Переломы голени в области голеностопного сустава.

Классифицируются по механизму травмы и по анатомической локализации. По механизму травмы различаются переломы пронационно-абдукционные, супинационно-аддукционные, ротационные (эверсионные и инверсионные), сгибательные и разгибательные переломы переднего или заднего края большеберцовой кости.

Переломы лодыжек могут происходить в результате подвертывания стопы кнаружи (пронационные), внутрь (супинационные) и ротации голени внутрь или кнаружи (ротационные). Под влиянием форсированной тыльной или подошвенной флексии возникают переломы переднего или заднего края большеберцовой кости. Часто встречается комбинированный механизм перелома. Тяжесть повреждения зависит от интенсивности и продолжительности воздействия травмирующей силы, поэтому при одном и том же механизме травмы могут быть повреждения различной степени тяжести.

Современная классификация основывается на механизме травмы, локализации повреждений костей и связок.

Механизм пронационного перелома. При подвертывании стопы кнаружи натягивается дельтовидная связка и происходит отрыв внутренней лодыжки (реже – разрыв дельтовидной связки). Продолжающееся насилие приводит к давлению блока таранной кости на наружную лодыжку и поперечному перелому малоберцовой кости от ее перегиба на 4-6 см выше уровня голеностопного сустава. Дальнейшее смещение таранной кости кнаружи разрывает переднюю и заднюю межберцовые связки и при этом возникает наружный подвывих или вывих стопы.

Механизм ротационных переломов лодыжек. При ротации голени кнаружи происходит винтообразный перелом наружной лодыжки с линией излома снизу вверх и кнаружи. Продолжающееся травмирующее воздействие приводит к частичному повреждению межберцовых связок, а натяжение дельтовидной связки – отрывному перелому внутренней лодыжки (реже - разрыву дельтовидной связки без перелома внутренней лодыжки).

Если пронационный, супинационный или ротационный механизм травмы сопровождается форсированным подошвенным сгибанием стопы, то возникает перелом заднего края большеберцовой кости.

Механизм супинационно-аддукционного перелома лодыжек Подвертывание стопы кнутри при достаточной прочности пяточно-малоберцовой связки, приводит к отрыву наружной лодыжки на уровне суставной щели. При продолжающемся действии травмирующей силы таранная кость смещается кнутри и вызывает косо-вертикальный перелом внутренней лодыжки.

Наблюдаются общие симптомы перелома. При наличии подвывиха или вывиха (кнаружи, кзади) отчетливо можно определить деформацию области голеностопного сустава и смещение оси конечности. При вывихе стопы кнаружи под натянутой побледневшей кожей внутренней поверхности голеностопного сустава пальпируется большеберцовая кость, а при вывихе стопы кзади большеберцовую кость можно обнаружить под кожей на передней поверхности голеностопного сустава. При пальпации выявляется боль в области переломов и разрыва связок. При вывихе стопы могут травмироваться сосуды и нервы, поэтому всегда необходимо определять чувствительность и пульс на тыльной артерии стопы. Интегральным показателем адекватного кровообращения и иннервации является сохранение активных движений пальцев стопы.

При оценке рентгенограмм обращают внимание на состояние «вилки» голеностопного сустава, наличие наружного подвывиха стопы, а также смещение отломков внутренней и наружной лодыжек.

Расширение «вилки» голеностопного сустава происходит в результате разрыва межберцовых связок или смещения фрагмента наружной лодыжки при переломе на уровне суставной щели. Для подтверждения разрыва межберцовых связок с диастазом в межберцовом сочленении выполняется рентгенография обоих голеностопных суставов при внутренней ротации стоп на 20 градусов. При переломе заднего края большеберцовой кости, определяются размеры фрагмента и какую часть 1/2, 1/3, 1/4 и др. суставной поверхности большеберцовой кости он составляет.