РОЗШИРЕНИЙ ПСИХОМОТОРНИЙ ОГЛЯД

НАДГОРТАННИЙ ПОВІТРОПРОВІД

Практикант:_____________________________________ Екзаменатор:________________________________

Дата:_______________________________________________ Підпис:________________________________________

Повітропровід:__________________________________

ПРИМІТКА:Якщо практикант із самого початку вибере для штучного дихання вентиляційний мішок, приєднаний до резервуару з киснем, йому необхідно зарахувати максимальну кількість балів за дії, позначені двома зірочками (**) за умови, що першу вентиляцію буде здійснено не пізніше, ніж через 30 секунд.

ВАЖЛИВІ КРИТЕРІЇ

______ Не розпочинає вентиляцію легень протягом 30 секунд після вживання заходів, щоб захистити себе від біологічного матеріалу пацієнта, або перериває вентиляцію більше ніж на 30 секунд за будь-яких обставин.

______ Усно або на діях не вживає заходів, щоб захистити себе від біологічного матеріалу пацієнта.

______ Не висловлює потребу та діями не забезпечує високу концентрацію кисню (щонайменше 85%).

______ Не проводить вентиляцію легень з частотою 10-12 разів на хвилину.

______ Не вводить потрібний об’єм кисню при кожному вдихові (максимально допустима кількість помилок - 2 на хвилину).

______ Не проводить преоксигенацію пацієнта перед введенням надгортанного повітропроводу.

______ Не вдається успішно ввести надгортанний повітропровід із 3 спроб.

______ Неправильно роздуває манжету та не від’єднує одразу жшприц.

______ Не фіксує ремінь повітропроводу (за наявності) перед роздуванням манжети.

______ Не підтверджує правильну вентиляцію легень пацієнта (правильний отвір та відповідна глибина введення) шляхом прослуховування легень з обох боків грудної клітки та надчеревної ділянки

______ Вводить або використовує допоміжний засіб способом, який може нанести шкоду пацієнту.

______ Не працює з пацієнтом як компетентний медичний працівник, що надає невідкладну допомогу.

______ Демонструє неприпустиму поведінку з пацієнтом або іншим персоналом.

______ Застосовує або дає вказівки щодо небезпечного або невідповідного втручання.

Якщо Ви відзначили будь-яку із вищеперерахованих важливих критерій, то опишіть деталі дій практиканта на цьому бланкові.

Провідник для ендотрахеальної трубки

Вступ.Провідник для ендотрахеальної трубки (ПЕТ) – це твердий, але еластичний одноразовий провідник, який використовується для інтубації трахеї. Провідник – оманливо простий інструмент завдовжки 60 см, 15 Fr. Провідник часто згадується як буж, а також згадується як еластичний провідник (Flex-Guide). Цей інструмент дозволяє спросити процедуру орофарингеальної інтубації, а також проводити її більш успішно. Зараз такий спосіб інтубації вважається золотим стандартом.

Провідник для ендотрахеальної трубки (малюнок)

Для правильного використання інструменту вставте провідник так, щоб ви могли спостерігати за кінчиком "хокейної ключки", який досягає кільця трахеї, що підтверджуватиме правильне розміщення провідника. Навіть якщо цього відчуття не буде, у кілі трахеї провідник повинен зустріти опір, що призведе до необхідності повернути його вправо або вліво. Якщо він не зустріне такий опір – провідник помилково потрапив вниз до стравоходу. Цей рух повороту відомий як ефект Чінея. Якщо на провідник попередньо була встановлена ендотрахеальна трубка, це відчуття буде втрачено.

Встаньте або відкиньтеся назад, щоб ви могли проводити інтубацію на відстані витягнутої руки. Ця позиція лімбо дозволяє слідкувати обома очима та сприймати глибину під час процедури. Тримайте провідник м’яко між пальцями, уникаючи вигинів. Коли ви можете бачити лише черпаловидний хрящ або надгортанний хрящ, ви можете направити провідник повітроводу в трахею, тримаючи кінець ключка спрямованим вперед. Ця техніка корисна також при набряках або спазмах голосових зв’язок.

Після того, як ви переконалися, що провідник в трахеї, відчуваючи кільце трахеї або ефект Чінея, помістить провідник на таку глибину, щоб чорне кільце на провіднику розміщувалося в кутику рота пацієнта, вказуючи, що довжини достатньо для завантаження ендотрахеальної трубки на нього. Провідник виступатиме з проксимального кінця ендотрахеальної трубки. Чорне кільце – це 38 см від прямого кінця провідника. Не виймайте провідник, поки ви не будете певні, що трубка перебуває в трахеї.

Якщо клинок ускладнює стеження за провідником, потрібно розмістити провідник збоку.

Інший професійний прийом – повернути трубку на 90º проти годинникової стрілки (наліво) під час приближення трубки до голосової щілини. Так званий ефект «залізничного депо» спричинений потраплянням зрізу трубки на складки черпаловидного хряща. Цього можна уникнути обертом повітроводу проти годинникової стрілки.

Якщо це сталося, витягніть трубку на 2-3 см, щоб звільнити кінчик перед обертанням. Якщо член команди, який чинить тиск на персневидний хрящ, створює надмірний тиск, то трубка може не потрапити в гортань. Якщо це відбувається, попросіть члена команди зменшити тиск. Якщо провідник вводиться всліпу або зігнутим, залиште ларингоскоп на місці та попросіть помічника вставляти та просувати трубку, поки ларингоскоп утримує тканини на відстані від провідника.

Використовуйте провідник під час кожної інтубації для удосконалення ваших навичок. Це, безумовно, не просто стилет. Він полегшує інтубацію, але водночас вимагає навичок. Здобудьте цю навичку до того, як ви зіткнетеся з ситуацією складної інтубації. Провідник корисний для заміни трубки. УВАГА! Якщо провідник вводити з надмірною силою, то він може перфорувати трахею або бронхи. Під час введення трубки чорна лінія повинна бути розміщена на рівні кутика рота.

Провідник ендотрахеальної трубки є необхідним інструментом для відновлення прохідності дихальних шляхів.

Оротрахеальна інтубація

Показання:Забезпечити прохідність дихальних шляхів у пацієнтів без свідомості, із зупинкою дихання (апное).

Протипоказання:Пацієнти, що реагують на подразники, із збереженим блювотним рефлексом.

Застереження:

• блювота чи проникнення чужорідного тіла в дихальні шляхи;

• підвищений тиск у шлунку.

Зауваження:Пам’ятайте, що у вас всього дві спроби. Кожна спроба повинна тривати стільки часу, на скільки ви можете затримати своє власне дихання, виконуючи процедуру введення.

Підготовка до введення:

1. Підготуйте необхідне обладнання:

a. Індивідуальне захисне спорядження

b. Оро- та назофарингеальні повітроводи, а також обладнання для складної роботи з дихальними шляхами у випадку неможливості введення ендотрахеальної трубки

c. Ендотрахеальну трубку

d. Шприц 10 мл

e. Відсмоктувач з твердим та м’яким дренажним катетером

f. Апарат маска-мішок

g. Буж

h. Стетоскоп

i. Кисень

j. Шийний комір

k. Пластир чи бинт для фіксації трубки

2. Прийміть необхідні міри, щоб захистити себе від біологічного матеріалу пацієнта.

Введення:

1. Прослухайте дихальні шуми одночасно з проведенням короткотривалої преоксигенації за допомогою дихального мішка, щоб отримати орієнтир для порівняння із дихальними шумами після введення ендотрахеальної трубки;

2. Правильне положення голови – один із найважливіших моментів проведення інтубації. Не забирайте подушку. Правильне положення голови – це позиція «вдихання свіжого повітря» (шия трохи зігнута, голова максимально розігнута в атланто-потиличному суглобі). Підкладіть подушку під шию і голову, але НЕ під плечі. Це дозволить максимально відкрити просвіт дихальних шляхів від рота до голосових зв’язок.

3. Тримаючи лівою рукою рукоятку ларингоскопа (розмір 3 для жінок, 4 для чоловіків), введіть його клинок у правий кут ротової порожнини. Повільно просовуйте клинок у напрямку задньої стінки глотки, відсунувши тіло язика у лівий бік рота, поки не побачите складку /хрящ. Це надгортанник, він прикриває гортань під час акту ковтання.

4. Коли кінчик клинка ларингоскопу досягне ямки між коренем язика і основою надгортанника, яка називається валекула, підніміть рукоятку ларингоскопу вгору і вперед. Так ви піднімете надгортанник і відкриєте доступ до голосової щілини. Вона виглядатиме як отвір, з обох сторін якого розміщені дві білі голосові зв’язки, які формують трикутник.

5. Під час цієї маніпуляції не використовуйте зуби як опору для ларингоскопа.

6. За голосовими зв’язками знаходиться затемнена впадина – трахея, часто можна побачити і трахеальні кільця. Іноді неможливо візуалізувати голосову щілину; причиною цього може бути неправильне положення голови (поміняйте його) чи анатомічні особливості. Для покращення видимості, асистент може натискати на гортань, зміщуючи її в потрібному вам напрямку (зовнішнє зміщення гортані). Якщо це не допомагає вам візуалізувати голосову щілину, то провести інтубацію буде складно. Якщо у вас є хоча б часткова видимість, ви можете проштовхнути еластичний буж для складної інтубації трахеї між голосовими зв’язками і по бужу ввести ендотрахеальну трубку в трахею. Якщо ви не можете візуалізувати голосову щілину, можна спробувати сліпу інтубацію (але не спричиніть травм повітряних шляхів повторними спробами). Пам’ятайте, у вас всього є дві спроби.

7. Введіть ендотрахеальну трубку в ротову порожнину і далі просуньте її між голосовими зв'язками. Перестаньте вводити трубку, як тільки манжета пройшла крізь голосові зв’язки. Роздуйте манжету за допомогою шприца.

8. Тримаючи трубку однією рукою, вийміть провідник. Не відпускайте трубку, поки не зафіксуєте її.

9. Манжета надувається, поки не зупиниться потік повітря навколо неї; не більше і не менше. Занадто високий тиск в манжеті може викликати некроз слизової оболонки трахеї (зупинивши циркуляцію крові і спричинити стриктуру трахеї).

10. Прослухайте звуки в ділянці епігастрію. Якщо ви чуєте булькотіння - це свідчить, що ви потрапили в стравохід. У вас є два варіанти: а) обережно відведіть ендотрахеальну трубку в лівий кут ротової порожнини і нахиліть її, щоб полегшити пост- і преоксигенацію, а потім введіть ще одну трубку; б) або витягніть трубку і після реоксигенації здійсніть свою другу і останню спробу.

11. Правильне введення ендотрахеальної трубки підтверджується наявністю однакових дихальних шумів з обох боків грудної клітки та вимірювання вмісту СО₂ в кінці видиху. Переконайтеся, що ви не ввели трубку занадто глибоко. Чоловікові середньої статури трубку рідко вводять глибше, ніж на 23 см, жінці – 21 см.

12. Обережно відсуньте трубку до кутика роту.

13. Можете використати орофарингеальний повітровід як прикусний блок.

14. Зазначте положення трубки на рівні зубів.

15. Трубку можна зафіксувати різними способами (використання пластиру стає все поширенішим). Єдине, що має значення – щоб вона міцно трималася і не опустилася нижче по трахеї чи не вийшла назовні. При використанні пластиру для фіксації, краще закріпити трубку на верхній щелепі, оскільки, на відміну від нижньої, вона не рухається вгору-вниз.

16. Одягніть шийний комір для запобігання зміщення трубки.

17. Перевіряйте розміщення трубки при кожному переміщенні пацієнта, щоб переконатися, що вона залишається там, де була закріпленою.

Процедура носової інтубації

Симптоми:

· Загроза дихальної недостатності, рефрактерної для звичайної терапії, включаючи високошвидкісний потік кисню, нітрогліцерин, фуросемід (Лазикс), інгаляційні бронходилятатори і т.д.

· Неприпустимо довгий період транспортування пацієнта до лікарні, враховуючи погіршення дихання пацієнта.

· Ознаки гіпоксемії, для якої характерні психомоторне збудження, зміна психічного стану, блідість, ціаноз, потовиділення і т.д.

· Травматичне відновлення прохідності дихальних шляхів негативно відбивається на травмі шийного відділу хребта

Протипоказання:

· Адекватна реакція на кисневу терапію та відповідні фармакологічні препарати під час підготовки до носотрахеальної інтубації. Відмова від процедури є припустимою, якщо пацієнту стає краще

· Вік менше 12 років

· Важка лицева травма верхньої щелепи або носу

· Зупинка дихання

Відносні протипоказання:

· Приймання пацієнтом Кумадину або інших антикоагулянтів

· Відоме порушення згортання крові

Підготовка до введення:

Зберіть усе обладнання.

a. Засоби індивідуального захисту

b. Засоби з арсеналу базової підтримки життєдіяльності та спеціалізовані заходи у випадку невдачі через складність анатомії дихальних шляхів

c. Назофарингіальний повітровід

d. Ендо-трахеальна трубка

e. Шприц об’ємом 10 мл

f. Аспірація з твердими та м’якими катетерами

g. Мішок Амбу

h. Буж (провідник)

i. Стетоскоп

j. Кисень

k. Шийний комір

l. Скотч або обладнання для закріплення трубки

m. Мезотон

n. Гель з лідокаїном

Процедура:

· Прийміть запобіжні заходи для ізоляції від виділень тіла хворого

· Докладно поясніть пацієнту, чому дана процедура є необхідною та як вона буде виконуватись. Поясніть, що йому не можна буде розмовляти після процедури і те, що трубка може залишитись всередині на кілька днів або більше. Поясніть пацієнту, що його повна кооперація є важливою для легкого проведення процедури. Обережно стримуйте руки пацієнта під час процедури.

· Дослідіть обидві ніздрі для визначення, яка з них є більшою.

· Обприсніть носові проходи та задню частину горла спеціальним поверхневим анестетиком та вазоконстриктором, щоб викликати оніміння слизової оболонки та зменшити кровотечу.

· Перед інтубацією покрийте назофарингеальний повітровід ксилокаіном желе для того, щоб покращити анестезію та зменшити кровотечу.

· Розширте обрану ніздрю, помістивши в неї змащений назофарингеальний повітровід. Відчувши значний опір, спробуйте інший бік. Заберіть повітровід перед інтубацією.

· Преоксигенуйте пацієнта киснем на 100% та тримайте його на кисні за допомогою катетера в роті протягом усієї процедури.

· Перевірте балон на наявність назотрахеального повітроводу правильного розміру (такого самого або у два рази меншого від ендотрахеальної трубки).

· Зніміть 15 мм Т-адаптор з найближчого кінця повітроводу та протріть його спиртовою серветкою, після чого повторно прикріпіть.

· Змастіть 4 дистальних сантиметри гелем з лідокаїном.

· Розмістіть голову пацієнта в нейтральному положенні по прямій лінії з тілом, якщо це можливо. (Примітка: повітровід може пройти без розташування голови по прямій лінії.) Пацієнт може сидіти або лежати.

· Підготуйте та розмістіть засіб для фіксації повітроводу.

· Скажіть пацієнту, що у нього може виникнути блювотний рефлекс або кашель, коли буде введено повітровід. Спонукайте пацієнта стримувати блювання та кашель. Заспокойте та вгамуйте пацієнта.

· З обережним, рівномірним тиском, введіть повітровід, спрямовану до потиличного бугра в задній частині черепа із зрізом, повернутим до носової перегородки. Не спрямовуйте повітровід до верхньої частини черепа. Якщо повітровід не проходитиме в одній стороні, спробуйте іншу. Деякий опір може бути відчутним тоді, коли повітровід досягає задньої носоглотки. У цей момент декілька обережних маніпуляцій шляхом повертання повітроводу в руках може полегшити прохід через цей опір.

· Поверніть повітровід на ¼ обороту після потрапляння до носоглотки. Не форсуйте.

· Коли повітровід досяг ротоглотки в задній частині рота, послухайте кінець повітроводу для визначення, чи рухається повітря при кожному вдиху.

· Розрахуйте частоту і, коли почнеться вдих, обережно, але рішуче проштовхніть трубку далі в ніздрю та прослухайте її вхід у трахею. Не форсуйте повітровід вниз, тому що так можна пошкодити структури гортані. Правильно розташований повітровід буде легко ковзати трахеєю. Тримайте іншу руку на перстневидному хрящі, щоб промацати та допомогти проходу повітроводу.

· Закріпіть позицію трубки так само, як для ендо-трахеальної процедури. Контролюйте кровотечу, обережно стискаючи ніздрі навколо трубки.

· Закріпіть повітровод за допомогою скотчу або іншого підходящого фіксуючого засобу.

· ПРИМІТКА: Якщо позиція повітроводу є підозрілою або стан пацієнта згодом погіршується, перевірте розміщення повітроводу та втрутьтесь відповідним чином.

· Вставте пристрій для контролю СО₂ між повітроводом та мішком. Проведіть спостереження та занотуйте присутність або відсутність зміни кольору в пристрої. Відсутність зміни кольору у пацієнта з пульсом свідчить про неправильне розташування трубки. Вийміть трубку, підтримуючий повітропотік/вентиляцію та по можливості повторіть спробу інтубації.

· Зміна кольору в пацієнта з пульсом свідчить про правильне розташування повітроводу. Якщо пацієнт не матиме пульсу після вдалої інтубації, пристрій є ненадійним засобом для оцінки розміщення повітроводу. У такому випадку пристрій може бути вийнятий.

· У разі повернення пульсу, пристрій знову буде слугувати індикатором розташування повітроводу. Якщо пристрій забрудниться рідиною або блювотинням, він стане непридатним для використання та повинен бути викинутий.

· Якщо трубка не проходить легко під час першої спроби, висуньте її до ротоглотки та спробуйте повторне введення під час вдиху. Не висувайте трубку повністю, поки процедура не є повністю відкинутою.

· Тривалі спроби інтубації можуть погіршити гіпоксію. Обмежте кожну спробу до 30 секунд.

· Якщо процедура є неуспішною, відкиньте її. Сприяйте вентиляції або поставте пацієнта на швидкий потік кисню за допомогою маски, потім організуйте швидке транспортування та необхідну медичну допомогу.

Ускладнення:

· Назальна кровотеча може легко контролюватись обережним затисненням ніздрів.

· Стравохідна інтубація: положення повітроводу повинно бути підтвердженим таким же чином, як і для процедури інтубації, шляхом використання детектора вуглекислого газу в кінці видиху.

· Травма носоглотки та ротоглотки. Кровотеча може початись і в цих місцях. Відсмоктування в міру необхідності.

· Самостійна екстубація: пацієнти, яких не стримують належним чином, можуть спробувати вийняти трубку. Роздування балону може спричинити пошкодження гортані та ніздрів.

Детектор інтубації стравоходу та детектор визначення об’ємів CO₂

Детектор інтубації страховоду завжди називають тестером Ві. Пристрій складається з простого шприца ємністю 60 мл з адаптером, який відповідає стандартному 15 мл з’єднувачу ендотрахеального повітроводу.

Детектор інтубації стравоходу

Якщо ендотрахеальна трубка знаходиться в стравоході та поршень шприца відтискається назад, утворений вакуум спричиняє колапс стінок стравоходу навколо кінця ендотрахеальної трубки, а утворений опір заважає подальшому просуванню поршня. Коли ендотрахеальна трубка перебуває в трахеї, поршень просувається без опору, тому що жорсткі стінки трахеї не створюють перешкоди для кінця трубки. Для правильного використання потягніть поршень назад приблизно на половину. Якщо трубка в стравоході, поршень шприца буде рухатися назад в напрямі до пацієнта.

Помилкові результати можуть бути отримані за наступних обставин:

Пацієнту провели вентиляцію позитивного тиску за допомогою ендотрахеальної трубки, розташованої в стравоході, або мішка Амбу. В стравоході та шлунку може бути достатньо повітря для аспірації з невеликим опором. Як це можливо, аспірацію слід повторити. Пацієнт має важке захворювання легень, яке спричинює опір аспірації. Інші приклади – важка форма астма та фульмінантний перебіг застійної серцевої недостатності. Інший випадок: пацієнт страждає ожирінням ІІІ ст. (180 кг та більше). Колапс трахеї може бути спричинений вагою грудної клітки пацієнта, коли додається зусилля всмоктування. Вищевказані ускладнення з використанням цієї техніки по відновленню прохідності дихальних шляхів можуть і не зустрітися військовим медикам в АТО, проте про них треба знати.

Альтернативний метод підтвердження правильно проведеної інтубації за допомогою детектора стравохідної інтубації – це прикріплення детектора CO₂ (Easy Cap, Mallinkrodt та ін.) до ендотрахеальної трубки. Колір цього папірця, чутливий до pH, змінюється від кольору лаванди до жовтого, що вказує на те, що в даний час CO₂ видихається та ендотрахеальна трубка знаходиться в трахеї. Якщо у пацієнта зупинка серця і зупинка кровообігу, CO₂ визначити не можна навіть якщо трубка введена правильно і колір детектора – лавандовий. Проміжна відповідь – колір засмаги – означатиме, що об’єм CO₂, який видихається, менший за норму. Ця зміна кольору може відбуватися під час інтубації стравоходу, коли в стравоході залишається CO₂ або у разі недостатньої перфузії легень. Якщо з’являється колір засмаги, зробіть ще 6 вдихів і спостерігайте знову. Якщо колір не змінюється на жовтий, видаліть ендотрахеальну трубку або підтвердіть її правильне розміщення за допомогою інших засобів.

Детектори визначення CO₂ наявні в розмірах для дітей та дорослих та можуть використовуватись до 2 годин при нормальній вентиляції легень. При наявності надмірної кількості вологи чи секреції в трубці час їх використання зменшується до 10-15 хвилин. Такі детектори наразі не широко використовуються в зоні АТО, але є дозволеними та будуть використовуватися в майбутньому для підтвердження правильного введення інкубаційної трубки.

Іншими способами визначення об’єму CO₂ є використання капнографії. Цей пристрій вимірює рівень CO₂, що видихається, та виводить результат на монітор. Аналізатори вмісту вуглекислого газу можуть повідомляти персонал про вкрай високі та низькі рівні. Нормальний рівень об’єму вуглекислого газу варіюється від 30 до 40. Капнографію можна використовувати довготерміново.

Закріплення ендотрахеальної трубки

Існує декілька хороших методів закріплення ендотрахеальної трубки. Нижче описано найбільш простий та дешевий спосіб: використовуйте довгий шматок стрічки на тканій основі. Скрутіть петлю по середині. Одягніть петлю на ендотрахеальну трубку та протягніть кінець стрічки через петлю, формуючи «глуху петлю» (дивіться малюнок внизу). Впевніться, що вузол не буде ковзати, зав’язавши простий вузол навколо нього, як продемонстровано на малюнку. Протягніть один кінець стрічки навколо шиї пацієнта, з метою уникнення рухів шиєю використовуючи корцанг Магілла, та зав’яжіть обидва кінці разом.

Фіксуючи трубку біля рота або ніздрів, протягніть тканину над вухами і далі навколо шиї.

Процедура відсмоктування з ендотрахеальної трубки

Мета:Полегшити видалення рідини та підтримувати прохідність ендотрахеальної трубки.

Показання до застосування:Інтубований пацієнт з видимими ознаками наявності респіраторного секрету, блювотних мас або крові в трубці/дихальних шляхах.

Протипоказання:Відсмоктування трубки повинно бути обмежене часом, щоб уникнути гіпоксії для пацієнта. Ретельне використання асептичних засобів дозволяє уникнути інфікування.

Підготовка до проведення процедури:

1.Зберіть усе необхідне обладнання.

· Доступний відсмоктуючий катетер відповідного розміру (не більше ніж 2/3 розміру ендотрахеальної трубки)

· Стерильні одноразові рукавички, по можливості

· Додаткове джерело кисню та кисневі трубки

· Мішок Амбу

· Відсмоктувач та з’єднуючу трубку

· Стерильну або питну воду для очищення відсмоктуючого катетеру та введення в трубку за необхідності

· Шприц зі стерильним фізіологічним сольовим розчином

· Засоби індивідуального захисту

Процедура:

1. Огляньте пацієнта з метою визначення необхідності відсмоктування (наприклад, дихальні шуми, секрет/кров у трубці та ін..).

2. Зберіть обладнання

3. Підготуйте реанімаційний мішок (перевірте наповнення його киснем) та переконайтеся, що відсмоктувач встановлений на відмітці 60-80 мм рт. ст., або що ручний пристрій працює.

4. Ретельно вимийте руки.

5. Обережно відкрийте набір з аспіраційними катетерами.

6. Проведіть короткочасну преоксигенацію пацієнта киснем

7. Одягніть рукавичку на домінантну руку, якою будете виконувати маніпуляцію.

8. Візьміть рукою в рукавичці кінець катетеру для відсмоктування та приєднайте до відсмоктувача з’єднуючі трубки.

9. Відключіть пацієнта від мішка Амбу та за необхідності введіть 0,5 мл стерильного фізіологічного розчину для промивання.

10. Введіть катетер в ендотрахеальну трубку та слідкуйте за см позначками на катетері.

11. Зрівняйте см позначки на повітроводі та катетері та пройдіть на 1 см. Проводьте відсмоктування не довше 15 секунд. Будьте певні, що відсмоктування проводиться лише під час витягування з трубки, а не під час введення катетера.

12. Знову дайте пацієнту кисневу маску та заново оцініть необхідність подальшого відсмоктування.

13. У разі необхідності продовження відсмоктування промийте катетер в воді перед повторним застосуванням, ввівши дистальний кінчик катетера у воду та очищуючи катетер до тих пір, допоки він не буде достатньо чистий для повторного введення катетера в ендотрахеальну трубку.

14. Після завершення процедури відсмоктування з ендотрахеальної трубки, ніздрі та ротова частина глотки повинні бути очищені перед видаленням катетера.

15. Після того, як катетер та рукавички були утилізовані, з’єднувальні трубки відсмоктувача слід промити стерильною водою.

16. Концентрацію кисню треба повернути до рівня, який був перед процедурою, якщо це зазначено.

17. За допомогою аускультації можна визначити, чи потрібний другий етап відсмоктування.

18. Колір, консистенція та кількість виділень повинні бути занотовані/задокументовані.

Хірургічне відновлення прохідності дихальних шляхів

Крикотиреїдотомія

Визначення.Маніпуляція екстреної хірургії, яка використовується для відновлення прохідності дихальних шляхів при їх обструкції. Виконується шляхом розрізу щитоперсневидної мембрани і дозволяє розмістити ендотрахеальну трубку в трахеї, коли відновлення дихальних шляхів неможливо здійснити іншими методами.

На ринку рекламують деякі комерційні пристрої для процедури крикотироідотомії просуваються як безпечні та прості у використанні. Дотримуйтесь інструкцій по використанню таких пристроїв – хірургічна техніка, описана в цьому посібнику, дозволяє провести цю маніпуляцію, використовуючи базові витратні матеріали.

Показання:Травма голови або шиї, яка виключає використання мішка Амбу, ендотрахеальної трубки, орофарингеальних повітроводів, назофарингеальних повітроводів або надгортанних повітроводів.

Переваги крикотиреїдотомії:забезпечує повітровід для вентиляції легенів пацієнта. Маніпуляція може бути проведена швидко, можливі декілька ускладнень, пов’язаних з нею.

Протипоказання:пошкодження анатомічних структур унеможливлює проведення маніпуляції належним чином

Ускладеннея:

• інфаркт

• перфорація стравоходу

• трахеостравохідний свищ

• підшкірне накопичення повітря

Базова анатомія

Вигляд гортані у розрізі для демонстрації серединної перснеподібної зв’язки

1. Щитовидна мембрана
2. Вигин персневидного хряща
3. Серединна перснеподібна зв’язка (лінія розрізу)

Необхідне обладнання для екстреної крикотиреїдотомії:

• скальпель №10 або 15

• ендотрахеальна трубка – розмір 6 або більше

• шприц 10 мл

• стетоскоп

• зігнутий кровоспинний затискач Келлі, прямий не підходить

• мішок Амбу

• стерильна пов’язка

• вазелін / марля, змащена вазиліном

• бетадиновий розчин або спиртові серветки
• стерильні або чисті рукавички
• шовний матеріал
• прилад для відсмоктування
• ножиці
• лейкопластир

Проведення крикотиреїдотомії:

• чітко визначте, що пацієнт потребує крикотиреїдотомії.

• Швидко зберіть необхідне обладнання,.

– Використовуйте раніше заготовані набори

• Зробіть це. Не зволікайте

• Позиція голови та шиї пацієнта

– Пацієнт розміщений горизонтально на спині або в напівлежачому положенні

– Шия в нейтральному положенні

– Пропальпуйте щитовидний та персневидний хрящ для орієнтації

· A – персневидний хрящ

· B – еластичний конус гортані

· C – місце розрізу

· D – щитовидний хрящ

• Знайдіть еластичний конус гортані

• Утримуйте щитовидний хрящ недомінантною рукою. Це не так просто як звучить!

• Зробіть вертикальний або горизонтальний розріз шкіри приблизно 2-5 см (1 дюйм+) над еластичним конусом гортані

· Візуалізуйте еластичний конус гортані

· Зробіть поперечний розріз в еластичному конусі гортані

· Не робіть розріз більше ніж півдюйма (1,25 см) в глибину – так ви можете пошкодити стравохід

· Вставте зігнутий кровоспинний зажим Келлі в розріз та тупим кінцем розведіть краї розрізу (проверніть зажим Келлі або ручку скальпеля на 90 градусів для розкриття отвору)

· Вставте ендотрахеальну трубку (для дорослих – 6 мм або меншу, яка підійде в конкретному випадку) в розріз, спрямовуючи трубку вниз у напрямку трахеї.

· Зробіть вентиляцію легень пацієнта з двома вдихами

· Перевірте правильність розташування ендотрахеальної трубки під час проведення цих двох вдихів наступним чином:

· Спостерігаючи за рухами грудної клітини з кожним вдихом

· Прослухайте пацієнта на наявність двохсторонніх дихальних шумів

· Діаграма капнографії буде найкращим інструментом оцінки!!!

Виявлення проблем:

Відсутність звуків двохстороннього дихання

- Ендотрахеальна трубка розміщена не в трахеї, а стравоході або в підшкірній тканині.

- Видаліть трубку та спробуйте вставити її ще раз в трахею

Введення повітроводу в правий головний бронх (трапляється часто)

• Дихання прослуховується в правій легені – ендотрахеальна трубка була розміщена занадто глибоко в бронхіальне дерево і перебуває в правому головному бронху

– Підтягніть трубку на 0,7–1,3 см або до того часу, поки не почуєте двостороннє дихання

• Прослухайте над епігастрієм шлункові звуки

– Введення ендотрахеальної трубки в стравохід буде призводити до появи булькання в ділянці епігастрію під час вентиляції

• Введіть в манжету ендотрахеальної трубки 10 см³ повітря

– Роздування манжети служить для двох цілей:

· Тримає ендотрахеальну трубку на місці

· Слугує бар’єром та запобігає потраплянню рідини в легені

Фіксація:

• Накладіть марлю, змащену вазеліном, на місце введення трубки
• Накладіть суху стерильну пов’язку на місце введення трубки

• Закріпіть лейкопластир навколо трубки, а потім навколо шиї

• Накладати шви не потрібно. Це тимчасовий повітровід!!

• Продовжуйте вентиляцію пацієнта (1 вдих кожні 6 секунд) та відсмоктування у разі необхідності.

– М’який стиск: 2 – вдих, 3 – видих.

• Продовжуйте слідкувати за змінами у стані пацієнта

Малюнок вгорі ілюструє місцезнаходження безпечного повітроводу після крикотиреїдотомії.

Ця маніпуляція виконується в стерильних умовах, окрім непередбачуваних обставин. У пацієнтів при свідомості застосовують місцеву анестезію з введенням лідокаїну підшкірно. Введіть від 2 до 4 мл 2-4% лідокаїну в трахею перед введенням скальпеля. Травма гортані є протипоказанням для проведення цієї маніпуляції.

На малюнку вгорі продемонстровано базові інструменти, необхідні для цієї маніпуляції

Голкова декомпресія при напруженому пневмотораксі