Влияние ортодонтических сил на верхнюю челюсть и среднюю часть лица
Прорезывание зубов оказывает значительное влияние на рост обеих челюстей. Манипуляция и контроль прорезывания зубов занимают важное место в ортодонтическом лечении, поэтому были подробно описаны в предыдущих разделах. Рост альвеолярных отростков дает основной эффект на сагиттальное и вертикальное соотношение челюстей. Далее будет рассмотрено влияние ортодонтических сил на скелетный рост (т.е. не зубоальвеолярный). Однако следует помнить, что при лечении пациентов зубоальвеолярный и скелетный эффекты нельзя так легко разделить.
Модификация роста верхней челюсти.Важными участками роста верхней челюсти, где возможно изменение роста, являются швы в местах присоединения верхней челюсти к скуловым костям, крыловидным пластинам и фронтально-носовой области, а также швы в средней части неба. Эти швы несколько схожи с ПДС, однако не отличаются такой сложной структурой и таким высоким содержанием коллагена (рис. 9-25). Для модификации избыточного верхнечелюстного роста применяется концепция препятствования естественным силам, разделяющим швы (рис. 9-26). При недостаточном росте требуется приложение дополнительного усилия для разделения швов на большее расстояние и стимуляции роста.
Рис. 9-25. Как и другие швы лицевого скелета, срединный небный шов с годами становится более извилистым и плотным. На данных схемах показан типичнвій гистологический вид срединного небного шва (А) в младенческом возрасте, когда шов представляет собой почти прямую линию, в период раннего смешанного прикуса (В) и в раннем подростковом возрасте (С). В детском возрасте расширение верхней челюсти можно осуществить практически любым аппаратом для расширения. К раннему подростковому возрасту соединение костных спикул достигает такого уровня, что для раскрытия небного шва требуются уже более серьезные силы. В позднем подростковом возрасте поперек шва появляются небольшие участки костных перемычек и скелетное расширение верхней челюсти становится невозможным. (Цит. по: Meisen В: Am J Orthod 668:42-54, 1975.)
Сжатие или растяжение внутри швов измерить довольно сложно, и, теоретически, невозможно знать, что требуется для изменения роста. На основе клинического опыта можно предположить, что умеренные силы, приложенные к зубам верхней челюсти, способны препятствовать переднему росту верхней челюсти, но для разделения швов и стимуляции роста требуются более тяжелые силы. При приложении сил к зубам на швах ощущается лишь малая часть давления в ПДС, поскольку поверхность швов намного больше. По этой причине даже рекомендованные для сопротивления переднему росту верхней челюсти умеренные силы превышают по силе давление, рекомендуемое для простого перемещения зубов. Например, сила, равная 250 г на каждую сторону (всего 500 г), вероятно, является минимальной для препятствования переднему перемещению верхней челюсти, и такая же или большая сила часто прилагается только к первым молярам через лицевую дугу. Более тяжелые силы, около 1000 г, прилагаются к шине, которая распределяет нагрузку почти по всем зубам, что необходимо для перемещения верхней челюсти вперед.
Рис. 9-26. Внеротовая тяга, прилагаемая к зубам верхней челюсти, распространяется по швам верхней челюсти, где влияет на модель скелетного верхнечелюстного роста.
Влияние таких больших сил на зубной ряд дает повод для беспокойства. В ходе лечения посредством модификации роста зубное перемещение нежелательно — целью является коррекция челюстного несоответствия, а не перемещение зубов для его камуфляжа. Как уже отмечалось в первой части данной главы, тяжелые непрерывные усилия способны повредить корни зубов и околозубное пространство. Тяжелые прерывистые усилия в меньшей степени вызывают повреждения, и они менее эффективны для зубных перемещений, вероятно, потому, что стимул подрывающей резорбции прерывается в момент снятия тяжелого усилия. Логически можно сделать вывод, что для сведения к минимуму зубных повреждений неразумно использовать постоянные тяжелые усилия.
Поскольку перемещение зубов является нежелательным побочным эффектом, то для обеспечения скелетного, а не зубного эффекта следует использовать частичное применение тяжелых сил. Одно время считалось, что скелетный эффект внеротовой тяги почти одинаков при ношении 12, 16 или 24 ч в день, хотя больше всего зубного перемещения наблюдается при 24-часовом ношении. Это является другим аргументом в пользу временного, а не постоянного использования внеротовой тяги. Однако существует очень мало данных, поддерживающих эту гипотезу, а прерывистое использование внеротовой тяги все же не может обеспечить разницу между зубным перемещением и скелетными изменениями.
Для перемещения зубов существует четкий порог продолжительности действия силы: если сила прилагается к зубу менее 6 ч в день, то реконструкции кости не происходит. Применим ли подобный порог продолжительности для швов, неизвестно, однако клинические опыты предполагают, что да.
Еще недавно время суток, когда будет использоваться внеротовая тяга, считалось неважным. Однако данные экспериментов на животных и исследований на людях показали, что скорость роста может быть неодинакова даже в течение одного дня38. Известно, что гормон роста у детей выбрасывается вечером, поэтому неудивительно, что прирост костной ткани в области эпифизов длинных костей наблюдается в основном ночью39. Мы не знаем, подчиняется ли лицевой скелет тем же принципам, но вполне возможно, что это так. Также вполне вероятно, что перемещение зубов происходит быстрее в период активного роста, по аналогии с прорезыванием зубов. Эксперименты на животных также подтвердили, что скорость перемещения зубов различна в разное время суток40. Поскольку ортодонтические пациенты скорее будут носить аппараты с внеротовой тягой ночью, чем днем, нам повезло, что именно в это время их эффект максимален. Гормон роста высвобождается вечером, поэтому, вероятно, важно подчеркнуть, что пациент должен начинать носить аппарат сразу после ужина, а не только во время сна.
На основании этих соображений можно вывести следующие «силовые предписания» для внеротовых аппаратов, ограничивающих рост верхней челюсти при аномалии окклюзии класса II:
• общее усилие 500—1000 г (по половине на каждую сторону);
• направление усилия слегка выше окклюзионной плоскости (через центр сопротивления моляров, если усилие прилагается к молярам посредством лицевой дуги);
• продолжительность усилия не менее 12 ч в день, каждый день, подчеркивая важность ношения аппарата начиная с вчера, сразу после ужина, до следующего утра;
• обычная продолжительность лечения составляет 12—18 мес. в зависимости от скорости роста и сотрудничества со стороны пациента (рис. 9-27).
Рис. 9-27. Цефалометрическое сопоставление демонстрирует модификацию роста в результате применения внеротовой тяги на верхней челюсти. Обратите внимание, что верхняя челюсть сместилась назад и книзу, а не вперед и книзу, как ожидалось.
Необходимо помнить, что использование данных силовых предписаний приведет к ортопедическим (скелетным) и ортодонтическим (зубным) эффектам. Ожидаемые изменения описаны в главе 8, а более подробно рассмотрены Baumrind41. Иногда внеротовые силы используются с целью зубного перемещения, и тогда степень усилия должна быть, безусловно, меньше, а продолжительность ношения больше.
Как уже обсуждалось в главе 8, увеличение переднего роста верхней челюсти посредством натяжения швов не так успешно, как ограничение роста. Может оказаться довольно сложным обеспечение переднего перемещения верхней челюсти посредством «реверсивной внеротовой тяги». У более взрослых детей реакцией в основном является зубное перемещение с небольшим скелетным эффектом, а у маленьких детей наблюдается больше переднего перемещения верхней челюсти, чем ожидается в противном случае. Сложность стимуляции переднего роста всей верхней челюсти, вероятно, является отражением нашей неспособности обеспечить достаточного усилия на заднем и верхнем швах для их разделения у более взрослых детей, но это еще не все. Частью проблемы также является степень правильного смыкания костных спикул вдоль линии швов (см. рис. 9-25)42.
В раннем возрасте, когда почти не наблюдается правильного смыкания, разделить мембранные кости на их швах достаточно просто. Например, у маленького ребенка срединный небный шов может быть раскрыт при помощи одной лингвальной дуги. При постепенном смыкании швов с возрастом разделение их становится все более и более сложным, и в подростковом возрасте для раскрытия срединного небного шва требуется сила винтового аппарата. Вытягивание вперед всей верхней челюсти при помощи реверсивного головного приспособления может быть эффективно только у маленьких детей, поскольку швы еще недостаточно плотно сомкнуты. Иными словами, аппарат с винтом может обеспечить достаточную силу для раскрытия срединного небного шва умеренной плотности, но головное приспособление не способно обеспечить такой уровень силы в более расширенной системе швов над верхней челюстью и позади нее, даже при умеренном уровне плотности.
При попытках модификации роста любые перемещения зубов нежелательны, однако это является серьезной проблемой при попытках перемещения верхней челюсти вперед у детей доподросткового возраста. Одним из способов преодоления этого может быть применение реверсивного головного приспособления к неподвижному зубу (т.е. анкилозированному зубу, сращенному с костью и не способному реагировать на ортодонтические усилия). Спровоцировать анкилоз молочных моляров при смешанном прикусе можно при помощи их удаления и реплантации. Опыты на животных и случаи лечения людей43 показали, что анкилозированные молочные зубы могут использоваться для передачи усилия на верхнюю челюсть. Анкилозированные молочные зубы подвергаются резорбции или подлежат удалению, но при этом они практически не оказывают влияния на следующие за ними постоянные зубы. Такой подход дает возможность лечения недоразвития верхней челюсти у пациентов более старшего возраста, которые не попадают в ограниченные возрастные рамки.
Увеличение размеров верхней челюсти также осложняется при потере молочных зубов в смешанном прикусе. Провоцирование анкилоза постоянных зубов для обеспечения точки приложения сил не оправдано, поскольку вертикальный рост и вместе с ним дальнейшее прорезывание зубов продолжаются и в позднем подростковом возрасте. Если анкилоз постоянного зуба произошел до окончания процесса вертикального роста, то зуб после окончания роста окажется вне окклюзии. После полного заживления интегрированные в кость имплантаты способны выдерживать ортодонтическую нагрузку. Использование новых «онплантов» (onplant) (рис. 9-28), которые интегрируются с поверхностью кости, а после выполнения своей роли могут быть удалены44, позволяет прикладывать силу в тех участках, где это необходимо. В будущем вполне возможна установка имплантатов такого рода в области контрфорсов на верхней челюсти над зубным рядом и приложение к ним внеротовых усилий для перемещения вперед верхней челюсти. Станет ли это клинической практикой, еще предстоит выяснить; вопрос заключается в том, как ребенок сможет выдержать большую степень усилия, которое может потребоваться в этом возрасте.
Рис. 9-28. Система «Онплант» представляет собой временный имплантат, введенный в поверхность кости, который может быть использован для ортодонтической опоры. Одним из способов применения данной системы является фиксация онпланта в центре неба для стабилизации боковых зубов при ретракции фронтальных зубов на место удаленных премоляров. А — Онплант представляет собой титановый имплантат с гидроксиапатитным покрытием. После интеграции онпланта посредством латерального разреза и рассечения слизистой и заживления его обнажают и покрывают защитным колпачком. В — небная дуга фиксируется в кольцах на моляры и привинчивается к онпланту (С). D — небная дуга с опорой на онплант в полости рта. После окончания ортодонтического перемещения онплант выкручивают из кости так же, как он был фиксирован.
Анкилозированный зуб или имплант/онплант обеспечивают превосходную опору (без отдачи), но не следует думать, что с их помощью можно получить неограниченные скелетные изменения. В конце концов, рост челюсти вперед ограничивается мягкими тканями, которые ее окружают. Результаты последних клинических исследований показали, что смещение верхней челюсти вперед более чем на 3 мм маловероятно, возможно, из-за ограничений мягких тканей.
Дата добавления: 2016-04-22; просмотров: 2119;