Анамнез заболевания

Жалобы при поступлении.

Жалобы на момент курации.

Методом опроса и расспроса больного ребенка и его родителей куратор получает начальное представление об основных клинических проявлениях ортопедической патологии (травма, заболевание). При этом выясняются и подробно характеризуются все жалобы при поступлении в стационар и на момент курации. У ортопедо-травматологических больных жалобы чаще всего характеризуются тремя основными признаками – боль, нарушение функции и деформация. В динамике заболевания или посттравматического периода эти основные жалобы по своей важности для пациента могут меняться местами (доминировать). Характеристика жалоб должна быть достаточно подробной. Например, при наличии болей необходимо выяснить их локализацию, интенсивность, иррадиацию, продолжительность, условия возникновения, условия и время прекращения и др. Также подробно описываются и другие жалобы. Понятно, что не каждую из них можно охарактеризовать по такому количеству параметров, как боль, но следует иметь в виду клиническое значение подробной характеристики каждой из жалоб для установления диагноза, а иногда – для дифференциальной диагностики.

Сведения о развитии настоящего заболевания (механизм и обстоятельства травмы).

Развитие заболевания (появление деформации) нужно изложить последовательно от момента появления начальных признаков болезни до первого дня курации. Дается полная картина его течения с подробным описанием в хронологическом порядке (со слов ребенка, родителей и имеющейся медицинской документации – справки, амбулаторная карта и др.):

- начала заболевания (деформации), времени и причины (по мнению родителей и др. источников информации) возникновения;

- последовательности развития появления жалоб и их динамики;

- продолжительности обострений (отсутствие) их связи со временем года (сезонность) и указаниями причин, их вызвавших;

- наличие и продолжительность ремиссий;

- прогрессирующее ухудшение состояния (увеличение деформации);

- методы лечения и их эффективность.

При однотипности клинических проявлений различных обострений хронического заболевания достаточно подробно описать одно из них, а в последующем лишь отмечать новые симптомы, особенности каждого обострения. При постепенном прогрессирующем течении заболевания (деформации) необходимо отметить момент нарушения функции конечности, сегмента конечности, сустава и др.

Изложение анамнеза заболевания завершается подробным описанием ухудшения состояния (обратить особое внимание), явившегося причиной госпитализации. Связь ухудшения состояния с физическими нагрузками, активным ростом и др. Далее отражается динамика заболевания за время пребывания больного ребенка в стационаре до дня курации.

При травме анамнез собирается с учетом механизма и обстоятельств травмы ( со слов ребенка, родителей, имеющихся документов) и излагается в истории болезни по часам и дням. Указывается последовательность и динамика каждой жалобы. Выясняется характер диагностических и лечебных мероприятий, проводившихся ребенку, их результаты, эффективность (справка врача «скорой помощи», травмпункта, поликлиники). При выяснении обстоятельств травмы следует учитывать особенности детского восприятия ситуации (нередко ребенок скрывает обстоятельства), что затрудняет выяснить механизм повреждения, а соответственно, и обеспечить полноту и объективность диагноза. В этом случае необходимо особое внимание обратить на тщательность клинического обследования с обязательным использованием инструментальных методов диагностики.

Анамнез жизни

Антенатальный этап.

От какой беременности родился ребенок, и каких родов (число). Течение настоящей беременности (гестоз, его тяжесть, инфекционные заболевания, прием лекарств, угроза выкидыша и меры ее профилактики, питание беременной, профессиональные вредности, как проводилась антенатальная профилактика рахита, анемии).

Для детей первого года жизни.

Течение родов: длительность периодов.

Акушерские вмешательства (какие).

Оценка новорожденного по системе Апгар.

Число предыдущих беременностей (выкидышей, абортов)

Течение предыдущей беременности и исход ее.

Период новорожденности

Доношен (недоношен), масса при рождении

Длина при рождении, закричал сразу (после оживления)

Степень асфиксии (меры оживления и т.д.) желтушность (показания билирубина, лечебные мероприятия и т.д.)

На какой день выписан домой с массой (кг)

Остаток пуповины отпал (сутки), пупочная ранка зажила (сутки), был приложен к груди через (время с момента рождения)

Перенесенные заболевания в период новорожденности

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности (протекала благополучно, прибавил в массе, нервно-психическое развитие соответствует возрасту)

Вскармливание ребенка

В настоящее время находится (вид вскармливания)

Прикорм введен (возраст), вид продукта, количество в мл

Кормление: регулярное, число кормлений. Когда был отнят от груди (мес.). Питание ребенка в настоящее время (для детей первого года жизни указать примерное меню ребенка до заболевания)

Заключение по рациональному вскармливанию ребенка (соответствует ли возрасту).

Сведения о динамике физического, психомоторного развития ребенка.

Динамика нарастания массы и роста по месяцам

Масса, рост в настоящее время.

Когда начал фиксировать взгляд на предметы, держать голову, узнавать мать, сидеть, стоять, развитие речи, гуление, первые слоги, первые слова, первые предложения.

В каком возрасте стал посещать детские ясли, детский садик.

Отношение к другим детям

Успеваемость в школе

Заключение о психомоторном, физическом и половом развитии ребенка (соответствует ли возрасту).

Сведения о профилактических прививках.

Какие и когда сделаны прививки, как протекал поствакционный период и т.д.

Перенесенные заболевания.

Какие и какие заболевания перенес, как протекали заболевания, осложнения. Проводимое лечение.

Аллергический анамнез.

Какие отмечались аллергические реакции, на какие продукты питания или лекарственные средства.

Жилищно-бытовые условия.

Уход за ребенком, прогулки, жилая площадь, ее характеристика, экономическая обеспеченность, взаимоотношения в семье и т.д.

а) состояние здоровья отца, матери (ближайших родственников)

б) профессиональные вредности и вредные привычки отца и матери

При обследовании ребенка анамнестические сведения должны быть более подробными включать информацию о состоянии здоровья родителей, особенностях дородового периода и т.д.