Электрокардиограмма 9 страница

Особенно важна профилактика ТЭЛА у хирургических больных, больных онкологического профиля, а также у пациентов с заболеваниями внутренних органов, сопровождающимися синдромом гиперкоагуляции, тромбофилиями и т.д. В связи с этим целесообразно оценивать степень риска тромбоза и тромбоэмболий у каждого пациента с вышеназванной патологией (табл. 14.3). Показано, что степень риска хорошо коррелирует с частотой тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА (табл. 14.4).

Таблица 14.3

Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений
(по C. Samama и M. Samama, 1999, в модификации)

Риск Факторы риска, связанные с оперативными вмешательствами Факторы риска, связанные с клиническим состоянием больного
Низкий (IА) I. Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин: Аппендэктомия Грыжесечение Роды Аборт Трансуретральная аденомэктомия и др. А. Отсутствуют
Умеренный (IВ, IС, IIА, IIВ) II. Большие вмешательства: Холецистэктомия Резекция желудка или кишечника Осложненная аппендэктомия Кесарево сечение Ампутация матки Артериальная реконструкция Чреспузырная аденомэктомия Остеосинтез костей голени В. Имеются: Возраст старше 40 лет Варикозные вены Прием эстрогенов Недостаточность кровообращения Постельный режим более 4 дней Инфекции Ожирение Послеродовый период (6 недель)
Высокий (IIС, IIIА, IIIВ, IIIС) III. Расширенные вмешательства: Гастроэктомия Панкреатэктомия Колэктомия Экстирпация матки Остеосинтез бедра Ампутация бедра Протезирование суставов С. Имеются: Онкологические заболевания Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА в анамнезе Паралич нижних конечностей Тромбофилии

Таблица 14.4

Частота венозных тромбоэмболических осложнений у различных групп больных
(по E. Salzman и J. Hirsh, 1982)

Степень риска Частота осложнений (по данным объективных тестов)
Тромбоз вен голени, % Тромбоз проксимальных вен, % Смертельная ТЭЛА, %
Высокая 40–80 10–30 1–5
Умеренная 10–40 2–10 0,1–0,7
Низкая < 10 < 1 < 0,01

Таблица 14.5

Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений

Степень риска Способы профилактики
Низкая Ранняя активизация больных Эластическая компрессия нижних конечностей
Умеренная Низкомолекулярные гепарины: клексан 20 мг 1 раз в день подкожно или Нефракционированный гепарин 5000 МЕ 2–3 раза в день подкожно или Длительная прерывистая пневмокомпрессия ног
Высокая Низкомолекулярные гепарины: клексан 40 мг 1 раз в день подкожно или Нефракционированный гепарин 5000–7500 МЕ 3–4 раза в день подкожно + методы ускорения венозного кровотока
Особые случаи Лечебные дозы низкомолекулярных или нефракционированного гепаринов + парциальная окклюзия нижней полой вены (имплантация фильтра)

В табл. 14.5 приведены способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. Из таблицы видно, что у больных с низким риском предусматривается в основном сокращение длительности постельного режима после различных хирургических вмешательств, а в некоторых случаях — активизация пациентов уже спустя несколько часов после завершения операции. У больных с умеренным риском необходимо профилактическое применение прямых антикоагулянтов (нефракционированного или низкомолекулярных гепаринов), а также прерывистая пневматическая компрессия ног, которая продолжается до исчезновения необходимости постельного режима. Наиболее эффективным считают комбинацию фармакологической профилактики и эластической компрессии. У больных с высоким риском показаны более высокие дозы гепаринов, а в отдаленном послеоперационном периоде — назначение непрямых антикоагулянтов (варфарин, фенилин, синкумар и др.).

 

 

Общая схема (план) расшифровки ЭКГ

I. Анализ сердечного ритма и проводимости:

  • оценка регулярности сердечных сокращений;
  • подсчет числа сердечных сокращений;
  • определение источника возбуждения;
  • оценка функции проводимости.

II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

  • определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;
  • определение поворотов сердца вокруг продольной оси;
  • определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

III. Анализ предсердного зубца P.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRS-T:

  • анализ комплекса QRS;
  • анализ сегмента RS-T;
  • анализ зубца Т;
  • анализ интервала Q-T.

V. Электрокардиографическое заключение.

Анализ сердечного ритма и проводимости

Регулярность сердечных сокращенийоценивается при сравнении продолжительности интервалов R–R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется в том случае, если продолжительность измеренных интервалов R–R одинакова и разброс полученных величин не превышает ±10% от средней продолжительности интервалов R–R (рис. 3.42, а). В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм (рис. 3.42, б, в).

Рис. 3.42. Оценка регулярности сердечного ритма и частоты сердечных сокращений. а - правильный ритм, б, в - неправильные ритмы

Число сердечных сокращений (ЧСС) При правильном ритме ЧСС определяют по таблицам (см. табл. 3.1) или подсчитывают по формуле:

ЧСС = 60/R - R.

Таблица 3.1

Число сердечных сокращений (ЧСС) в зависимости от длительности интервала R–R

Длительность интервала R-R, с ЧСС в мин Длительность интервала R-R, с ЧСС в мин
1,50 0,85
1,40 0,80
1,30 0,75
1,25 0,70
1,20 0,65
1,15 0,60
1,10 0,55
1,05 0,50
1,00 0,45
0,95 0,40
0,90 0,35

 

При неправильном ритме подсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за какой-то определенный отрезок времени (например за 3 с). Умножая этот результат в данном случае на 20 (60 с : 3 с = 20), подсчитывают ЧСС. При неправильном ритме можно ограничиться также определением минимального и максимального ЧСС. Минимальное ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала R–R, а максимальное по наименьшему интервалу R–R.

Для определения источника возбуждения, или так называемого водителя ритма, необходимо оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS (рис. 3.43).

Рис. 3.43. ЭКГ при синусовом и несинусовых ритмах. а - синусовый ритм, б - нижнепредсердный ритм, в, г - ритмы из АВ-соединения, д - желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

При этом следует ориентироваться на следующие признаки:

1. Синусовый ритм (рис. 3.43, а): а) зубцы РII положительны и предшествуют каждому желудочковому комплексу QRS; б) форма всех зубцов Р в одном и том же отведении одинакова.

2. Предсердные ритмы (из нижних отделов) (рис. 3.43, б):

а) зубцы PII и P III отрицательны;

б) за каждым зубцом Р следуют неизмененные комплексы QRS.

3. Ритмы из АВ-соединения (рис. 3.43, в, г):

а) если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, на ЭКГ отсутствуют зубцы Р, которые сливаются с обычными неизмененными комплексами QRS;

б) если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом — предсердий, на ЭКГ регистрируются отрицательные РII и РIII, которые располагаются после обычных неизмененных комплексов QRS.

4. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм (рис. 3.43, д):

а) все комплексы QRS расширены и деформированы;

б) закономерная связь комплексов QRS и зубцов Р отсутствует;

в) число сердечных сокращений не превышает 40–60 уд. в мин.

Оценка функции проводимости. Для предварительной оценки функции проводимости (рис. 3.44) необходимо измерить:

1. длительность зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям (в норме не более 0,1 с);

2. длительность интервалов P-Q(R) во II стандартном отведении, отражающую общую скорость проведения по предсердиям, АВ-соединению и системе Гиса (в норме от 0,12 до 0,2 с);

3. длительность желудочковых комплексов QRS (проведение возбуждения по желудочкам), которая в норме составляет от 0,08 до 0,09 с.

Рис. 3.44. Оценка функции проводимости по ЭКГ. P =< 0,1 c; P-Q (R) =< 0,2 c; QRS < 0,1 c Объяснения в тексте.

Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.

После этого измеряют интервал внутреннего отклонения в грудных отведениях V1 и V6, косвенно характеризующий скорость распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда соответственно правого (не более 0,03 с) и левого желудочков (не более 0,05 с). Интервал внутреннего отклонения измеряется от начала комплекса QRS в данном отведении до вершины зубца R.

Определение положения электрической оси сердца

Повороты сердца вокруг переднезадней оси сопровождаются отклонением электрической оси сердца (среднего результирующего вектора Α QRS) во фронтальной плоскости и существенным изменением конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей.

Различают следующие варианты положения электрической оси сердца (3.45):

  • нормальное положение, когда угол α составляет от +30° до +69°;
  • вертикальное положениеугол α от +70° до +90°;
  • горизонтальноеугол α от 0° до +29°;
  • отклонение оси вправоугол α от +91° до ± 180°;
  • отклонение оси влевоугол α от 0° до -90°.
Рис. 3.45. Различные варианты положения электрической оси сердца

Для точного определения положения электрической оси сердца графическим методом достаточно вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в любых двух отведениях от конечностей, оси которых расположены во фронтальной плоскости. Обычно для этой цели используют I и III стандартные отведения. Положительная или отрицательная величина алгебраической суммы зубцов комплекса QRS в произвольно выбранном масштабе откладывается на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Bayley. Обычно для этой цели используют диаграммы и таблицы, приведенные в специальных руководствах по электрокардиографии.

Более простым, хотя и менее точным способом оценки положения электрической оси сердца является визуальное определение угла α. Метод основан надвух принципах:

Максимальное положительное (или отрицательное) значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS регистрируется в том электрокардиографическом отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, и средний результирующий вектор QRS откладывается на положительную (или, соответственно, отрицательную) часть оси этого отведения.

Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R = S или R = Q + S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.

В табл. 3.2. приведены отведения, в которых в зависимости от положения электрической оси сердца имеется максимальная положительная, максимальная отрицательная алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS и алгебраическая сумма зубцов, равная нулю.

Таблица 3.2

Конфигурация комплекса QRS в зависимости от положения электрической оси сердца

 

Угол α Алгебраическая сумма зубцов R и S(S+Q) Комплекс QRS типа RS
Максимальная+ Максимальная-
+30° I и II aVR III
+60° II aVR aVL
+90° aVF aVL и aVR I
+120 ° III aVL aVR
+150° III aVL II
±180° aVR I aVF
I aVR aVF
–30° aVL III II
–60° aVL III aVR
–90° aVL и aVR aVF I

 

На рис. 3.46–3.53 в качестве примера приведены ЭКГ при различном положении электрической оси сердца.

Рис. 3.46. Нормальное положение электрической оси сердца. Угол альфа + 60 град.

 

Рис. 3.47. Нормальное положение электрической оси сердца. Угол альфа + 30 град.

 

Рис. 3.48. Вертикальное положение электрической оси сердца. Угол альфа + 90 град.

 

Рис. 3.49. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Угол альфа = 0 град.

 

Рис. 3.50. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Угол альфа + 15 град.

 

Рис. 3.51. Отклонение электрической оси сердца влево. Угол альфа - 30 град.

 

Рис. 3.52. Резкое отклонение электрической оси сердца влево. Угол альфа - 60 град.

 

Рис. 3.53. Отклонение электрической оси сердца вправо. Угол альфа + 120 град.

Из таблицы и рисунков видно, что:

  • При нормальном положении электрической оси сердца (угол αот +30° до +69°) амплитуда RII >= RI > RIII, а в отведениях III или/и aVL зубцы R и S примерно равны друг другу.
  • При горизонтальном положении электрической оси сердца (угол αот 0° до +29°) амплитуда RI >= RII > RIII, а в отведениях aVF или/и III регистрируется комплекс типа RS.
  • При вертикальном положении электрической оси сердца (угол αот +70° до +90°) амплитуда RII >= RIII > RI, а в отведениях I или/и aVL записывается комплекс типа RS.
  • При отклонении электрической оси сердца влево (угол αот 0° до — 90°) максимальная положительная сумма зубцов регистрируется в отведениях I или/и aVL (или aVL и aVR), в отведениях aVF, aVR, I или II записывается комплекс типа RS, и имеется глубокий зубец S в отведениях III или/и aVF.
  • При отклонении электрической оси сердца вправо (уголα от 91° до ±180°) максимальный зубец R фиксируется в отведениях aVF или/и III (или aVR), комплекс типа RSв отведениях I или/и II (или aVR), а глубокий зубец Sв отведениях aVL или/и I.

 

Рис. 3.55. Сочетание поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке с поворотом электрической оси сердца вправо (угол альфа + 120 град.)

 

Рис. 3.56. Сочетание поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки с горизонтальным положением электрической оси сердца (угол альфа + 15 град.)

Определение поворотов сердца вокруг поперечной оси

Повороты сердца вокруг поперечной оси принято связывать с отклонением верхушки сердца вперед или назад по отношению к ее обычному положению. При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед (рис. 3.57, б) желудочковый комплекс QRS в стандартных отведениях приобретает форму qRI, qRII, qRIII. Наоборот, при повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад желудочковый комплекс в стандартных отведениях имеет форму RSI, RSII, RSIII (рис. 3.57, в).

Рис. 3.57. Форма ЭКГ в трех стандартных отведениях а - в норме и при поворотах сердца вокруг поперечной оси, б - верхушкой вперед, в - верхушкой назад

Анализ предсердного зубца Р

Анализ зубца Р включает: 1) измерение амплитуды зубца Р (в норме не более 2,5 мм); 2) измерение длительности зубца Р (в норме не более 0,1 с); 3) определение полярности зубца Р в отведениях I, II, III; 4) определение формы зубца Р.

При нормальном направлении движения волны возбуждения по предсердиям (сверху вниз и несколько влево) зубцы Р в отведениях I, II и III положительные.

При направлении движения волны возбуждения по предсердиям снизу вверх (если водитель ритма расположен в нижних отделах предсердий или в верхней части АВ-узла) зубцы Р в этих отведениях отрицательные;

Расщепленный с двумя вершинами зубец Р в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для выраженной гипертрофии левого предсердия, например у больных с митральными пороками сердца. Заостренные высокоамплитудные зубцы Р в отведениях II, III, aVF (P–рulmonale) появляются при гипертрофии правого предсердия, например у больных с легочным сердцем (см. ниже).

Анализ желудочкового комплекса QRST

Анализ комплекса QRS включает:

1. Оценку соотношения зубцов Q, R, S в 12 отведениях, которое позволяет определить повороты сердца вокруг трех осей.

2. Измерение амплитуды и продолжительности зубца Q. Для так называемого патологического зубца Q характерно увеличение его продолжительности более 0,03 с и амплитуды более 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении.

3. Оценку зубцов R с измерением их амплитуды, продолжительности интервала внутреннего отклонения (в отведениях V1 и V6), и определением возможного расщепления зубца R или появления второго дополнительного зубца R (r ) в том же отведении.

4. Оценку зубцов S с измерением их амплитуды, а также определением возможного уширения, зазубренности или расщепления зубца S.

Анализ сегмента RS-T.Анализируя состояние сегмента RS-T, необходимо:

1. измерить положительное (+) или отрицательное (–) отклонение точки соединения (j) от изоэлектрической линии;

2. измерить величину возможного смещения сегмента RS-T на расстоянии 0,08 с вправо от точки соединения j;

3. определить форму возможного смещения сегмента RS-T: горизонтальное, косонисходящее или косовосходящее смещение.

При анализе зубца Т следует: 1) определить полярность зубца Т; 2) оценить форму зубца Т; 3) измерить амплитуду зубца Т.

В норме в большинстве отведений, кроме V1, V2 и aVR, зубец Т положительный, асимметричный (имеет пологое восходящее и несколько более крутое нисходящее колено). В отведении aVR зубец Т всегда отрицательный, в отведениях V1 – V2, III и aVF может быть положительным, двухфазным или слабо отрицательным.

Анализ интервала Q-T. Включает его измерение от начала комплекса QRS (зубца Q или R) до конца зубца Т и сравнение с должной величиной этого показателя, рассчитанной по формуле Базетта:

где К — коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R — длительность одного сердечного цикла.

Электрокардиографическое заключение

В электрокардиографическом заключении указывают:

1. основной водитель ритма: синусовый или несинусовый (какой именно) ритм;

2. регулярность ритма сердца: правильный или неправильный ритм;

3. число сердечных сокращений (ЧСС);

4. положение электрической оси сердца;

5. наличие четырех электрокардиографических синдромов:

а) нарушений ритма сердца;

б) нарушений проводимости;

в) гипертрофии миокарда желудочков или/и предсердий, а также острых их перегрузок;

г) повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов и т. п.).

 








Дата добавления: 2016-04-22; просмотров: 683; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам перенёс пользу информационный материал, или помог в учебе – поделитесь этим сайтом с друзьями и знакомыми.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2022 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.035 сек.