Подальший догляд за раною

1. Пацієнт повинен звернутися на повторний огляд протягом 24-48 годин або якщо збільшується біль, почервоніння, з’являються червоні смуги і/або коли виникають значні виділення з рани.

a. Через 48 годин пацієнт може приймати душ один раз на день.

b. До 24 годин після видалення скобок не можна займатися водними видами спорту (наприклад, плаванням).

2. Щодня замінюйте пов’язки, за винятком днів контрольного візиту.

3. Порадьте пацієнтові підтримувати рану сухою і чистою:

a. Помийте водою з милом.

b. Місцево накладіть мазь з антибіотиком.

c. Накладіть суху, стерильну пов’язку.

4. Проводьте моніторинг щодо погіршення симптоматики або погіршення стану.

5. Періодично перевіряйте сенсорні, моторні функції та стан судин.

6. При потребі лейкопластир можна посилити клеєм для ран.

7. При потребі клей для ран можна оновити.

Лікування ускладнень

1. При розвитку інфекції слід розкрити рану для дренування, видаливши деякі або усі шви, смужки лейкопластира, клей або «волосяні шви».

2. Призначте антибіотики (Аугментин (Augmentin) в дозі 875/125 мг двічі на день протягом 7 днів.

3. В/м введіть протиправцеву сироватку.

Тромбоз глибоких вен (флеботромбоз)

У вені може з’явитися тромб і зумовити її оклюзію. Тромб може зміщуватися і потрапляти через систему кровообігу в інші ділянки тіла, найчастіше – у легені.

· Найчастіше тромби виникають у нижніх кінцівках, хоча можуть траплятися у будь-якій глибокій вені.

· Тромб часто спричиняє емболію легеневої артерії (ТЕЛА).

· Його можна сплутати з гіподермітом або кистою Бейкера (неболюча при дотику, доброякісна киста, яка викликає набряк тканин за коліном)

Фактори ризику:

1. Нещодавній авіапереліт (із-за тривалого сидіння в обмеженому просторі та дегідратації)

2. Нещодавня травма або оперативне втручання на нижній кінцівці

3. Прийом оральних контрацептивів

4. Тривала відсутність фізичної активності в анамнезі або лежаче положення

5. Ожиріння, похилий вік

6. Хронічна серцева недостатність, нещодавно перенесений інфаркт міокарду, рак

7. Епізоди тромбозу глибоких вен в анамнезі

8. Дегідратація

9. Куріння

Симптоматика

· Набряк

· Біль у литці, болючість при пальпації

· Почервоніння шкіри (еритема)

· Пальпується вена (вени)

· Бути насторожі щодо можливості розвитку ТЕЛА

Лікування

1. По можливості – пульсоксиметрія. Раптове зниження сатурації кисню (SpO₂) вказує на ТЕЛА.

2. Фіксувати уражену кінцівку.

3. Призначити аспірин у дозі 325-650 мг орально.

4. При потребі – оксигенотерапія.

5. Розпочати інфузію в/в або в/к 0,9% фізрозчину або лактат-Рінгеру для підтримання венозної лінії або промити венозний катетер фізрозчином.

6. Зняти ЕКГ у 12 відведеннях, проводити моніторинг серцевого ритму і лікувати аритмію згідно з Рекомендаціями Американської кардіологічної асоціації (American Heart Association (AHA) ACLS guidelines)).

7. Виключити, при потребі – лікувати симптоматичну ТЕЛА.

Евакуація

1. При тромбозі глибоких вен з респіраторним дистрес-синдромом — ургентна евакуація.

2. При тромбозі глибоких вен без респіраторного дистрес-синдрому — пріоритетна евакуація.

Медична допомога у розширеному обсязі

1. Симптоматична терапія.

2. Постійний моніторинг серцевого ритму і пульсоксиметрія.

3. Якщо евакуацію відстрочено — призначити низькомолекулярні гепарини (наприклад, еноксипарин/Клексан, Фленокс, Фраксипарин і т.п.) у дозі 1 мг/кг підшкірно кожні 12 год.

a. НЕ вводіть еноксипарин в/в, в/м чи в/к.

b. Після призначення еноксипарину старайтеся відмінити аспірин та НСПЗП.

c. Моніторинг розвитку кровотечі.

d. Еноксапарин слід зберігати при кімнатній температурі

e. Еноксапарин протипоказаний у пацієнтів з алергією до гепарину і/або продуктів свинячого походження та у хворих з активною кровотечею.

Інше/спеціальні примітки

1. Без лабораторного обстеження (наприклад, АЧТЧ, МНІ (англ. PTT, INR) подальше спеціалізоване лікування в польових умовах неможливе).

Посттравматична легенева емболія

Легенева емболія виникає тоді, коли згусток крові (часто внаслідок тромбозу глибоких вен) потрапляє в кровообіг і відповідно у судини легень. Внаслідок цього кров не може нормально взаємодіяти з легеневою тканиною для абсорбції кисню. Одночасно у хворого може бути (а може і не бути) тромбоз глибоких вен. Легенева емболія часто супроводжується гострим розвитком задишки невідомої етіології. Ця патологія становить небезпеку для життя і потребує ургентної евакуації.

Механізм легеневої емболії

Фактори ризику

Травма, ушкодження кінцівки в анамнезі, дегідратація, куріння, тривалий період низької фізичної активності (ліжковий режим, евакуація на ношах, тривалий авіа переліт чи подорож автомобілем), наявність центральних венозних катетерів, нещодавно перенесені операції, наявність коагулопатії, прийом оральних контрацептивів (2, 3).

Симптоматика

Ø Раптова поява задишки (утрудненого дихання) невідомої етіології без інших серйозних симптомів

Ø Біль у грудях із утрудненим диханням, тривогою, тахіпное (частим диханням), крепітацією (вологими хрипами), кровохарканням при виключенні іншої причини цієї симптоматики.

Лікування

Ø Профілактичні заходи.

Ø Оксигенотерапія для підтримки оксигенації (SpO₂) на рівні > 92%.

Ø Аспірин 325 мг орально або еноксипарин (Клексан) у дозі 1 мг/кг п/ш кожні 12 годин.

Ø Транспортувати до лікарні.

Примітка. Масивна ТЕЛА призводить до катастрофічної серцево-легеневої недостатності. Ургентно евакуюйте усіх пацієнтів з підозрою на тромбоемболію.

За детальною інформацією щодо низькомолекулярних гепаринів зверніться до розділу по медикаментах.

Дисеміноване згортання крові (ДВЗ-синдром)

ДВЗ-синдром — це гострий або хронічний процес, який характеризується широкою активацією системи згортання крові, внаслідок чого в дрібних судинах по всьому організму утворюються тромби. Це призводить до порушення кровопостачання тканин і, врешті-решт, до поліорганної недостатності. Крім того, процес згортання крові споживає фактори згортання крові та тромбоцити, у результаті чого порушується процес нормального згортання крові і може виникнути важка кровотеча з різних ділянок організму. ДВЗ-синдром не виникає сам по собі, а є ускладненням іншої патології, зазвичай пов’язаної з критичним станом організму. Поєднання поширеної ішемії тканин і одночасної кровотечі підвищує ризик настання смерті на додаток до ризику, зумовленого основним захворюванням. Лікування в основному залежить від первинної патології.

Фактори ризику

Гостра форма ДВЗ-синдрому пов’язана з сепсисом, травмою, реакцією на переливання препаратів крові, опіками, гіпертермією, рабдоміолізом і гострими акушерськими ускладненнями, а хронічна — із злоякісними пухлинами, захворюваннями печінки, судин, колагенозами або акушерською патологією (наприклад, синдром мертвого плода).

Лікування

Лікуйте первинну патологію. При кровотечі треба переливати еритромасу, тромбоцитарну масу, фактори згортання крові (свіжозаморожену плазму), інфузійні розчини. При ДВЗ-синдромі інгібітори фібринолізу (такі як транексамова кислота) зазвичай протипоказані, оскільки тромботичні ускладнення найбільше пов’язані із смертністю.

Примітки

У пацієнтів з ДВЗ-синдромом прогноз несприятливий. Розвиток ДВЗ-синдрому ускладнює перебіг важкого захворювання чи травми та значного ушкодження тканин. У стаціонарних хворих з травмою смертність підвищується з 14% у пацієнтів без ДВЗ-синдрому до 59% у хворих з цим ускладненням.

Прогноз залежить від первинного захворювання і поширеності внутрішньосудинного тромбозу (згортання крові). Прогноз у пацієнтів з ДВЗ-синдромом, незалежно від його етіології, часто несприятливий: 10–50% пацієнтів помирають (1).

Евакуація

Вступ

При догляді за пацієнтом фаза евакуації є надзвичайно важливою для стану пацієнта. Здатність надати пораненому допомогу, правильно розсортувати поранених для евакуації, передати командиру запит на евакуацію, зробити запит про евакуацію «9 пунктів» (або аналогічний), продовжувати догляд за пацієнтом, правильно спакувати пораненого, щоб захистити його стан і рани від впливу зовнішнього середовища, підтримувати зв’язок з евакуаційною командою та переміщатися є складним та багатогранним процесом. Жоден військовий медик не буде успішним, якщо не тренуватиметься з командою у несприятливому та ворожому середовищах з допоміжним обладнанням. Необхідно постійно відпрацьовувати повне надання допомоги пораненому та евакуацію.

Незалежно від того, чи це евакуація з поля бою на носилках, чи з використанням стандартного гвинтокрилого (гелікоптери) транспорту НАТО – стандартизований підхід, форма зв’язку та основні принципи попереднього планування, планування та пакування є універсальними. Україна стикається з великою кількістю проблем при евакуації та тактичній воєнно-польовій допомозі; не вистачає багатьох ресурсів. Проте базові принципи діють незалежно від того, яке спорядження у вас наявне. Оскільки Україна починає сумісні стандартні тренування НАТО та операційну сумісність НАТО, потрібно знати ці стандарти, щоб могти врятувати життя та кінцівки поранених. Цей розділ детально описує процес, який військовий медик повинен знати та регулярно відпрацьовувати у своїх підрозділах.

Цілі попереднього планування

Попередній контрольний список:

· Карта місцевості з позначеними важливими місцями

· Лікарні та їх можливості (травматологія, барокамера, опіковий центр, ветеринарія тощо)

· GPS координати

· Орієнтири

· Джерела їжі/води

· Джерела спорядження (лікарні, клініки, аптеки)

Перевірка спорядження:

· Медичний рюкзак (так само важливо, як і набої)

· Додаткове спорядження для індивідуальних аптечок ваших бійців

· Індивідуальна аптечка IFAK

Транспортування пацієнта

Необхідно часто перевіряти зв’язок, щоб знати, що він буде доступним при потребі. Можна використовувати мобільні телефони, рації, супутникові телефони, інтернет чи соціальні мережі – залежно від поточного джерела зв’язку, яким користується Міністерство оборони. Перед виїздом переконайтеся, що ви знаєте і перевірили усі постійні та запасні частоти чи засоби зв’язку. Ніколи не їдьте на завдання з лише одним типом зв’язку. Якщо є окрема частота, канал чи номер телефону, які використовуються саме для евакуації, медик повинен записати їх і перевірити на випадок потреби. Форма зв’язку з наземною евакуацією може відрізнятися від способу зв’язку з повітряною евакуацією, тож слід записати обидва. По прибутті на місце дислокації необхідно негайно вийти на зв’язок, оскільки може знадобитися певний час для того, щоб встановити зв’язок з евакуаційними підрозділами в АТО чи за межами АТО.

Типи зв’язку (залежно від місцезнаходження)

a. Базова станція – Зазвичай знаходиться на операційній базі

b. Переносна – Може бути переносною або встановленою на евакуаційному транспорті (наземному або повітряному)

c. Особиста – мобільний телефон, айпад, ноутбук

Безсумнівно, запит про евакуацію входить у тренування кожної армії. Кожен солдат повинен знати його напам’ять – просто на всяк випадок. Це найважливіший запит, який може знадобитися в польових умовах. Перед викликом медичної евакуації варто зібрати деякі важливі дані – дані, які вам треба буде надати рятувальникам, щоб вони могли виконати своє завдання.

Медична евакуація – необхідна інформація

Запишіть свою частоту, позивний, координати місця забору поранених (або закодовану назву місця). Проведіть первинний огляд пораненого, визначаючи, яке додаткове обладнання може знадобитися. Пам’ятайте, що чим краще ви підготувалися до подання запиту, тим швидше його приймуть і тим швидше до вас виїде рятувальна команда. При повній готовності, команди медичної евакуації готові вирушити на виклик через кілька хвилин після того, як їм його передадуть. Їх робота значно залежить від точності вашої інформації. Пам’ятайте, що для того, щоб розпочати процес евакуації, вам не обов’язково повідомляти усі 9 пунктів «9 пунктів» НАТО (див. деталі в цьому розділі). Достатньо надати перші п’ять пунктів, решту 4 можна повідомити пізніше під час зв’язку. Також намагайтеся не говорити більше 25-30 секунд. Робіть паузи між пунктами – так ви дасте людині на іншому боці час записати та передати інформацію.

9 Пунктів НАТО (NATO 9 Line) – це стандартна система запиту про медичну евакуацію хворих/поранених. Вона створена для спрощення роботи у бойових зонах, де задіяні різні країни/мови.

Пункт 1. Місцезнаходження точки забору поранених.