Наиболее распространенная международная классификация по системе TNM.

Т - первичная опухоль. Для определения множественных опухолей к категории Т добавляют индекс m. Сочетание рака in situ с любой категорией Т обозначают аббревиатурой (Tis).

Тх - невозможность выявления первичной опухоли.

Tq - отсутствие признаков первичной опухоли.

Тis - карцинома in situ (плоская опухоль).

Ta - неинвазивная папиллярная карцинома.

T1 - поражение опухолью ткани подэпителиального слоя.

T2 - распространение опухоли на поверхностный мышечный слой (внутреннюю часть).

Т3 - распространение опухоли на глубокий мышечный слой или паравезикальную жировую

клетчатку.

Т3а-Т3б - поражение опухолью глубокого мышечного слоя (внешней части).

Т3в-прорастания опухоли в паравезикальную жировую клетчатку.

Т4 - распространение опухоли на другие органы (предстательную железу, влагалище, переднюю

брюшную стенку).

N - регионарные лимфатические узлы.

Nx - невозможность определения состояния лимфатических узлов.

N0 - отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы.

N1 - метастаз в единый лимфатический узел, который по размеру не превышает 2 см.

N2 - метастазы (единичные или множественные) размером более 2 см (но не более 5 см) в

отдельные лимфатические узлы.

N3 - метастазы в лимфатические узлы размером более 5 см.

М - отдаленные метастазы.

Мх - невозможность выявить отдаленные метастазы.

М0-отсутствие признаков отдаленных метастазов.

M1-наличие отдаленных метастазов.

Опухоли мочевого пузыря разделяют на первичные и вторичные. Вторичные наблюдаются редко. Это метастазы удаленных опухолей или прорастание опухолей из рядом расположенных органов.

С метастатических опухолей своеобразную симптоматику имеет феохромоцитома. Она чрезвычайно редко локализуется в мочевом пузыре. Характерно, что при мочеиспускании больной испытывает головную боль. Он обусловлен повышением артериального давления вследствие избыточного поступления катехоламинов в кровяное русло при сокращении мышцы, выталкивающей мочу.

В мочевой пузырь прорастают опухоли шейки матки у женщин, простаты - у мужчин, толстой кишки.

Среди опухолей неэпителиального происхождения различают доброкачественные и злокачественные.

К доброкачественным относятся фиброма, миома, фибромиксома, гемангиома, рабдомиома, лейомиома и невринома. Наблюдаются они очень редко и в связи с их клинической и цистоскопической картиной приносит трудности при дифференциальной диагностике с папиллярными опухолями.

Злокачественные неэпителиальные опухоли мочевого пузыря - это разновидности саркомы (фибро-, мио-, микросаркома и др.).

Опухоли эпителиального происхождения. С эпителиальных доброкачественных (условно) опухолей распространенны папиллома, аденома, эндометриоз и феохромоцитома. Разделение эпителиальных опухолей на доброкачественные и злокачественные известной мере является условным. Различают также типичную и атипичную фиброепителиому, папиллярный и солидный рак.

Типичная фиброепителиома - нежная ворсинчатая опухоль на тонкой ножке. Слизистая оболочка пузыря у ножки опухоли не изменена. Сначала типичная фиброепителиома одиночная, а впоследствии она может стать множественной.

Атипичная фиброепителиома также ворсинчатая, но ворсинки ее грубее, ножка толще. Слизистая оболочка вокруг нее умеренно отечная, несколько гиперемирована, нередко с папиллярными разрастаниями. Большинство авторов квалифицируют атипичную фиброепителиому как высокодифференцированный рак.

Папиллома состоит из тонких длинных ворсин, которые богатые на кровеносные сосуды, хорошо просвечиваются и легко выявляются при цистоскопии. Слизистая оболочка мочевого пузыря покрыта новообразованиями - папилломатоз. Папиллома произрастает только слизистую оболочку мочевого пузыря.

Несмотря на то что папиллома имеет доброкачественную структуру, ее надо считать предраковой опухолью, поскольку она часто рецидивирует и перерождается в злокачественную. Рецидив опухоли отмечается более злокачественным течением, чем первичное новообразование.

Клинически папиллома длительное время не проявляется. Наиболее частыми жалобами являются частые позывы к мочеиспусканию, бессимптомная гематурия, рези при мочеиспускании.

Эндометриозмочевого пузыря составляет около 2% всех его локализаций. Это опухолевидное новообразование губчатого строения, которое расположено в стенке мочевого пузыря. Состоит оно из разных по величине кист, которые выступают в просвет мочевого пузыря. Слизистая оболочка вокруг кист отечна, гиперемирована. Особенностью этого новообразования являются его зависимость от менструального цикла, склонность к малигнизации. В генезе эндометриоза главную роль играют гормональные нарушения, в частности гиперэстрогения на фоне дефицита прогестерона.

Папиллярный рак развивается из переходного эпителия и является наиболее частой формой рака мочевого пузыря. Опухоль обычно имеет широкую основу, ворсинки грубые, короткие и толстые, часто наблюдаются язвы, некроз, кровотечения. Слизистая оболочка вокруг опухоли отечна, гиперемирована, инфильтрирована. Опухоль может быть одиночной или множественной.

Папиллярный рак может прорастать слизистый, подслизистый и мышечный слои стенки мочевого пузыря. Различают переходно-клеточный дифференцированный и мелкоклеточный недифференцированный рак. Папиллярные новообразования в мочевом пузыре рассматривают как стадии развития опухолевого процесса, а не как отдельные опухоли.

Переходно-клеточный рак метастазирует преимущественно лимфогенным путем, мелкоклеточный - прямой инвазией через лимфатические сосуды.

Солидный рак наблюдается в двух формах. Одна из них в начале развития имеет вид холмистого выпячивания в просвет пузыря, покрытого утолщенной отечной слизистой оболочкой. В основе оно шире вершины, инфильтрирует всю толщу стенки мочевого пузыря и прорастает в паравезикальнуюклетчатку, близлежащие органы. На опухоли очень быстро образуются язвы, она распадается (гнойное расплавление), покрывается гнойно-некротическими тканями. Вследствие резко выраженного воспаления слизистая оболочка вокруг опухоли гиперемирована, отечна, нередко с мелкими опухолевидными бугорками. Вторая форма солидного рака уже в начале развития отличается бурным инфильтративным (эндофитный) ростом. Поэтому опухоль мало вдается в просвет мочевого пузыря, имеет вид плоского, плотного новообразования, покрытого язвами, пленками фибрина и некротическими тканями. Слизистая оболочка, которая окружает опухоль, складчатая, резко отечна, гиперемирована, с участками кровоизлияний. По мере роста опухоли емкость мочевого пузыря уменьшается. В просвет мочеточников и мочеиспускательного канала солидный рак не прорастает, но сжимает их отверстия, вследствие чего может развиваться уретерогидронефроз, затем присоединяется инфекция, мочеиспускание становится затрудненным. Опухоль поражает преимущественно дно и шейку мочевого пузыря.

Железистый рак (аденокарцинома) составляет 5-8% злокачественных новообразований мочевого пузыря. Локализуется преимущественно у верхушки пузыря и нередко растет из остатков мочевого протока. Сопровождается циститом, поэтому в его развитии определенную роль играет метаплазия эпителия слизистой оболочки.

Частыми клиническими симптомами рака мочевого пузыря является перемежающаяся гематурия и дизурия. Макрогематурия как первое проявление заболевания определяется у 75% больных, дизурия - в 33%, а по мере роста опухоли - еще чаще.

Гематурия часто бывает тотальной, со сгустками крови. При локализации опухоли в области шейки мочевого пузыря может наблюдаться терминальная гематурия. При перемежающемся характере гематурии больные обычно поздно обращаются к врачу. Реже, главным образом при инфильтративной форме рака мочевого пузыря, наблюдается гематурия. Частота и интенсивность гематурии не зависят от степени распространения злокачественного процесса и размера опухоли. Небольшое новообразование может сопровождаться интенсивной, опасной для жизни кровопотерей с образованием большого количества сгустков, которые заполняют мочевой пузырь, вызывая его тампонаду.

При затрудненном оттоке мочи из мочевого пузыря, а также распаде опухоли часто развиваются цистит и восходящий пиелонефрит.

Дизурия обусловленная циститом, прорастанием опухолью шейки мочевого пузыря, инфильтрацией его стенки, которая приводит к уменьшению емкости и нарушению опорожнения мочевого пузыря. Опухоль шейки мочевого пузыря сопровождается тенезмами, болью, которая распространяется в промежность, прямую кишку, крестец. Если опухоль прорастает в соседние органы, образуются пузырно-прямокишечные, пузырно-влагалищные свищи. Опухоли в области мочепузырного треугольника и боковых стенок сжимают устья мочеточников, нарушая отток мочи из верхних мочевых путей. Постепенно развиваются хроническая недостаточность почек, уретерогидронефроз и пионефроз.

Диагностика. При исследовании мочи часто обнаруживают микрогематурию и лейкоцитурию. Цитологическое исследование аспирата, спиртового смыва из мочевого пузыря или осадка мочи позволяет получить важную для диагностики информацию.

Цитологическое исследование осадка мочи имеет определенное значение при массовом обследовании рабочих некоторых предприятий, особенно химической промышленности.

При подозрении на рак мочевого пузыря основным методом исследования является цистоскопия. Она позволяет обнаружить опухоль, получить представление о ее характере, размерах, локализации, состояние слизистой оболочки вокруг опухоли, взаиморасположение относительно отверстий мочеточников. Однако недостаточно только обнаружить опухоль. Надо еще установить стадию процесса его распространение на близлежащие органы и ткани. При осмотре папиллома имеет вид папиллярного или нежно-ворсистого образования, а рак - как грубое ворсистое образование, нередко с язвенной поверхностью, инфильтрирует характер роста.

Определяется очаговая гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря, гиперемия и рыхлость слизистой, усиление сосудистого рисунка.

Внутрипузырная биопсия является ценным вспомогательным диагностическим методом, однако негативные ее результаты еще не свидетельствуют о том, что опухоли нет. На основании полученной информации нельзя делать также выводов о том, что опухоль доброкачественная, поскольку при биопсии не всегда удается получить погребной материал, в частности из основания опухоли.

С рентгенологических методов исследования применяют экскреторную урографию с нисходящей цистографией. Они позволяют выявить опухоль мочевого пузыря, определить ее стадию, а также состояние верхних мочевых путей. Для выяснения размеров опухоли и степени инфильтрации стенки мочевого пузыря используют восходящую цистографию. На нисходящей цистограмме обнаруживается дефект наполнения только при опухолях, имеющих диаметр не менее 3 см.

При ультразвуковой и компьютерной томографии папиллома мочевого пузыря определяется в виде дефекта наполнения мочевого пузыря, часто с неровными краями. Компьютерная томография позволяет уточнить распространение опухоли и наличие увеличенных лимфатических узлов. Для уточнения стадии опухоли, характера и обьёма лечения по показаниям выполняются: тазовая флебография, тазовая артериография, лимфангиоаденография, лимфосканирование.

Диагностика рецидива новообразования, определения объема поражения значительно сложнее, чем выявление первичной опухоли. Обследуют, как правило, уже прооперированных больных, у которых на цистограммах определяется деформация мочевого пузыря. Цистоскопическая картина тоже сложная, особенно в случае наличия сопутствующих изменений или лучевого цистита.

Достоверным является морфологически подтвержденный диагноз. Проводят цистологическое исследование мочи, биопсию материала из разных участков мочевого пузыря. Это позволяет одновременно определить и объем поражения органа. При наличии инфильтратов обязательно проводят их пункцию с исследованием полученного материала. Если инфильтрат расположен глубоко, то пункцию выполняют под контролем ультразвуковой сканографии (эхографии) или рентгеновской компьютерной томографии. От ее результатов зависит характер лечения и прогноз заболевания.

Дифференциальный диагноз. Рак мочевого пузыря следует дифференцировать с хроническими воспалительными процессами в стенке мочевого пузыря, в том числе и туберкулезной этиологии, а также с феохромоцитомой, амилоидной опухолью, эозинофильной гранулемой, ендометриозом. Иногда, при обнаружении инфильтративных изменений в стенке мочевого пузыря, доставляет трудности дифференциация первичной опухоли стенки с ее вторичным поражением опухолью, которая развивается из близлежащих органов, и другими околопузырными новообразованиями (лимфомой, гистицитомой, невриномой, нейрофибромой).

Лечение. Основным методом лечения является оперативное вмешательство.

Лечение папилломы мочевого пузыря в настоящее время начинают с трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря с использованием резекционной петли и последующим гистологическим исследованием опухоли. При проявлениях цистита, язвах на папилломе и инфильтрации стенки показано оперативное лечение, которое заключается в выполнении открытой резекции стенки мочевого пузыря, при показаниях - с пересадкой мочеточника. После выписки из стационара больные нуждаются в диспансерном наблюдении и лечении сопутствующего воспаления.

Несмотря на морфологическую доброкачественность строения, папиллому необходимо считать предраковой опухолью, поскольку отмечается ее частое рецидирование и переход к злокачественным формам. Рецидивы отличаются более злокачественным течением, чем первичная опухоль.

Неинвазивные злокачественные опухоли небольших размеров сначала удаляют с помощью трансуретральной резекции. Больным с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток после операции достаточно выполнить контрольные цистоскопические исследования с повторной резекцией или коагуляцией. Контрольные цистоскопические исследования выполняют каждые 3 месяца в течение 2 лет, затем - каждые 6 мес. в течении 2 лет.

Больным, перенесшим трансуретральную резекцию или коагуляцию по поводу неинвазивной опухоли мочевого пузыря, рекомендуется внутрипузырное введения УРО-БЦЖ, иммурон и др. Пациентам с раком in situ, которым безуспешно выполнено два курса внутрипузырной терапии, показана радикальная цистэктомия.

Внутрипузырную иммунотерапию и химиотерапию при поверхностном раке мочевого пузыря применяют с целью ликвидации опухоли, предотвращение рецидивов, прогрессирование опухоли с мышечной инвазией, уменьшение частоты рецидивов.

Альтернативным методом лечения при трансуретральной резекции высокодифференцированных неинвазивных опухолей является использование лазеротерапии, трансуретральная резекция выполняется под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов или под эпидуральной анестезией. Через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводят резектоскоп. Полость мочевого пузыря промывают и заполняют 5% р-м глюкозы, манитом или турусолом. Начинают трансуретральную резекцию с наиболее отдаленной части опухоли, срезы делают в дистальном направлении. Петлей резектоскопа выполняют скользящие движения по опухоли, при которых послойно удаляют опухолевую ткань, а затем и ткань стенки мочевого пузыря. Периодически кусочки ткани аспирируют из полости мочевого пузыря через тубус резектоскопа. Резекцию выполняют в условиях постоянной перфузии стерильным изотоническим раствором натрия хлорида.

После радикального удаления опухоли, рана становится кратерообразной, обнажается мышечная стенка мочевого пузыря. Резекцию завершают коагуляцией участка основания опухоли с целью гомеостаза и предотвращения имплантации во время операции клеток опухоли. В мочевом пузыре оставляют уретральный катетер на 4-5 суток.

Резекция мочевого пузыря - радикальное вмешательство, предусматривающее удаление опухоли в пределах здоровых тканей вместе со стенкой мочевого пузыря и прилегающей жировой тканью с сохранением функции органа.

Больным с небольшими диагностированными опухолями с инвазией в пределах поверхностных мышц, показана резекция всех слоев стенки мочевого пузыря при локализации новообразования у верхушки мочевого пузыря, в области его передней, боковых и задней стенок. Резекцию выполняют с таким расчетом, чтобы удалить не менее 2 см стенки мочевого пузыря по всей окружности ножки опухоли.

При опухолях крупных размеров (стадии Т2, Т3 (изредка Т4)) показана гемирезекция или субтотальная резекция мочевого пузыря. Как при гемирезекции, так и при небольших опухолях, расположенных в участках мочеточниковых отверстий, дополнительно прибегают к пересадке мочеточника в оставленную часть мочевого пузыря.

Прогноз благоприятный у больных с доброкачественными и поверхностными дифференцированными злокачественными опухолями мочевого пузыря при своевременно начатом лечении. Важным условием благоприятного прогноза является длительное диспансерное наблюдение, систематический цистоскопический контроль (в первый год - через 3 месяца, в течение следующих 3 лет - через 6 месяцев, затем раз в год).