Основные принципы лечения детей при острых респираторных заболеваниях.

Режим.На период лихорадки всем больным назначается постельный режим, затем, при нормализации температуры тела, режим расширяется – полупостельный, с ограничением физической нагрузки. Температура воздуха в помещении – не выше 20 градусов Цельсия, и на 3-4 градуса ниже во время сна ребенка. Обязательное проветривание помещения (до 4 раз в день) и влажная уборка комнаты, где находится больной ребенок. Все больные гриппом, независимо от тяжести болезни должны соблюдать постельный режим до полной нормализации температуры.

Базисная терапия.

Питание. С целью дезинтоксикации назначается расширенный водный режим (до 100-150 мл/кг массы тела детям раннего возраста, старшим – до 1,5-2 л жидкости в сутки, включая объем пищи). Питье – чай с лимоном, теплые напитки из плодов калины, малины, шиповника; напитки цветов липы, ромашки, бузины, листьев земляники. Этот водный режим, кроме дезинтоксикационного действия, также улучшает потоотделение, способствует разжижению мокроты. Объем пищи уменьшается до ½ или 1/3 от обычного.

Нестероидные противовоспалительные препараты (парацетамол, ибупрофен в возрастной дозе) при повышении температуры тела выше 38 градусов Цельсия.

Этиотропная терапия ОРЗ в зависимости от возбудителей, их вызывающих, может быть противовирусной (при ОРЗ вирусной этиологии), антибактериальной (при ОРЗ бактериальной, микоплазменной или хламидийной этиологии), комплексной (при вирусно-бактериальных инфекциях, вирус­ных инфекциях с бактериальными осложнениями).

Противовирусная терапия включает в себя биологические (интерфероны и иммуноглобулины) и химиотерапевтические средства.

Универсальными противовирусными препаратами являются препараты человеческого лейкоцитарного интерферона. Его закапывают в носовые ходы по 5 капель не менее 5 раз в сутки в течение 2-3 дней.

Иммуноглобулины. Наибольшей эффективностью при гриппе обладает противогриппозный донорский гамма-глобулин (иммуноглобулин). При аденовирусной, РС-вирусной и парагриппозной инфекциях применяют иммуноглобулины направленного действия. При отсутствии специфических иммуноглобулинов используют иммуноглобулин человеческий нормальный. Иммуноглобулины назначают в первые 3 дня болезни.

Одним из частых и тяжелых проявлений острых респираторных вирусных инфекций, которое проявляется тяжелыми нарушениями дыхания, является острый обструктивный ларингит (ООЛ) (синонимы: круп, ложный круп, отечно-инфильтративный стеноз). В возникновении стенозирующих ларинготрахеитов ведущая роль принадлежит вирусам парагриппа (чаще типу 1), гриппа (чаще А 2), аденовирусной инфекции. До 4 % случаев ООЛ может быть обусловлено респираторно-синцитиальной инфекцией. Наиболее легкое течение имеют ООЛ парагриппозной этиологии. Обструктивные ларингиты, обусловленные аденовирусной или гриппозной инфекцией, как правило, имеют тяжелое, часто осложненное течение.

ООЛ при ОРВИ наблюдается чаще в младшем детском возрасте. Приблизительно в 50% случаев ООЛ развивается у детей 2-3 года жизни. Второе место по частоте выявления этой патологии занимают дети грудного возраста ( от 6 до 12 месяцев) и дети 4-5 лет. Намного реже ООЛ возникает удетей старшего возраста. У детей до 6 месяцев синдром крупа при ОРВИ возникает очень редко, а до 4 месяцев – не возникает. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями детской гортани, а именно:

- короткое и узкое преддверье гортани;

- мягкость и податливость хрящевого скелета гортани;

- высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки;

- слизистая оболочка нежная, содержит множество кровеносных сосудов, нервных окончаний;

- подслизистая основа нежная, гидрофильная, характеризуется слабым развитием эластических волокон, значительно инфильтрирована лимфоидными клеточными элементами, в первую очередь тучными клетками. Инфильтрация начинается с 4-месячного возраста; этот факт объясняет, почему ООЛ при ОРВИ не возникает у грудных детей первых месяцев жизни;

- высокий тонус парасимпатической нервной системы в первые дни заболевания ОРВИ у детей младшего возраста, особенно в вечерние и ночные часы; это объясняет, почему клинические признаки вирусного крупа чаще проявляются именно в эти периоды суток;

- относительно малый диаметр детской гортани (для примера: если за счет воспалительной инфильтрации толщина слизистой оболочки у годовалого ребенка увеличивается на 1 мм, то диаметр гортани уменьшается на 55%, а у взрослого человека – только на 13%).

Основные механизмы развития крупа при ОРВИ:

1) воспалительный и частично аллергический отек с клеточной инфильтрацией слизистой оболочки и подслизистого слоя гортани (подсвязочное пространство) и трахеи;

2) рефлекторный спазм мышц гортани;

3) гиперсекреция слизистых желез, накопление в области голосовой щели густой мокроты.

Диагностические критерии

I степень(компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести.
Сознание ясное. Ребенок беспокоен, не находит удобного положения в
постели. Периодически при беспокойстве отмечается инспираторная
одышка и лающий кашель. В покое — дыхание ровное, нет втяжения
податливых участков грудной клетки. Голос осипший. Кожные покровы
обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5—10%.

II степень(субкомпенсированный стеноз). Общее состояние тя­
желое. Ребенок возбужден, беспокоен, сон нарушен. Стридорозное
шумное дыхание прерывается приступами грубого лающего кашля.
Инспираторная одышка нарастаете втяжением уступчивых участков
грудной клетки, яремной ямки, раздуванием крыльев носа. Голос
хриплый или сиплый. Кожные покровы бледные с периоральным
цианозом. ЧСС превышает норму на 10—15%.

Ш степень(декомпенсированный стеноз). Состояние ребенка очень тяжелое. Ребенок возбужден или заторможен, возможна спутанность сознания. Вдох резко затруднен с западением грудины и участием вспо­могательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые бледные, иногда землистого цвета, акроцианоз, холодный пот. Выражены сим­птомы недостаточности кровообращения: мраморный рисунок кожи, тахикардия — ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость тонов сердца, частый слабый аритмичный пульс, увеличение печени.

IV степень(асфиксия). Состояние крайне тяжелое. Сознание от­сутствует, зрачки расширены, могут быть судороги. Дыхание повер­хностное, бесшумное (состояние мнимого «благополучия»). Кожные покровы цианотичны. Тоны сердца глухие, брадикардия — как грозный симптом приближающейся остановки сердца, пульс нитевидный или полностью отсутствует. Затем наступает остановка дыхания и сердечной деятельности.

Неотложная помощь

1.Придать возвышенное положение в постели, обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности увлажненного). Обильное теплое питье.

2. Отвлекающие процедуры: горчичники (при их переносимости) на икроножные мышцы, горячие ножные или ручные ванны, полуспиртовой согревающий компресс на область шеи и груд­ной клетки.

3. При I степени стеноза:

— в носовые ходы закапать сосудосуживающие капли (0,05% раствор нафтизина или галазолина);

— ультразвуковые ингаляции с 0,025% раствором нафтизина (1:10) 2—3 раза в день, чередуя их при отечной форме с ингаляциями с соком подорожника (1:10) и/или раствором лазолвана для ингаляций (1:10), при обтурационной форме — с гипертоническим раствором натрия хлорида и соком подорожника.

. При нарастании явлений стеноза (I—II степень, II—III степень):

— оксигенотерапия;

— ультразвуковые ингаляции при I—II степени — 3 раза в день, при II—III степени — постоянно в паракислородной палатке: при отечной форме проводить ингаляции аэрозоля с кортикостероидами (гидрокортизон —12,5—25 мг в ингалируемом соста­ве); при обтурационной форме — ингаляции с гипертоническим раствором натрия хлорида, при отсутствии эффекта с химотрипсином;

— преднизолон в дозе 2—3 мг/кг в сут внутрь;

— при явно выраженном беспокойстве — 0,5% раствор седуксена 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м.

5. При III—IV степени стеноза:

— оксигенотерапия в условиях паракислородной палатки;

— преднизолон в дозе 5—7 мг/кг в/м или в/в;

— вызов реанимационной бригады для проведения прямой ла­рингоскопии и интубации трахеи;

— при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий обеспечить ИВЛ.

Госпитализация детей со стенозирующим ларинготрахеитом обя­зательна после оказания неотложной помощи: при I—II степени стеноза — в инфекционное отделение, при III—IV степени — в реанимационное отделение.