Сестринский процесс при панкреатитах.

Поджелудочная железа имеет внутреннюю секрецию (инсулин) и внешнюю, состоящую из нескольких важных для пищеварения ферментов. Внешний секрет представляет собой щелочную жидкость гидрокарбоната и хлорида натрия.

Пищеварительные ферменты представлены:

· двумя видами амилазы альфа и бета – они расщепляют крахмал и гликоген до дисахаридов;

· липазы и фосфолипазы, которые активизируются под воздействием желчи в 12-ти перстной кишке и расщепляют жиры.

· протеинолитические ферменты, которые выделяются в виде белковых соединений, неактивны и на ткани железы не действуют, а в 12-ти перстной кишке они активизируются, превращаясь в трипсин и химотрипсин, которые расщепляют белки.Секреция ферментов железы идет на максимальном уровне пока пища поступает в 12-ти перстную кишку.

Панкреатиты – это воспалительные заболевания поджелудочной железы. Они делятся на острые и хронические. Острые лечатся хирургами.

Хронический панкреатит – это хронический воспалительно дегенеративный процесс в железистой ткани прогрессирующего характера в виде повторных обострений с постепенным нарушением и снижением секреторной функции.

Этиология. Острый панкреатит не всегда переходит в хронический, чаще виноваты длительные воздействия отрицательных факторов:

· бессистемное нерегулярное питание

· частое употребление жирной и острой пищи

· алкоголь , особенно на фоне дефицита белков и витаминов в питании

· существенную роль играют инфекционные заболевания: паротит, острый гепатит, туберкулез, сифилис

· препятствия для выхода ферментов из железы: спазм протоков и Фатерова соска, опухоль 12-ти перстной кишки и Фатерова соска, недостаточность сфинктера Одди и заброс в панкреатический проток дуоденального содержимого.

· заболевания желчного пузыря и желчных путей, желчные камни являются причиной в 30-60% случаев.

· алкоголь действует многонаправленно: поражение желудка, 12-ти перстной кишки, печени, дисфункция сфинктера Одди, дискинезия желчевыводящих путей и 12-ти перстной кишки ( заброс в протоки желчи, содержимого 12-ти перстной кишки). Он может вызвать очаго некроза в железе и замедление их регенерации.

Патогенез. Этиологические факторы приводят к активации ферментов железы, которые вызывают отек, а затем воспаление паренхимы и протоков железы. Воспаленные участки железы некротизируются, так как пищеварительный секрет застаивается в протоках и происходит аутолиз железы. На месте некроза развивается соединительная ткань (фиброз), что приводит к недостаточности выработки пищеварительных ферментов, а также инсулина и глюкакона. Нарушается толерантность к глюкозе, а затем развивается сахарный диабет. Пищеварительный секрет ( являющийся белком) свертывается в протоках и стенки их пропитываются солями кальция. Так образуются внутрипротоковые камни. При обструктивном панкреатите камни образуются в крупных протоках, а при кальцифицирующем –в мелких. При паренхиматозном хроническом панкреатите воспаление затрагивает только паренхиму железы, а не протоки; и камни не образуются.

Клиника. Очень разнообразна в зависимости от степени поражения железы и нарушения ее секреторной функции. Наиболее частый признак это боль , чаще в эпигастрии, но может быть и другая локализация: в правом и левом подреберье. Особенно характерна опоясывающая боль.

Железа лежит на солнечном сплетении, при вовлечении которого в процесс сопровождается очень тяжелым болевым синдромом. Боли усиливаются с приемом пищи – т.к. пища

- 2 -

является стимулятором секреции железы, отсюда объяснение голодного режима при панкреатите.

Второй по частоте симптом – диспептические проявления.

Третий симптом – панкреатические поносы. Недостаток ферментов ухудшает переваривание, всасывание – больные худеют, авитаминизируются, астенизируются.

Важен и такой симптом как инсулиновая недостаточность и могут появиться признаки диабета.

Диспептический синдром при панкреатите имеет характерные особенности. Это стеаторея - непереваренный жир задерживает воду и кал имеет кашицеобразный, неоформленный вид, обильный, иногда пенистый.

Почти всегда хронический процесс вызывает истощение ЦНС – депрессия, ипохондрия, бессонница и тд.

Пальпация живота болезненна в зонах проекции железы, а чаще всего в панкреатической точке выше и правее пупка на 5-7см, здесь болезненность бывает даже в период ремиссии.

Из-за общих симптомов особенно в стадии обострения отмечается повышение температуры.

Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин и фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, амилаза крови, липаза крови, копрограмма, сахар крови, кальций крови, общий белок и фракции, коагулограмма, ТТГ ( глюкоза крови после приема глюкозы (сахарная кривая).

Инструментальные исследования: обзорный рентгеновский снимок брюшной полости. УЗИ органов брюшной полости (комплексно), ЭРХПГ, УЗИ поджелудочной железы, лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы, КТ поджелудочной железы.

Диагностика. Очень сложна, так как панкреатит редко бывает изолированным особенно в хронической стадии. Симптомы хронич. панкреатита, колита, холецистита переплетаются усложняя ситуацию.

При остром течении в тяжелых случаях обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, анэозинофилия, повышение СОЭ. В крови и моче повышается содержание панкреатических ферментов - диастазы и липазы. Но при некротическом панкреатите – амилаза и липаза – в норме или снижается, но повышается кальций в крови и повышается АсАт; нередко повышается сахар в моче и крови.

Хронический панкреатит имеет затяжное рецидивирующее течение. Рецидивы часто напоминают острый приступ: диспептические расстройства, тошнота, рвота, резкие боли. Могут развиваться серьезные осложнения: абсцессы и кисты поджелудочной железы, сахарный диабет. При сдавливании желчного протока может развиваться желтуха, хотя поражения самих протоков нет.

Лечение.

Представляет очень сложную проблему, потому что страдает не только железа но и другие органы пищеварения – холангиты, холециститы, энтероколиты.

Основные задачи терапии:

1. Создание наиболее благоприятных условий для работы поджелудочной железы с помощью диеты – в остром периоде голод и только парентеральное введение жидкости. При стихании процесса или менее резких симптомах белковый омлет, протертые каши, слизистые супы, паровые суфле из мяса, кисели (стол №1). Питание малыми порциями 5-6 раз в день. После исчезновения симптомов диета расширяется, но исключается острая и жареная пища и алкоголь.

2. Устранение факторов поддерживающих воспалительный процесс, в том числе и сопутствующих заболеваний системы пищеварения. В остром периоде медикаментозное воздействие направлено на снижение ферментативной активности железы. Назначают ингибиторы ферментов внутривенно: контрикал – 20-40 тыс.ед.в сутки, трасилол – 50-100 тыс.ед.в сутки; гордокс- 50-100 тыс.ед.в сутки à в 400 мл 5% глюкозы или физ. раствора в/в капельно 7-10 дней. Все они действуют одинаково. 3.Снятие болей. При очень сильных болях используют новокаиновые блокады, иньекции

- 3 -

промедола. Холинолитики: атропин, метацин, баралгин, другие анальгетики. Хороший обезболивающий эффект дает в/в введение коктейля: изотонический раствор, баралгин, димедрол, папаверин, магния сульфат, аскорбиновая кислота, новокаин или глюкозо-новокаиновую смесь. Он снимает боли, ликвидируя моторные нарушения. Для нейтрализации соляной кислоты, поступающей в 12-ти перстную кишку ( она провоцирует усиление ферментативной деятельности железы) применяют альмагель и антациды: холинолитик – гастроцепин; блокатор Н₂ – рецепторов – циметидин и его аналоги химические ингибиторы трипсина – метилурацил, аминокапроновая кислота в/в, 5%- 100мл, иногда гепарин. Дляулучшения функций печени применяют все препараты гепатопротекторы: липоевая кислота, эссенциале и др. При дисбактериозе – бификол, бифидобактерин

4.При длительном заболевании , но при стихании острого процесса , приводящем к ферментативной недостаточности железы проводится заместительная терапия: амилаза, трипсин, липаза, фестал, панзинорм, панкреатин, креон, мезим – по 20-30 тыс. ед. пожизненно во время еды. Желчегонные средства для нормализации деятельности желчевыводящих путей.

5. При осложнениях ( кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, абсцесс, сужение общего желчного протока, жировые некрозы костей, обтурационная желтуха) сопровождающихся деструктивными процессами в железе показано хирургическое лечение.