Комментарий к статье 2. Правовые основы ОМС

1. Правовые основы ОМС заложены нормами соответствующего законодательства. Наиболее значимую роль в любой системе законодательства имеют нормы Конституции РФ и нормы международного права (при условии их официального признания и инкорпорирования в правовую систему Российской Федерации).

Следующими в системе "иерархии" нормативно-правовых актов идут кодексы, федеральные законы, законы РФ.

Статьей 41 Конституции РФ закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В РФ финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

Помимо Конституции РФ, законодатель указал в ч.1 комментируемой статьи на такой значимый нормативно-правовой акт как Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, а именно, - Федеральный закон от 21 ноября 201… года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Указанный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в РФ (далее - в сфере охраны здоровья), и определяет:

1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;

2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья граждан, гарантии реализации этих прав;

3) полномочия органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан;

4) права и обязанности организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан;

5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

Данный закон "позволяет сформировать современную и эффективную систему российского здравоохранения".

На первое место в этом законе поставлен принцип соблюдения прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечения, связанных с этими правами государственных гарантий.

К основным принципам охраны здоровья граждан также отнесены:

- приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

- приоритет охраны здоровья детей;

- социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

- ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

- доступность медицинской помощи;

- недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

- приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

- соблюдение врачебной тайны.

Полномочия по организации оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и скорой медицинской помощи, ранее возложенные на органы местного самоуправления, закрепляются за органами государственной власти субъектов РФ. При этом обязательным требованием остается обеспечение доступности медицинских услуг надлежащего качества для граждан вне зависимости от того, где они живут или работают.

В законе также подробно урегулированы вопросы прав граждан на выбор врача, а также выбор медицинской организации.

Особой новеллой является обязанность медицинских организаций страховать гражданскую ответственность перед пациентами.

Следующим по степени важности в отношении установления правовых основ в области ОМС нормативным правовым актом является ФЗ "Об основах обязательного социального страхования".

Данный закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе ОМС, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.

Согласно ст.1 указанного закона ОМС - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

К числу других законов, помимо уже указанных, относятся, в том числе: 1) Закон РФ от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации"(далее - Закон РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации") регулирует отношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по осуществлению государственного надзора за деятельностью субъектов страхового дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела. Данный закон содержит нормы, касающиеся страховых медицинских организаций;

2) Федеральный закон от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (далее - ФЗ от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ) регулирует отношения, связанные с исчислением и уплатой (перечислением) страховых взносов в различные фонды, в том числе страховых взносов на ОМС в Федеральный фонд ОМС;

3) Налоговый кодекс РФ. Он определяет порядок уплаты налогов и сборов любых организаций.

Специальный состав имеет норма ст.294.1 Налогового кодекса РФ, которая содержит особенности определения доходов и расходов страховых организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование;

4) Федеральный закон от 30 марта 1999 года N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".

Данный закон направлен на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения как одного из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду;

5) Федеральный закон от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" - устанавливает правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики инфекционных болезней, осуществляемой в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения РФ;

6) Закон РФ от 2 июля 1992 года N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

Этот закон распространяется на граждан РФ при оказании им психиатрической помощи и применяется в отношении всех учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь на территории РФ;

7) Федеральный закон от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" - регулирует отношения, возникающие в связи с обращением - разработкой, доклиническими исследованиями, клиническими исследованиями, экспертизой, государственной регистрацией, со стандартизацией и с контролем качества, производством, изготовлением, хранением, перевозкой, ввозом на территорию РФ, вывозом с территории РФ, рекламой, отпуском, реализацией, передачей, применением, уничтожением лекарственных средств.

2. Законы субъектов РФ, в отличие от федеральных законов и законов РФ, имеют ограниченную сферу действия - только в пределах того субъекта, которым этой нормативно-правовой акт принят.

Например, Закон Саратовской области от 12 декабря 2011 года N 185-ЗСО "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области на 2012 год", в котором названы основные характеристики бюджета ТФОМС по Саратовской области на 2012 год (общий объем доходов и расходов бюджета, объем дефицита бюджета и т.п.), главные администраторы доходов, главные администраторы источников финансирования дефицита бюджета, бюджетные ассигнования, безвозмездные поступления в бюджет от других бюджетов бюджетной системы РФ, особенности исполнения бюджета и т.п.

В Республики Адыгея, например, принят закон от 17 декабря 2010 года N 396 "О бюджете Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов".

На территории Рязанской области действует Закон Рязанской области от 6 июня 2011 года N 39-ОЗ "Об установлении сроков, на которые составляются и утверждаются проекты областного бюджета и бюджета Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования".

Особый интерес в данном случае представляет собой Закон Республики Башкортостан от 18 июля 2011 года N 436-з "Об организации обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан", регулирующий вопросы организации обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан в пределах полномочий органов государственной власти Республики Башкортостан. Так, в частности, ст.4 данного закона предусмотрено, что к полномочиям органов государственной власти Республики Башкортостан в сфере обязательного медицинского страхования относятся: 1) уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения; 2) установление в территориальной программе обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования; 3) финансовое обеспечение и реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан; 4) утверждение бюджета Территориального фонда и отчета о его исполнении.

3. Федеральными органами исполнительной власти принимаются нормативные акты, основанные на положениях законов и не противоречащие им.

В тексте комментируемого Закона (например, ч.10 ст.14) содержатся многочисленные ссылки на Правила ОМС, которые утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 года N 158н.

Названные Правила устанавливают:

- порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом;

- единые требования к полису ОМС;

- порядок выдачи полиса ОМС либо временного свидетельства застрахованному лицу;

- порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;

- порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;

- порядок направления территориальным фондом ОМС сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве;

- порядок оплаты медицинской помощи по ОМС;

- порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС;

- порядок утверждения для страховых медицинских организаций дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС;

- методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС;

- порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой ОМС, застрахованным лицам за счет средств ОМС в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством РФ и находящихся за пределами территории РФ;

- требования к размещению страховыми медицинскими организациями информации;

порядок заключения и исполнения договоров территориальных фондов ОМС со страховыми медицинскими организациями в 2011 году.

В соответствии с ч.1 ст.14 комментируемого Закона принято постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 года N 1227 "Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере ОМС и признании утратившими силу некоторых актов Правительства РФ".

Многие нормативные акты содержат типовые формы документов, что способствует формированию единообразной практики правоприменения.

Так, приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 сентября 2011 года N 1030н утверждена и введена в действие с 1 января 2012 года форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС (на 2011 год форма такого договора была утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 декабря 2010 года N 1185н), приказом от 24 декабря 2010 года N 1184н - форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Часто такие нормативные акты федеральных органов исполнительной власти определяют порядок взаимодействия участников и субъектов ОМС, а также органов власти.

Так, постановление Правительства РФ от 13 апреля 2010 года N 230 "О порядке сообщения сведений о государственной регистрации смерти в территориальный фонд ОМС" предписывает руководителю органа записи актов гражданского состояния в течение одного месяца со дня государственной регистрации смерти сообщать в ТФОМС по месту нахождения указанного органа сведения о государственной регистрации смерти по установленной форме. Соответственно, ТФОМС вправе требовать от органов ЗАГС соблюдения указанной обязанности. Примером нормативного акта, который решает организационные и кадровые вопросы, касающиеся Федерального фонда ОМС, является постановление Правительства РФ от 29 декабря 2008 года N 1060 "Вопросы Федерального фонда ОМС".

Федеральным фондом ОМС могут приниматься нормативные акты, направленные на унификацию порядка работы. Приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 года N 227 утвержден Порядок использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС. При этом размер и цели использования средств нормированного страхового запаса устанавливаются законом о бюджете территориального фонда.

Обратим внимание, что отношения субъектов медицинского страхования могут регулироваться не только в нормативном, но и в договорном порядке. Договорной порядок базируется на взаимном согласии сторон. Порядок заключения договоров регулируется главой 28 Гражданского кодекса РФ.

4. Право на медицинское страхование является конституционно гарантированным, обеспеченным защитой и охраной государства.

Основополагающие права и свободы человека и гражданина, в том числе в области медицины, содержатся в таких актах международного права, как

- Всеобщая декларация прав человека (1948 год),

- Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (1966 год),

- Международный пакт о гражданских и политических правах (1966 год),

- Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод (1950 год).

Порядок оказания медицинской помощи лицам без гражданства и беженцам устанавливается в соответствии с законодательством РФ.

В случае, если международным договором РФ установлены иные правила, чем предусмотренные комментируемым Законом, применяются правила международного договора РФ (ч.2).

Приведенная норма является отражением п.4 ст.15 Конституции РФ. Международные договоры РФ наряду с общепризнанными принципами и нормами международного права являются составной частью правовой системы РФ.

Международные договоры образуют существенный элемент стабильности международного правопорядка и отношений России с зарубежными странами, функционирования правового государства. РФ реализует политику, направленную на неукоснительное соблюдение договорных и обычных норм, подтверждает свою приверженность принципу добросовестного выполнения международных обязательств.

В настоящее время действует ряд соглашений о медицинском страховании граждан государств - участников Содружества Независимых Государств, временно находящихся в России.

5. В целях единообразного применения комментируемого Закона при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения (ч.3). Постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2010 года N 1226 "Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право издавать соответствующие разъяснения предоставлено специально уполномоченному органу.

Здесь следует отметить, что до момента вступления в силу Указа Президента РФ от 21 мая 2012 года N 636 "О структуре федеральных органов исполнительной власти" таким органом являлось Министерство здравоохранения и социального развития РФ (Минздравсоцразвития), которое было преобразовано в Министерство здравоохранения Российской Федерации и Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации. При этом, Министерству здравоохранения были переданы функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, обращения лекарственных средств, обеспечения их качества и безопасности, медицинской помощи и медицинской реабилитации, фармацевтической деятельности, санитарно-эпидемиологического благополучия населения, медико-санитарного обеспечения работников отдельных отраслей экономики с особо опасными условиями труда, медико-биологической оценки воздействия на организм человека особо опасных факторов физической и химической природы, а также по управлению государственным имуществом в сфере здравоохранения, оказанию государственных услуг, включая оказание высокотехнологичной медицинской помощи, проведение судебно-медицинских и судебно-психиатрических экспертиз.

Комментарий к статье 3. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

1. В Законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" аналогичная статья, содержащая понятия, используемые в законе, отсутствовала. Рассматриваемая статья закрепляет основные понятия, непосредственно связанные с ОМС и используемые в комментируемом Законе. Единообразное толкование этих понятий, в конечном итоге, способствует усилению гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи.

Первым понятием, которому дано законодательное определение, является понятие "обязательное медицинское страхование", в нем четко определен статус ОМС как вида обязательно социального страхования. По мнению Общественной палаты РФ, готовившей законопроект комментируемого Закона, значительными недостатками действующей системы ОМС в России являются нарушение принципа справедливости вследствие территориальной раздробленности системы ОМС и различий в тарифах и платежах за неработающее население в различных регионах страны, невозможность получить медицинскую помощь в любом регионе из-за ограничения действия полиса страхования определенной территорией, прямые нарушения права граждан на получение бесплатной медицинской помощи, декларативный характер права граждан самостоятельно выбирать медицинскую организацию и врача, отсутствие механизмов управления качеством медицинской помощи и т.д.

_______________

URL: http://www.oprf.ru/files/385394-5.doc.

В этой связи предложенное в ч.1 комментируемой статьи определение можно отнести к позитивным аспектам развития законодательства.

Определено понятие "объект ОМС". Это страховой риск, связанный с возникновением страхового случая. Для сравнения добавим, что объекты страхования делятся на объекты личного страхования и объекты имущественного страхования, а также допускается комбинированное страхование (см. ст.4 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации"). Объект страхования комментируемого Закона относится к объектам личного страхования.

2. Страховой риск представляет собой предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаком вероятности и случайности его наступления.

Вероятность наступления болезни или травмы у человека имеется в силу того, что физическим повреждениям или болезням подвержены все живые существа. Случайность наступления события, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи, связана с тем, что такие события возникают вне зависимости от воли, сознания и действий людей. Речь идет, в частности, о природных явлениях, катастрофах, чрезвычайных ситуациях и т.п.

3. Страховому случаю законодатель дает следующее определение - совершившееся событие, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС. В данном случае рисковые события являются "отправной точкой" возникновения правоотношений по ОМС, в конечном итоге - предоставления страхового обеспечения застрахованному лицу. Произошедшие события подлежат рассмотрению в качестве юридических фактов.

4. Страховое обеспечение по ОМС осуществляется при наступлении страхового случая (по времени следует за наступлением страхового случая). Обеспечение, по сути, само по себе заключается в исполнении ряда обязательств по предоставлению нуждающемуся застрахованному лицу необходимой медицинской помощи. Обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

5. Страховые взносы на ОМС обособлены от иных поступлений денежных средств особыми признаками, названными в п.6.

Во-первых, они имеют обязательный характер (т.е. в любом случае перечисляются страхователями при наличии законных оснований),

во-вторых, являются обезличенными (т.е. перечисляются на страховое обеспечение неопределенного круга застрахованных лиц в определенном количестве и объемах, а не на обеспечение конкретного физического лица или лиц),

а в-третьих, нацелены исключительно на обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

6. Правовое определение застрахованного лица имеет довольно пространную формулировку. Каких-либо индивидуальных признаков застрахованных лиц в данном определении не содержится. Круг застрахованных лиц дается в ст.10 комментируемого Закона. В приведенном определении законодатель счел достаточным указать лишь то, что застрахованными лицами могут считаться физические лица (т.е. граждане РФ, а при ряде условий - иностранные граждане и лица без гражданства), на которых распространяется ОМС.

7. Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ. В свою очередь, территориальная программа ОМС, - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта РФ. Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (см. комментарий к ст.35, 36 Закона).