование прямой кишки, ректоскопия, ирригоскопия?

Объективное обследование. Оценить общее состояние больного, цвет кожи и слизистых, телосложение, рост, вес, состояние периферических лимфоузлов. Последовательно обследовать все системы: органы дыхания, кровообращения, пищеварения. Особое внимание уделить состоянию печени, наличию асцитической жидкости в брюшной полости.

Осмотр области заднего прохода. Осмотр проводят в положении больного на гинекологическом кресле или в коленно-локтевом положении с дополнительными разведениями ягодиц пальцами левой руки. При осмотре отмечают наличие геморроидальных узлов, трещин заднего прохода, деформаций и воспалительных заболеваний этой области, Любое заболевание прианальной области, как правило, сопровождается болевыми ощущениями, особенно в результате прикосновения инструментом или пальцами. Это должно быть учтено врачом при проведении исследования, так как в ряде случаев необходимо применение специального обезболивания (мазь с дикаином, анальгетики, наркотики).

Пальцевое исследование прямой кишки. Является обязательным и ничем не заменимым методом диагностики заболеваний прямой кишки. Пальцевое исследование всегда должно предшествовать любому виду инструментальной эндоскопии (Н. П. Петров, А. Н. Рыжих).

Пальцевое исследование можно выполнять в пяти положениях больного: на спине, на боку, стоя, в коленно-локтевом положении и в положении больного на корточках. Непосредственно перед исследованием больной должен помочиться. (Рис.50 - 55).

Рис. 50. Пальцевое исследование прямой кишки в положении лежа на спине (обычное пальцевое исследование) . (Русанов В.И. «Основы частной хирургии», издательство Ростовского университета, 1975 г., Т.1 – 428 с.)

Рис. 51. Пальцевое исследование прямой кишки в положении лежа на спине (бимануальная пальпация). (Русанов В.И. «Основы частной хирургии», издательство Ростовского университета, 1975 г., Т.1 – 428 с.)

Рис. 52. Пальцевое исследование прямой кишки в положении лежа на боку. (Русанов В.И. «Основы частной хирургии», издательство Ростовского университета, 1975 г., Т.1 – 428 с.)

Рис. 53. Пальцевое исследование прямой кишки в положении стоя. (Русанов В.И. «Основы частной хирургии», издательство Ростовского университета, 1975 г., Т.1 – 428 с.)

Рис. 54. Пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении. (Русанов В.И. «Основы частной хирургии», издательство Ростовского университета, 1975 г., Т.1 – 428 с.)

Рис. 55. Пальцевое исследование прямой кишки в положении сидя «на корточках». (Русанов В.И. «Основы частной хирургии», издательство Ростовского университета, 1975 г., Т.1 – 428 с.)

Необходимо помнить, что при пальцевом исследовании у мужчин можно хорошо пальпировать предстательную железу. Обычно размер предстательной железы 4-5 см, плотная, состоит из 2 долек.

У женщин через переднюю стенку прямой кишки прощупывается тело матки.

Ректоскопия. Исследование проводят после соответствующей подготовки больного (очистительная клизма за 2-3 часа до исследования).

Обоснование диагноза. Анализируются данные жалоб, анамнеза заболевания, объективного обследования; последовательно обсуждая характерные клинические признаки, куратор обосновывает диагноз.

Дифференциальный диагноз. Проводится с другими заболеваниями прямой кишки при сравнении клинических признаков по жалобам, анамнезу заболевания, объективным данным и данным дополнительных методов исследования.

Лечение и его обоснование. Исходя из характера патологического процесса у курируемого больного, стадии течения заболевания, осложнений, обосновывается тактика лечения, покаяния к операции, предоперационная подготовка, выбор обезболивания, объем операции. Обсуждаются возможные послеоперационные осложнения и их профилактика. Оцениваются непосредственные и отдаленные результаты лечения, реабилитация больного, прогноз.

СОДЕРЖАНИЕ ИНФОРМАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА