Электрокардиограмма 9 страница

Особенно важна профилактика ТЭЛА у хирургических больных, больных онкологического профиля, а также у пациентов с заболеваниями внутренних органов, сопровождающимися синдромом гиперкоагуляции, тромбофилиями и т.д. В связи с этим целесообразно оценивать степень риска тромбоза и тромбоэмболий у каждого пациента с вышеназванной патологией (табл. 14.3). Показано, что степень риска хорошо коррелирует с частотой тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА (табл. 14.4).

Таблица 14.3

Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений
(по C. Samama и M. Samama, 1999, в модификации)

Таблица 14.4

Частота венозных тромбоэмболических осложнений у различных групп больных
(по E. Salzman и J. Hirsh, 1982)

Таблица 14.5

Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений

В табл. 14.5 приведены способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. Из таблицы видно, что у больных с низким риском предусматривается в основном сокращение длительности постельного режима после различных хирургических вмешательств, а в некоторых случаях — активизация пациентов уже спустя несколько часов после завершения операции. У больных с умеренным риском необходимо профилактическое применение прямых антикоагулянтов (нефракционированного или низкомолекулярных гепаринов), а также прерывистая пневматическая компрессия ног, которая продолжается до исчезновения необходимости постельного режима. Наиболее эффективным считают комбинацию фармакологической профилактики и эластической компрессии. У больных с высоким риском показаны более высокие дозы гепаринов, а в отдаленном послеоперационном периоде — назначение непрямых антикоагулянтов (варфарин, фенилин, синкумар и др.).

Общая схема (план) расшифровки ЭКГ

I. Анализ сердечного ритма и проводимости:

• оценка регулярности сердечных сокращений;
• подсчет числа сердечных сокращений;
• определение источника возбуждения;
• оценка функции проводимости.

II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

• определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;
• определение поворотов сердца вокруг продольной оси;
• определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

III. Анализ предсердного зубца P.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRS-T:

• анализ комплекса QRS;
• анализ сегмента RS-T;
• анализ зубца Т;
• анализ интервала Q-T.

V. Электрокардиографическое заключение.

Анализ сердечного ритма и проводимости

Регулярность сердечных сокращенийоценивается при сравнении продолжительности интервалов R–R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется в том случае, если продолжительность измеренных интервалов R–R одинакова и разброс полученных величин не превышает ±10% от средней продолжительности интервалов R–R (рис. 3.42, а). В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм (рис. 3.42, б, в).

Рис. 3.42. Оценка регулярности сердечного ритма и частоты сердечных сокращений. а - правильный ритм, б, в - неправильные ритмы

Число сердечных сокращений (ЧСС) При правильном ритме ЧСС определяют по таблицам (см. табл. 3.1) или подсчитывают по формуле:

ЧСС = 60/R - R.

Таблица 3.1

Число сердечных сокращений (ЧСС) в зависимости от длительности интервала R–R

При неправильном ритме подсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за какой-то определенный отрезок времени (например за 3 с). Умножая этот результат в данном случае на 20 (60 с : 3 с = 20), подсчитывают ЧСС. При неправильном ритме можно ограничиться также определением минимального и максимального ЧСС. Минимальное ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала R–R, а максимальное по наименьшему интервалу R–R.

Для определения источника возбуждения, или так называемого водителя ритма, необходимо оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS (рис. 3.43).

Рис. 3.43. ЭКГ при синусовом и несинусовых ритмах. а - синусовый ритм, б - нижнепредсердный ритм, в, г - ритмы из АВ-соединения, д - желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

При этом следует ориентироваться на следующие признаки:

1. Синусовый ритм (рис. 3.43, а): а) зубцы Р_II положительны и предшествуют каждому желудочковому комплексу QRS; б) форма всех зубцов Р в одном и том же отведении одинакова.

2. Предсердные ритмы (из нижних отделов) (рис. 3.43, б):

а) зубцы P_II и P _III отрицательны;

б) за каждым зубцом Р следуют неизмененные комплексы QRS.

3. Ритмы из АВ-соединения (рис. 3.43, в, г):

а) если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, на ЭКГ отсутствуют зубцы Р, которые сливаются с обычными неизмененными комплексами QRS;

б) если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом — предсердий, на ЭКГ регистрируются отрицательные Р_II и Р_III, которые располагаются после обычных неизмененных комплексов QRS.

4. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм (рис. 3.43, д):

а) все комплексы QRS расширены и деформированы;

б) закономерная связь комплексов QRS и зубцов Р отсутствует;

в) число сердечных сокращений не превышает 40–60 уд. в мин.

Оценка функции проводимости. Для предварительной оценки функции проводимости (рис. 3.44) необходимо измерить:

1. длительность зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям (в норме не более 0,1 с);

2. длительность интервалов P-Q(R) во II стандартном отведении, отражающую общую скорость проведения по предсердиям, АВ-соединению и системе Гиса (в норме от 0,12 до 0,2 с);

3. длительность желудочковых комплексов QRS (проведение возбуждения по желудочкам), которая в норме составляет от 0,08 до 0,09 с.

Рис. 3.44. Оценка функции проводимости по ЭКГ. P =< 0,1 c; P-Q (R) =< 0,2 c; QRS < 0,1 c Объяснения в тексте.

Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.

После этого измеряют интервал внутреннего отклонения в грудных отведениях V₁ и V₆, косвенно характеризующий скорость распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда соответственно правого (не более 0,03 с) и левого желудочков (не более 0,05 с). Интервал внутреннего отклонения измеряется от начала комплекса QRS в данном отведении до вершины зубца R.

Определение положения электрической оси сердца

Повороты сердца вокруг переднезадней оси сопровождаются отклонением электрической оси сердца (среднего результирующего вектора Α QRS) во фронтальной плоскости и существенным изменением конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей.

Различают следующие варианты положения электрической оси сердца (3.45):

• нормальное положение, когда угол α составляет от +30° до +69°;
• вертикальное положение—угол α от +70° до +90°;
• горизонтальное—угол α от 0° до +29°;
• отклонение оси вправо—угол α от +91° до ± 180°;
• отклонение оси влево—угол α от 0° до -90°.

Рис. 3.45. Различные варианты положения электрической оси сердца

Для точного определения положения электрической оси сердца графическим методом достаточно вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в любых двух отведениях от конечностей, оси которых расположены во фронтальной плоскости. Обычно для этой цели используют I и III стандартные отведения. Положительная или отрицательная величина алгебраической суммы зубцов комплекса QRS в произвольно выбранном масштабе откладывается на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Bayley. Обычно для этой цели используют диаграммы и таблицы, приведенные в специальных руководствах по электрокардиографии.

Более простым, хотя и менее точным способом оценки положения электрической оси сердца является визуальное определение угла α. Метод основан надвух принципах:

Максимальное положительное (или отрицательное) значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS регистрируется в том электрокардиографическом отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, и средний результирующий вектор QRS откладывается на положительную (или, соответственно, отрицательную) часть оси этого отведения.

Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R = S или R = Q + S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.

В табл. 3.2. приведены отведения, в которых в зависимости от положения электрической оси сердца имеется максимальная положительная, максимальная отрицательная алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS и алгебраическая сумма зубцов, равная нулю.

Таблица 3.2

Конфигурация комплекса QRS в зависимости от положения электрической оси сердца

На рис. 3.46–3.53 в качестве примера приведены ЭКГ при различном положении электрической оси сердца.

Рис. 3.46. Нормальное положение электрической оси сердца. Угол альфа + 60 град.

Рис. 3.47. Нормальное положение электрической оси сердца. Угол альфа + 30 град.

Рис. 3.48. Вертикальное положение электрической оси сердца. Угол альфа + 90 град.

Рис. 3.49. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Угол альфа = 0 град.

Рис. 3.50. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Угол альфа + 15 град.

Рис. 3.51. Отклонение электрической оси сердца влево. Угол альфа - 30 град.

Рис. 3.52. Резкое отклонение электрической оси сердца влево. Угол альфа - 60 град.

Рис. 3.53. Отклонение электрической оси сердца вправо. Угол альфа + 120 град.

Из таблицы и рисунков видно, что:

• При нормальном положении электрической оси сердца (угол αот +30° до +69°) амплитуда R_II >= R_I > R_III, а в отведениях III или/и aVL зубцы R и S примерно равны друг другу.
• При горизонтальном положении электрической оси сердца (угол αот 0° до +29°) амплитуда R_I >= R_II > R_III, а в отведениях aVF или/и III регистрируется комплекс типа RS.
• При вертикальном положении электрической оси сердца (угол αот +70° до +90°) амплитуда R_II >= R_III > R_I, а в отведениях I или/и aVL записывается комплекс типа RS.
• При отклонении электрической оси сердца влево (угол αот 0° до — 90°) максимальная положительная сумма зубцов регистрируется в отведениях I или/и aVL (или aVL и aVR), в отведениях aVF, aVR, I или II записывается комплекс типа RS, и имеется глубокий зубец S в отведениях III или/и aVF.
• При отклонении электрической оси сердца вправо (уголα от 91° до ±180°) максимальный зубец R фиксируется в отведениях aVF или/и III (или aVR), комплекс типа RS—в отведениях I или/и II (или aVR), а глубокий зубец S—в отведениях aVL или/и I.

Рис. 3.55. Сочетание поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке с поворотом электрической оси сердца вправо (угол альфа + 120 град.)

Рис. 3.56. Сочетание поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки с горизонтальным положением электрической оси сердца (угол альфа + 15 град.)

Определение поворотов сердца вокруг поперечной оси

Повороты сердца вокруг поперечной оси принято связывать с отклонением верхушки сердца вперед или назад по отношению к ее обычному положению. При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед (рис. 3.57, б) желудочковый комплекс QRS в стандартных отведениях приобретает форму qR_I, qR_II, qR_III. Наоборот, при повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад желудочковый комплекс в стандартных отведениях имеет форму RS_I, RS_II, RS_III (рис. 3.57, в).

Рис. 3.57. Форма ЭКГ в трех стандартных отведениях а - в норме и при поворотах сердца вокруг поперечной оси, б - верхушкой вперед, в - верхушкой назад

Анализ предсердного зубца Р

Анализ зубца Р включает: 1) измерение амплитуды зубца Р (в норме не более 2,5 мм); 2) измерение длительности зубца Р (в норме не более 0,1 с); 3) определение полярности зубца Р в отведениях I, II, III; 4) определение формы зубца Р.

При нормальном направлении движения волны возбуждения по предсердиям (сверху вниз и несколько влево) зубцы Р в отведениях I, II и III положительные.

При направлении движения волны возбуждения по предсердиям снизу вверх (если водитель ритма расположен в нижних отделах предсердий или в верхней части АВ-узла) зубцы Р в этих отведениях отрицательные;

Расщепленный с двумя вершинами зубец Р в отведениях I, aVL, V₅, V₆ характерен для выраженной гипертрофии левого предсердия, например у больных с митральными пороками сердца. Заостренные высокоамплитудные зубцы Р в отведениях II, III, aVF (P–рulmonale) появляются при гипертрофии правого предсердия, например у больных с легочным сердцем (см. ниже).

Анализ желудочкового комплекса QRST

Анализ комплекса QRS включает:

1. Оценку соотношения зубцов Q, R, S в 12 отведениях, которое позволяет определить повороты сердца вокруг трех осей.

2. Измерение амплитуды и продолжительности зубца Q. Для так называемого патологического зубца Q характерно увеличение его продолжительности более 0,03 с и амплитуды более 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении.

3. Оценку зубцов R с измерением их амплитуды, продолжительности интервала внутреннего отклонения (в отведениях V₁ и V₆), и определением возможного расщепления зубца R или появления второго дополнительного зубца R (r ) в том же отведении.

4. Оценку зубцов S с измерением их амплитуды, а также определением возможного уширения, зазубренности или расщепления зубца S.

Анализ сегмента RS-T.Анализируя состояние сегмента RS-T, необходимо:

1. измерить положительное (+) или отрицательное (–) отклонение точки соединения (j) от изоэлектрической линии;

2. измерить величину возможного смещения сегмента RS-T на расстоянии 0,08 с вправо от точки соединения j;

3. определить форму возможного смещения сегмента RS-T: горизонтальное, косонисходящее или косовосходящее смещение.

При анализе зубца Т следует: 1) определить полярность зубца Т; 2) оценить форму зубца Т; 3) измерить амплитуду зубца Т.

В норме в большинстве отведений, кроме V₁, V₂ и aVR, зубец Т положительный, асимметричный (имеет пологое восходящее и несколько более крутое нисходящее колено). В отведении aVR зубец Т всегда отрицательный, в отведениях V₁ – V₂, III и aVF может быть положительным, двухфазным или слабо отрицательным.

Анализ интервала Q-T. Включает его измерение от начала комплекса QRS (зубца Q или R) до конца зубца Т и сравнение с должной величиной этого показателя, рассчитанной по формуле Базетта:

где К — коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R — длительность одного сердечного цикла.

Электрокардиографическое заключение

В электрокардиографическом заключении указывают:

1. основной водитель ритма: синусовый или несинусовый (какой именно) ритм;

2. регулярность ритма сердца: правильный или неправильный ритм;

3. число сердечных сокращений (ЧСС);

4. положение электрической оси сердца;

5. наличие четырех электрокардиографических синдромов:

а) нарушений ритма сердца;

б) нарушений проводимости;

в) гипертрофии миокарда желудочков или/и предсердий, а также острых их перегрузок;

г) повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов и т. п.).