ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД ХВОРОГО

Згідно з планом дослідження хворого до огляду, як методу об'єктивного дослідження, слід приступати після попереднього проведення опитування хворого. Спочатку проводиться загальний огляд, а потім місцевий.

Умови проведення огляду:

- освітлення: найкраще - розсіяне сонячне або інтенсивне розсіяне штучне; залежно від конкретних цілей освітлення може бути прямим чи боковим; при останньому виразніше виявляються деталі контурів різних частин тулуба, пульсацій серця і поверхневих судин;

- пацієнт: повинен бути оголений повністю або за винятком тазової частини; огляд проводиться послідовно при прямому і боковому освітленнях пацієнта; у разі задовільного стану хворого огляд проводять у вертикальному положенні, тяжкохворих оглядають у лежачому положенні;

- положення лікаря – академічне (праворуч від пацієнта, напроти його обличчя);

- приміщення: помірно сухе з температурою не нижче 18°С; за нижчої температури послідовно оголюють певні ділянки тіла; в приміщенні (палата, кабінет) не повинно бути сторонніх осіб.

Загальний огляд проводиться за наступним планом:

Спочатку характеризують загальний стан хворого. Він може бути задовільним, середньої важкості, важким та дуже важким, проте чіткої межі між ними не існує; однак їх орієнтовне визначення відіграє важливу роль в оцінці клінічного перебігу хвороби, ефективності лікування, прогнозі захворювання.

- Задовільний стан характеризується помірними хворобливими проявами недуги, невиразним погіршенням самопочуття, активним положенням у ліжку.

- Стан середньої тяжкості проявляється погіршенням самопочуття, виразними порушеннями функціональної діяльності різних органів і систем, значним зменшенням працездатності, несприятливою динамікою захворювання.

- Тяжкий стан маніфестується виразними проявами патологічного процесу, вимушеним або пасивним положенням хворого у ліжку, значним зниженням апетиту, пригніченням основних функцій організму – дихання, кровообігу, сечовиділення, діяльності травної і нервової систем; тяжкий стан може проявлятися періодичною втратою свідомості, комою, або кризовим перебігом хвороби.

- Дуже тяжкий стан характеризується ускладненим перебігом хвороби, що може призвести до летального наслідку, різким погіршенням функціональної діяльності життєво важливих органів і систем, пасивним положенням пацієнта у ліжку, відсутністю апетиту, значними порушеннями дихання і кровообігу, тяжкими розладами в діяльності травної і сечовидільної систем; стан часто супроводжується втратою або потьмаренням свідомості, коматозними проявами.

- Агональний стан проявляється ознаками клінічної смерті (відсутність кровообігу і дихання, загальмована реакція зіниць на світло, різке зниження - часто до нульових значень - АТ, відсутність пульсу на крупних судинах, серцевих тонів, сухожильних і очних рефлексів). Тяжкий, дуже тяжкий і агональний стани вимагають проведення невідкладних реанімаційних заходів, а агональний стан, крім того, штучного дихання і непрямого масажу серця, в необхідних випадках – електрокардіостимуляції.

Потім оцінюють відповідність зовнішнього вигляду паспортному вікові хворого. при деяких захворюваннях (мітральний стеноз, ранні стадії туберкульозу) хворі виглядають молодшими, натомість, при кахексії, атеросклерозі, тривалих виснажливих захворюваннях вони виглядають старішими.

Стан свідомості.Може бути як ясним, так і порушеним. В залежності від ступеня розладу свідомості розрізняють наступні його види:

1. Ступорозний стан (stupor) - стан оглушення. Хворий погано орієнтується в навколишньому оточенні, на питання відповідає із затримкою. Подібний стан відмічається при контузіях, деяких отруєннях.

2. Сопорозний стан (sopor) або сплячка, з якої хворий виходить на короткий час при гучному оклику або тормошінні. Рефлекси збережені. Подібний стан може спостерігатись при інфекційних захворюваннях та в початковій стадії уремії.

3. Коматозний стан (соmа) - непритомний стан, який характеризується повною відсутністю рефлексів та розладом життєво важливих центрів. Найбільш часто зустрічаються наступні види ком: алкогольна, апоплексична, гіпоглікемічна, печінкова, уремічна, епілептична.

В інших станах можуть зустрічатися так звані іритативні розлади свідомості, які виражаються збудженням центральної нервові" системи - галюцинації та марення.

Положення у ліжку. Розрізняють такі положення хворого у ліжку:

1. Активне - коли хворий вільно змінює положення в залежності від своїх потреб: лягає, сідає, поправляє подушку.

2. Пасивне - таке положення, яке визначається виключно законом тяжіння: якщо рука випадково звисла з ліжка, то вона продовжує залишатись у такому положенні; голова вдавлена в подушку, м'язи розслаблені; хворий не може самостійно змінити своє положення в ліжку, хоча воно вкрай не зручне. В такому положенні знаходяться дуже слабкі та безпорадні хворі, що знаходяться в непритомному стані.

3. Вимушеним називається таке положення, яке хворий інстинктивно або свідомо приймає при деяких захворюваннях з метою полегшення страждання.

· Активно– вимушене положення, якого набуває хворий з метою полегшення свого стану

· Пасивно–вимушене положення, визначається лікарем з метою більш сприятливого перебігу хвороби.

Якщо хворий ходячий, то слід звернути увагу на його поставу та ходу.Пряма постава, швидка та впевнена хода вказують на те, що здоров'я хворого постраждало не суттєво. При деяких захворюваннях відмічається специфічна хода та постава.

Постава свідчить про загальний фізичний і психічний тонус організму, активність кровообігу, дихання, є однією із ознак самопочуття і настрою пацієнта. Зокрема, пряма постава, яка супроводиться чіткими, впевненими рухами, засвідчує задовільний стан організму.

Різновиди постави:

– Пряма (в нормі)

– Горда

– Сутула

– Постава “прохача”

– Постава при викривленнях хребта (кіфотична, лордотична)

Хода.Виявляється одночасно з поставою. Особливості ходи можуть мати важливе діагностичне значення. У здорової дорослої людини хода чітка, впевнена, рівномірна. При деяких захворюваннях хода набуває специфічних, іноді – патогномонічних для певної хвороби особливостей. В зв'язку з чим вирізняють такі різновиди патологічної ходи, які мають певну семіологічну оцінку, і діагностичну значущість:

- атаксична;

- паркінсонічна;

- спастична;

- паретична;

- мозочкова;

- качиноподібна.

Можуть спостерігатися й інші зміни ходи, які мають значне прогностичне значення. Своєрідна зміна ходи може статися у старечому віці (сенильна хода). Вона характеризується появою дрібних, іноді неритмічних кроків (внаслідок підвищення тонусу м`язів нижніх кінцівок). Змінюється хода і при деяких захворюваннях опорно-рухового апарату. Внаслідок інтенсивного болю у суглобах хода часто утруднена. Кульгава хода може спостерігатись при різкому зниженні кровообігу в гомілках і стопах при облітеруючому ендартериїті (переміжна кульгавість). Надто повільна хода з нерухомим або дещо зігнутим тулубом з`являється при сильному болю в попереку внаслідок спондилоартриту, при спондилоартрозі, ішіорадикуліті. Хода з напруженими пальцями стопи та зігнутими ногами (хода “балерини”) характерна для гіповітамінозу С (цинга), ускладненого внутрішньом`язовими крововиливами.

Тілобудова.

Поняття про тілобудову складається з даних відносно:

1. Зросту.

2. Вгодованості.

3. Форми тіла.

4.Ступеня розвитку та тонусу мускулатури.

5. Будови скелету.

1) Зріст. Вимірювання зросту проводиться за допомогою вимірювача зросту. Середній зріст чоловіка у віці 25-30 років коливається в межах 168-175 см, а жінок в тому ж віці - 157-165 см. Зріст вище за 190 см вважається гігантським, нижче за 120 см - карликовим.

2) Вгодованість. Визначається, частково, ступенем розвитку м'язів, але головним чином - товщиною підшкірно-жирової клітковини. Найбільш точне поняття про ступінь вгодованості дає визначення маси тіла шляхом зважування.

Конституціональні типи. Дані відносно тілобудови обстежуваного, його вгодованості, розвитку мускулатури, результати вимірювання зросту та окружності грудей, зважування тіла дають можливість віднести його до того чи іншого типу конституції. Під конституцією розуміють суму частково успадкованих, частково придбаних морфологічних та функціональних особливостей людини.

Згідно з класифікацією М.В. Чорноруцького розрізняють три конституціональні типи:

· нормостенічний,

· астенічний

· гіперстенічний.

Нормостенічний, середній, зустрічається найчастіше. Люди, що відносяться до астенічного типу, відрізняються наступними морфологічними особливостями: поздовжні
розміри тіла у них значно переважають над поперечними; грудна клітка вузька та плоска, шия вузька та довга, кінцівки довгі та тонкі; череп видовжений, обличчя вузьке; волосяний покрив рясний, мускулатура в'яла та тонка; м'яка, тонка, сухувата шкіра, з прожилками, які злегка просвічуються, підшкірно-жировий шар виражений погано; плечі вузькі та покаті. Люди, що відносяться до гіперстенічного типу, відрізняються протилежними властивостями: поздовжні розміри тіла у них не так переважають над поперечними, тому вони коренасті, грудна клітка широка та глибока; шия, кінцівки короткі та широкі, череп широкий та невисокий, обличчя округле та широке, мускулатура розвинута, але не особливо пружна, підшкірно-жировий шар розвинений добре; плечі прямі та широкі; відмічається схильність до
раннього облисіння: діафрагма, на відміну від астеніків, стоїть високо, тому направлення поздовжника серця наближується у гіперстеніків до поперечного, в той час, як у астеніків воно ближче до вертикального.

При дослідженні шкірних покривів слід звертати увагу на колір шкіри, її вологість, тургор, наявність набряклості, стан венозної сітки, волосяного покриву, наявність крововиливів в шкірі, висипів, рубців.

Колір шкіри.Для вірного судження про забарвлення шкіри краще всього проводити її огляд при денному освітленні. В нормі колір шкіри - тілесний.

Фактори, які обумовлюють колір шкіри:

§ Кількість пігменту та його склад

§ Вираженість судинної сітки та глибина її розташування

§ Тонус підшкірних судин

§ Склад крові (морфологічний та біохімічний)

§ Товщина шкіри

§ Стан підшкірної клітковини

Може відмічатися повна відсутність пігменту (альбінізм), або часткова втрата на окремих ділянках шкіри у вигляді білих плям.

Вологість шкіри.Внормі шкіра волога, що залежить від постійного виділення на поверхню шкіри мікроскопічних крапель поту. Підвищена вологість шкіри спостерігається при надлишковому потовиділенні. Підвищена сухість шкіри спостерігається при великій втраті організмом рідини при блюванні, проносі, при надмірному виведенні рідини з організму нирками, наприклад при цукровому діабеті, а також при пригніченій функції потових залоз, наприклад при введенні атропіну, при гіпотиреозі.

Тургор шкіри. Мається на увазі її напруження, еластичність. Визначається головним чином обмацуванням, для чого слід двома пальцями взяти шкіру в складку.

Набряки.Залежать від накопичення рідини в тканинах та тканинних щілинах. Набряки можуть займати окремі ділянки тіла або захоплювати підшкірну клітковину всього тіла.

Виражений набряк може бути виявлений при натискуванні пальцем на набряклі місця шкіри, що покривають кісткові утворення (в ділянці зовнішньої поверхні гомілки, кісточки, попереку та ін.); при наявності набряку після зняття пальця залишається ямка, яка зникає через 1-2хв.

Волосяний покрив.Визначають тип оволосіння, випадіння волосся, посивіння, гіпертрихоз.

Нігті.Визначається їх форма, наприклад у вигляді "годинникового скла" при захворюваннях печінки, легень, ламкість, колір, вичерченість нігтів.

Підшкірна клітковина. Оцінюючи підшкірну клітковину звертають увагу на ступінь її розвитку та рівномірність відкладення на різних ділянках тіла. Про розвиток підшкірної клітковини говорять за товщиною підшкірної складки (або за ступенем вгодованості) .

Методом пальпації вимірюють товщину шкірної складки. Найбільше діагностичне значення і найчастіше застосований метод – це визначення її в підребер’ї (правому або лівому) на рівні пупка. В нормі товщина цієї складки становить близько 2 см. Товщина менше 1,5 см свідчить про знижений ступінь вгодованості, понад 2 см – про збільшений.

Отже, послідовність проведення загального огляду хворого можна представити у вигляді наступного алгоритму:

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю:

Б. Тестові питання для самоконтролю

1. Хто є засновником сучасного наукового методу розпитування хворого:

1. С.П.Боткін.

2. Г.А.Захар¢їн.

3. О.О.Остроумов.

4. В.П.Образцов.

5. М.Д.Стражеско

2. До яких методів діагностики належить розпитування хворого:

1. Об¢єктивних.

2. Інструментальних.

3. Додаткових.

4. Суб¢єктивних.

5. Експериментальних.

3. З якої системи органів слід починати розпитування про стан органів та систем:

1. З серцево-судинної, враховуючи її важливість у кровозабезпеченні органів.

2. З дихальної, враховуючи її роль у постачанні кисню до тканин.

3. З тієї, яка виходячи із розпиту хворого вважається ураженою.

4. З нервової, оскільки саме її функціонування забезпечує нормальну роботу організму.

5. Важливо провести розпит по всіх системах, а з якої починати – принципового значення не має.

4. Який висновок слід зробити на підставі розпитування хворого:

1. Оцінено загальний стан хворого.

2. Поставлений попередній діагноз.

3. З¢ясовано, яка система уражена та як між собою пов¢язані скарги.

4. Призначено лікування.

5. Оцінено стан здоров¢я хворого.

5. Які скарги хворого слід вважати основними:

1. Ті, що примусили хворого звернутися до лікаря.

2. Ті, з яких розпочалось захворювання.

3. Загальну слабкість, зниження працездатності, оскільки вони найбільше впливають на життєдіяльність хворого.

4. Ті, які не вдається коригувати лікуванням.

5. Скарги з боку серцево-судинної системи, зважаючи на розповсюдженість патології кровообігу та важкі наслідки.

6. Які з перерахованих нижче скарг належать до загальних:

1. Біль у ділянці серця.

2. Кашель з виділенням харкотиння.

3. Печія та відризка кислим.

4. Часте, болюче сечовипускання.

5. Слабкість, порушення сну, зниження працездатності.

7. З чого слід починати з¢ясування скарг хворого:.

1. Зі скарг, яких почалось захворювання.

2. Зі скарг, які турбували хворого на момент госпіталізації.

3. Зі скарг, які турбують пацієнта на момент розпитування.

4. Зі скарг, які не піддаються лікуванню.

5. Зі скарг, які першими зникли при призначенні лікування.

8. З чого слід починати з¢ясування анамнезу захворювання:

1. З часу появи та початкових проявів захворювання.

2. З вияснення, чим лікувався хворий до звернення до лікаря.

3. При хронічному перебігу захворювання – з кратності звернення до лікаря та результатів попереднього лікування.

4. У стаціонарного хворого слід вияснити, як змінився його стан після госпіталізації.

5. Вияснити скарги на момент розпитування.

10. Для яких із зазначених захворювань спадкова схильність має особливе значення:

1. Гострі респіраторні захворювання.

2. Ішемічна хвороба серця, цукровий діабет.

3. Хронічний тонзиліт.

4. Інфекційні захворювання сечовидільної системи.

5. Бронхіти, особливо гострі.

11. Загальний огляд – це:

1. Огляд шкірних покривів та слизових оболонок.

2. Огляд ділянки, в якій локалізується патологічний процес.

3. Оцінка загального стану хворого.

4. Огляд всього тіла, незалежно від локалізації патологічного процесу.

5. Огляд окремих ділянок тіла.

12. З чого ми маємо розпочинати оцінку стану хворого:

1. Зі стану шкіри.

2. Із загального стану хворого.

3. Зі стану свідомості хворого.

4. З оцінки постави та ходи хворого.

5. З відповідності зовнішнього вигляду паспортному віку.

13. Сопорозний стан – це:

1. Стан „оглушення”, за якого хворий погано орієнтується в оточуючому становищі, загальмований.

2. Стан „сплячки”, з якого хворий може виходити на нетривалий час при гучному зверненні.

3. Несвідомий стан, який характеризується повною втратою рефлексів та розладами життєво важливих функцій.

4. Стан відсутності свідомості.

5. Стан марення, галюцинацій.

14. Хворий погано орієнтується, на питання відповідає повіль­но. Цей стан називається:

1. Ступор

2. Сопор

3. Кома

4. Колапс

5. Непритомність

15. Хворий безтямний, на питання не відповідає, рефлекси не визначаються. Цей стан називається:

1. Ступор

2. Сопор

3. Кома

4. Колапс

5. Непритомність

16. Активно-вимушене положення – це:

1. Положення, яке хворий легко змінює, залежно від своїх потреб та бажань.

2. Положення, яке хворий самостійно змінити не може.

3. Положення, яке, хворий змінює самостійно з метою полегшення больових відчуттів.

4. Положення, зайняти яке хворого примушує патологічний процес поза його бажанням.

5. Необхідність хворому постійно знаходитись на ліжковому режимі.

17. Пасивно-вимушене положення – це:

1. Положення, яке хворий легко змінює, залежно від своїх потреб та бажань.

2. Положення, яке хворий самостійно змінити не може.

3. Положення, яке, хворий змінює самостійно з метою полегшення больових відчуттів.

4. Положення, зайняти яке хворого примушує патологічний процес поза його бажанням.

5. Необхідність хворому постійно знаходитись на ліжковому режимі.

18. У хворого «горда» постава, живіт збільшений у розмірах. При якихстанах це зустрічається?

1. Асцит

2. Метеоризм

3. Перитоніт

4. Апендицит

5. Холецистит

В. Задачі для самоконтролю:

1. До лікаря звернувся хворий зі скаргами на біль в епігастральній ділянці, нудоту, блювання, зниження апетиту, виражену загальну слабкість, головний біль та запаморочення.

Завдання:

1) виділіть основні скарги хворого;

2) назвіть загальні скарги хворого.

2. Хворому 36 років. З 16 років палить по 1 пачці цигарок на день.

– Розвиткові яких захворювань це може сприяти?

3. Хворий чолок, 45 років, працює президентом фірми. Звернувся зі скаргами на нападоподібні болі за грудиною, які мають стискаючий характер та з¢являються при психо-емоційному перевантаженні.

– Про ураження якої системи йде мова?

– Що може бути причиною даних скарг?

4. Пацієнт виглядає молодше своїх років. На обличчі – ціанотичний рум¢янець на блідому обличчі, спостерігається акроціаноз.

– Для ураження якої системи характерні такі ознаки.

– Зробіть припущення щодо характеру ураження.

5. Стан хворого вкрай важкий. Обличчя дуже бліде з синюшним відтінком. Очі глибоко впалі, рогівка тускла, ніс загострений, шкіра холодна, покрита холодним липким потом. – Для якого стану характерні такі ознаки?

6. Хворий погано орієнтується у зовнішньому середовищі, на питання відповідає із запізненням.

– Зробіть висновок щодо стану його свідомості.

– До якого порушення свідомості належать вказані ознаки?

Рекомендована література:

1. Нетяженко В.З., Щуліпенко І.М., Дідківська Л.А. Догляд за хворими (загальний і спеціальний з основами медсестринської техніки): підруч. для студ. вищ. мед. навч. закл. IV рівня акредитації. – К.: Здоров'я, 2013. – С.305-346.

2. Методика обстеження терапевтичного хворого: навч.посіб./С.М.Андрейчин, Н.А.Бількевич, Т.Ю.Чернець – Тернопіль : ТДМУ, 2015. – с.6-64.