ВИДЫ АНЕСТЕЗИИ. НАРКОЗ

Анестезия (греч. anaisthesia) — это потеря чувствительности вследствие поражения чувствительных нервов. Искусственная ане­стезия для обезболивания при хирургических операциях достигает­ся воздействием анестезирующего вещества на головной мозг (об­щая анестезия — наркоз) и нервные окончания и стволы в месте опе­рации (местная анестезия).

Общая анестезия (наркоз) — это обратимое состояние глубокого торможения ЦНС, вызываемое применением искусственных нар­котических средств и проявляющееся последовательным выключе­нием сознания, всех видов чувствительности, расслаблением скелет­ных мышц и угасанием рефлексов. Во время наркоза сохраняется функция продолговатого мозга (центр дыхания и сосудодвигательный центр). При дальнейшем углублении наркоза может наступить паралич и этих центров, что неизбежно приведет к смерти пациен­та.

В зависимости от путей введения наркотических средств наркоз бывает ингаляционный, когда наркотическое вещество вводится че­рез дыхательные пути, и неингаляционный (внутривенный, внутри­мышечный и др.).

Ингаляционный наркоз. Выделяют масочный и эндотрахеальный (интубационный) ингаляционный наркоз.

Для ингаляционного наркоза применяют жидкие и газообразные вещества. С целью обезболивания родов в настоящее время наибо­лее широко применяют закись азота.

Различают «чистый» наркоз, когда применяют одно наркотиче­ское вещество, смешанный наркоз, если используют два и более нар­котических препарата, и комбинированный наркоз, при котором комбинируют не только препараты, но и пути их введения.

Стадии и уровни классического наркоза. Выделяют четыре стадии наркоза.

Стадия аналгезии (стадияоглушения, рауш-наркоз) — I ста­дия — продолжается 3 — 4 мин. Сознание затемнено, исчезает боле­вая чувствительность. Зрачки сужены, реагируют на свет, рефлексы сохранены. Пульс и АД находятся на исходном уровне. Эту стадию можно использовать при выполнении кратковременных операций, болезненных манипуляций.

Стадия возбуждения (II стадия) — более продолжительна и характеризуется повышенной двигательной реакцией и речевым возбуждением. Сознание и болевая чувствительность отсутствуют. Рефлексы повышены. Зрачки расширены, на свет реагируют. Мы­шечный тонус повышен. Артериальное давление повышено, пульс учащен.

Хирургическая стадия (III стадия) — на ней проводятся хирургические операции. Она делится на четыре уровня:

■ I — сознание, болевая и тактильная чувствительность отсутству­ют, рефлексы снижены; зрачки сужены, на свет не реагируют; мышечный тонус снижен, АД и пульс на исходном уровне. Это уровень поверхностного наркоза.

■ II — отсутствуют сознание, все виды чувствительности, рефлек­сы; зрачки узкие, реакция на свет отсутствует; роговичные реф­лексы ослаблены; мышечный тонус снижен; АД снижается, пульс в норме;

■ III — сознание, все виды чувствительности, рефлексы отсутству­ют; зрачки начинают расширяться, на свет не реагируют; мыш­цы расслаблены; АД низкое, пульс учащается. Длительный нар­коз на этом уровне не допустим;

■ IV — сознание, чувствительность, рефлексы отсутствуют; зрачки широкие, на свет не реагируют; роговица тусклая; мышцы рас­слаблены; АД прогрессивно снижается, пульс частый, нитевид­ный. Этот уровень наркоза недопустим, так как может быть смер­тельный исход.

Стадия пробуждения (IV стадия) — на ней все признаки наркоза исчезают в обратном порядке.

Для операций, не требующих полного расслабления мышц, опти­мальны I — II уровни III стадии наркоза. При операциях на органах брюшной полости нужна хорошая релаксация мышц. В связи с этим целесообразно вести наркоз на верхней границе II уровня, допуская в случае необходимости лишь кратковременное углубление до на­чальной фазы III уровня.

Миорелаксанты. Бывают операции, когда от наркоза требуется не только выключение сознания и обезболивание, но и значитель­ное расслабление мускулатуры. Это стало возможным вследствие применения миорелаксантов. Различают миорелаксанты короткого действия: дитилин, листенон, миорелаксин, и миорелаксанты дли­тельного действия: тубокурарин, диплацин.

Неингаляционный наркоз. Такой наркоз применяют главным об­разом как вводный и базис-наркоз.

Наибольшее распространение среди неингаляционных видов наркоза получил внутривенный наркоз. Для него применяют гексенал, тиопентал натрия, оксибутират натрия, виадрил, калипсол, сомбревин и др. Высшая разовая доза наркотического вещества состав­ляет не более 1 г. Наркотические препараты растворяют в 20 мл 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия или дис­тиллированной воды. Растворы этих препаратов могут быть введе­ны в вену одномоментно (при вводном наркозе), фракционно (по 3—5 мл через определенные промежутки времени) или капельно.

При внутривенном наркозе пациент засыпает быстро; хирурги­ческая стадия наступает без стадии возбуждения. Но полного обез­боливания достичь не удается. Часто отмечаются двигательные ре­акции на болевое раздражение. Недостаток этого наркоза заключа­ется в сложности управления. Расширение зрачков является гроз­ным симптомом передозировки.

Нейролептаналгезия. Это своеобразное состояние пациента, при котором отмечаются обезболивание, сонливость, безразличие. Ней­ролептаналгезия вызывается введением сильного наркотического анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола. Смесь фентанила и дроперидола выпускается под названием таламонал.

Подготовка пациента к наркозу. Перед операцией анестезиолог осматривает пациента и оценивает его общее состояние, характер нервной деятельности, выясняет аллергологический анамнез, изме­ряет АД, подсчитывает пульс, уточняет массу тела, выслушивает лег­кие, сердце, изучает лабораторные данные и данные дополнитель­ных методов исследования. После этого он выбирает соответству­ющую методику проведения обезболивания.

Подготовка пациента к операции начинается с того, что он вече­ром накануне операции после постановки очистительной клизмы принимает гигиеническую ванну со сменой нательного и постель­ного белья. Он не должен принимать никакой пищи, так как во вре­мя наркоза могут случиться рвота и аспирация рвотных масс. После этого проводится вечерняя премедикация, т. е. медикаментозная под­готовка пациента к наркозу.

Обычная схема премедикации включает назначение накануне операции на ночь снотворных и десенсибилизирующих средств (фе­нобарбитал с димедролом) для полноценного отдыха пациента. Воз­будимым больным в течение нескольких дней до операции назнача­ют элениум (0,2 г 2 раза в сутки). Анальгетики назначают больным с выраженным болевым синдромом.

В день операции за 30 мин до начала наркоза внутримышечно вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 2 мл 1 % раствора димедрола. Этим достигается преднаркозный сон, и пациента в спокойном со­стоянии доставляют в операционную. На операционном столе перед интубацией трахеи пациенту обязательно вводят внутривенно 0,5— 1,0 мл 0,1 % раствора атропина. Атропин устраняет брадикардию, ги­персаливацию, гиперсекрецию бронхиальных желез, предупрежда­ет аритмию и рефлекторную остановку сердца.

При экстренных операциях желудок опорожняют и промывают при помощи толстого зонда. За 30 мин до операции назначают премедикацию растворами промедола и димедрола. Раствор атропина вводят на операционном столе.

Осложнения наркоза. Осложнения наркоза могут возникнуть в начале, во время и после его окончания. Одним из грозных ослож­нений является апноэ — остановка дыхания вследствие ларингоспазма, бронхоспазма, западения языка и надгортанника, аспирации рвотных масс, действия миорелаксантов, угнетения центра дыхания наркотическими веществами при передозировке или их быстром введении. Вследствие недостаточной премедикации атропином раз­вивающаяся гиперсекреция бронхиальных желез ведет к закупорке просвета бронхиол, бронхов и даже трахеи. Ларингоспазм может развиться из-за травмы голосовых связок во время интубации тра­хеи. Бронхоспазм возникает у людей, страдающих бронхиальной астмой и другой легочной патологией. Гиперкапния наступает вследствие избытка углекислоты в крови, которая» может привести к оста­новке дыхания, сердца и летальному исходу. В посленаркозном пе­риоде может развиться остановка дыхания (апноэ) вследствие рекураризации, т. е. повторного действия миорелаксантов, отек легких и др.

К сердечно-сосудистым осложнениям относятся тяжелые нару­шения ритма и рефлекторная остановка сердца. Брадикардия раз­вивается из-за раздражения блуждающего нерва во время интуба­ции, при операциях на органах грудной полости или в верхнем от­деле живота. Аритмии возникают при гипоксии и гиперкапнии. При­знаками вероятной остановки сердца являются бледность кожи, ча­стый пульс слабого наполнения и напряжения, выраженная гипото­ния, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Профилактика осложнений наркоза включает:

■ правильную подготовку пациента к наркозу;

■ внимательное наблюдение за пациентом во время наркоза и в постнаркозном периоде;

■ немедленное сообщение врачу-анестезиологу о появлении пер­вых признаков осложнения и вмешательства независимого ха­рактера;

■ устранение всех факторов, способствующих возникновению осложнений.

При ларингоспазме необходимо ввести раствор атропина, подать кислород, назначить хорошее обезболивание. При необходимости вводят миорелаксант короткого действия (дитилин), выполняют ин­тубацию трахеи и проводят искусственную вентиляцию легких (ИВА) с повышенной подачей кислорода. В тяжелых случаях показана экс­тренная трахеотомия.

При бронхоспазме показаны срочное введение спазмолитиков, сосудорасширяющих препаратов, преднизолона, ИВА с наружным массажем легких (вдох осуществляется мехом наркозного аппарата, выдох — сдавлением грудной клетки).

При механическом закрытии просвета дыхательных путей уда­ляют зубные протезы из полости рта, убирают с помощью электро-отсасывателя или шприца Жане рвотные массы, слизь. Затем по­лость рта и зева осушают тупферами, удаляют кусочки пищи. При аспирации выполняют интубацию трахеи и отсасывают рвотные массы катетером через интубационную трубку с последующим про­мыванием трахеи 15—20 мл 2% раствора натрия гидрокарбоната.

Для профилактики регургитации необходимо приподнять головную и спинную секции операционного стола.

При малейших признаках недостаточности кровообращения надо прекратить подачу наркотического препарата, дать больше кисло­рода, опустить головной конец стола, чтобы усилить приток крови к головному мозгу, внутривенно ввести сердечные препараты (рас­творы коргликона, строфантина), антигистаминныепрепараты (рас­твор кальция хлорида), 50 — 60 мл 40 % раствора глюкозы. При оста­новке сердца и дыхания, не тратя времени на интубацию, плотно прижимают маску к лицу пациента и проводят ИВА мехом наркоз­ного аппарата и непрямой массаж сердца.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Местная анестезия (см. местное обезболивание) — это обрати­мое намеренное выключение болевой чувствительности в области операционного поля при сохранении сознания пациента с помощью химических, физических либо механических средств. Оно исполь­зуется для проведения хирургических операций, болезненных ма­нипуляций и лечения болевых синдромов.

Неинъекционная анестезия. Анестезия смазыванием или ороше­нием. Через 4—8 мин после одно-двукратного смазывания слизи­стой оболочки 5—10% раствором новокаина или 0,25—2,0% рас­твором дикаина болевая чувствительность исчезает.

Анестезия охлаждением. Такая анестезия чаще применяется для снятия болей при ушибах мягких тканей, реже для кратковременного поверхностного обезболивания при вскрытии поверхностно располо­женных абсцессов. Анестезия охлаждением осуществляется распыле­нием на кожу хлорэтила — прозрачной, бесцветной легко летучей жид­костью со своеобразным запахом. Температура кипения хлорэтила со­ставляет 12—13 °С. При попадании на кожу, вследствие быстрого ис­парения он вызывает ее сильное охлаждение и понижение чувстви­тельности. Хлорзтил выпускается в стеклянных ампулах по 30 мл.

Инъекционная анестезия. Инфилыпрационная анестезия. Вна­чале тонкой иглой вводят раствор анестетика внутрикожно до обра­зования «лимонной корочки». Затем длинной иглой раствор анесте­тика вводят через «лимонную корочку» в глубжележащие слои.

Анестезия по Вишневскому. Анестезия проводится методом туго­го ползучего инфильтрата. После образования «лимонной корочки» туго нагнетается анестетик (чаще всего 0,25—0,50% раствор ново­каина) в подкожную жировую клетчатку. После рассечения кожи и подкожной клетчатки вводят раствор новокаина под апоневроз, а за­тем и в мышечные футляры. Для удлинения срока обезболивания в раствор новокаина можно добавить 0,1% раствор адреналина (1 ка­пля на 10 мл раствора).

Проводниковая, или регионарная, анестезия. При этой анестезии анестезирующий раствор вводится в нерв (редко) или околоневральную клетчатку.

Анестезия пальцев по Оберсту — Лукашевичу (рис. 3.1). Конечность, на которой будет выполняться операция, под­нимают для опорожнения вен. На основную фалангу пальца накла­дывают тугой резиновый жгутик. Дистальнее от него с тыльной сто­роны пальца по обеим сторонам вводят по 2 мл 1 —2 % раствора но­вокаина. Через 10—15 мин наступает анестезия.

Межреберная анестезия. Такая анестезия применяется при травмах грудной клетки. Предпосылая раствор новокаина вколу иглы, доводят иглу до ребра, а затем по верхнему его краю вводят ее в межреберный промежуток и нагнетают 5—6мл1—2% раство­ра новокаина.

Футлярная анестезия. Анестезию выполняют на конечностях, в основном там, где фасциальные футляры хорошо выражены. Ане­стезию верхней конечности можно выполнить с двух инъекций (в футляры двуглавой и трехглавой мышц плеча), нижней — с трех (в футляры передней, задней и внутренней группы мышц бедра).

Спинномозговая анестезия. Анестезия применяется при опера­циях на органах таза, конечностях. Пациент находится в положении сидя с согнутой спиной или лежа на левом боку с согнутыми и при­веденными к животу ногами. После инфильтрационной анестезии между IV и V поясничными позвонками специальной иглой для спин­номозговой пункции с мандреном прокалывают кожу, связки и твер­дую мозговую оболочку. После удаления мандрена по игле начинает вытекать спинномозговая жидкость. По игле в спинномозговой ка­нал вводят 1 —2 мл 5 % раствора новокаина.

Перидуральная анестезия. Анестезию применяют при операци­ях на органах груди, живота, таза, конечностях. Положение пациен­та и техника исполнения такие же, как и при спинномозговой ане­стезии, но только твердую мозговую оболочку не прокалывают. Рас­твор анестетика 20—25 мл 1 — 2 % раствора тримекаина вводят меж­ду наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки. Полная анестезия и расслабление мышц наступает обычно через 30 мин и длится до 4 ч.

Часто пользуются методом длительной перидуральной анестезии. Для этого в перидуральное пространство вводят через иглу тонкий фторопластовый катетер длиной 35—50 см, а иглу удаляют. Катетер оставляют в перидуральном пространстве на 9—10 сут. Анестетик, подогретый до 37 ^оС, вводят в катетер 4 — 6 раз в сутки по 3 — 5 мл.

Новокаиновые блокады. Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому. Такая блокада применяется при травмах груди (рис. 3.2). Пациент лежит на спине, под лопатки ему подложен ва­лик, голова повернута в противоположную сторону. После соответ­ствующей обработки кожи раствором антисептика II пальцем левой руки надавливают у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы выше ее пересечения с наружной яремной веной, смещают сосуды кнутри. После этого вкалывают иглу у кончика пальца, ане­стезируют кожу и постепенно продвигают иглу вглубь и вверх, вво­дя новокаин по ходу иглы и периодически потягивая поршень для контроля (проверяют, не попала ли игла в сосуд). Достигнув кончи­ком иглы позвонков, вводят 40—50 мл 0,25 % раствора новокаина.

Поясничная (паранефральная) блокада по Вишневскому. Блокада применяется для устранения почечной колики (рис. 3.3).

Пациента укладывают боком на валик. Нижнюю ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах, верхнюю вытягивают. Раство­ром антисептика обрабатывают кожу в области блокады. В угол, об­разованный нижним краем XII ребра и наружным краем длинной

Внутритазовая блокада по методу Школьникова—Селиванова (рис. 3.4). Блокаду применяют при переломах костей таза. Кожу в области блокады обрабатывают раствором антисептика. Тонкой иглой анестезируют кожу на 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости, затем вводят иглу длиной 15 см спереди назад и кнаружи до кости и по кости ведут ее на глубину 12—14 см, все время предпосылая движению иглы струю новокаина. При односто­ронней блокаде вводят до 500 мл, при двусторонней — по 250 — 300 мл 0,25 % раствора новокаина.

Блокада по методу Лорина—Эпштейна (рис. 3.5). Блокаду при­меняют при почечной колике. Семенной канатик нащупывают у кор­ня мошонки, захватывают его пальцами левой руки (у женщин за­хватывают в складку кожу в паховой области ближе к лобку) и вво­дят 20—30 мл 0,5 % раствора новокаина по ходу семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин.

Короткая новокаиновая блокада. Блокаду выполняют при воспа­лительных процессах. Отступив от зоны воспаления на 1 —2 см, по­сле анестезии кожи тонкой иглой вводят с помощью длинной иглы

под основание воспалительного инфильтрата 0,5 % раствор новока­ина с антибиотиками в дозе, зависящей от размеров очага.

Осложнения местной анестезии. Осложнения местной анесте­зии чаще возникают при индивидуальной непереносимости препа­рата, передозировке, случайном введении препарата в кровеносный сосуд или погрешностях в технике проведения обезболивания.

Первыми признаками осложнения на введение анестетика явля­ются беспокойство или возбуждение пациента, жалобы на слабость, головокружение, появление потливости, сыпи на коже, дрожание пальцев рук (тремор), тошнота и рвота, тахикардия. В тяжелых слу­чаях наступают потеря сознания, коллапс, судороги, даже останов­ка дыхания и сердечной деятельности.

Для профилактики осложнений необходимо:

■ тщательно собирать аллергологический анамнез;

■ при необходимости проводить накожную пробу на переноси­мость анестетика;

■ применять слабые растворы анестетиков;

■ в качестве премедикации применять десенсибилизирующие средства;

■ внимательно следить за состоянием пациента в периоперативном периоде;

■ пользоваться 0,1 % раствором адреналина (1 капля на 10 мл ане­стетика).

При возникновении осложнения необходимо:

1) восстановить проходимость верхних дыхательных путей с по­мощью воздуховода, электроотсасывателя, организовать подачу увлажненного кислорода через носовые катетеры, при необходимо­сти — ИВЛ;

2) восстановить гемодинамику и микроциркуляцию с помощью преднизолона, коргликона, адреналина, реополиглюкина, допамина;

3) провести противосудорожную терапию: седуксеном, реланиумом, тиопенталом натрия; при ее неэффективности назначают ИВЛ с применением мышечных релаксантов.

При передозировке новокаина, лидокаина больному дают вдох­нуть пары амилнитрита. При развитии клинической смерти прово­дят сердечно-легочную реанимацию.

Таким образом, следует помнить, что медикаменты для местной анестезии являются сильнодействующими препаратами, которые могут быть опасны для пациента. При возникновении осложнений средний медицинский работник должен быстро и грамотно помо­гать врачу выводить пациента из тяжелого состояния и самостоя­тельно выполнять мероприятия независимого характера.