Переломы диафиза костей голени.

Классификация. Различают переломы большеберцовой или малоберцовой костей, а также переломы обеих костей голени. Переломы локализуются в верхней, средней и нижней третях. По характеру линии излома они могут быть поперечными, винтообразными, косыми, оскольчатыми.

Механизм. В результате прямой травмы чаще возникают поперечные, оскольчатые переломы, при попадании голени под колесо движущегося транспорта или при ударе бампером автомашины – многооскольчатые и, нередко, двойные переломы. Непрямой механизм травмы обычно приводит к винтообразным переломам костей голени; (большеберцовой на границе средней и нижней третей, а малоберцовой – в верхней трети и реже – на уровне перелома большеберцовой кости или ниже его). При переломах большеберцовой кости от сгибания обычно на вогнутой стороне образуется треугольной формы осколок. У взрослых больных перелом большеберцовой кости, как правило, сопровождается переломом малоберцовой. Изолированные переломы большеберцовой кости чаще бывают у детей. Изолированные переломы малоберцовой кости обычно возникают в результате прямого удара по наружной поверхности голени.

Смещение отломков. При переломах диафиза костей голени происходит смещение отломков большеберцовой кости по ширине, длине и осевое. Перелом большеберцовой кости в верхней трети нередко сопровождается угловым смещением отломков, – т.к. вследствие сокращения четырехглавой мышцы бедра центральный отломок находится в положении максимального разгибания и образуется угол, открытый кзади.

Симптомы. Наблюдаются общие симптомы перелома - боль, деформация в области перелома в зависимости от характера смещения отломков, патологическая подвижность, выраженной отек мягких тканей. При значительном подфасциальном кровоизлиянии, сдавливаются мышцы, сосуды и нервы, что приводит к нарушению кровообращения в стопе.

Для определения характера перелома и смещения отломков проводится рентгенологическое исследование.

Лечение. При переломах без смещения или с незначительным смещением отломков накладывается циркулярная гипсовая повязка до средней трети бедра на 3 месяца. При поперечной линии излома большеберцовой кости больным разрешают ходить с полной нагрузкой на конечность через 7-10 дней после травмы.

При изолированных переломах малоберцовой кости после спирт-новокаиновой блокады области перелома осуществляется иммобилизация наружной гипсовой лангетой от 2 до 3 недель.

Закрытая репозиция выполняется при поперечных или близких к ним переломах со смещением отломков. Продолжительность иммобилизации циркулярной гипсовой повязкой увеличивается до 3,5-4 месяцев.

Скелетное вытяжение. Временное скелетное вытяжение используется для фиксации отломков на период обследования, выведения больного из шока или тяжелого состояния, а затем фиксация отломков выполняется другим методом. Метод постоянного скелетного вытяжения применяется при лечении, так называемых, «неудержимых переломов» (оскольчатые, косые, винтообразные), а также в случаях, когда другие методы не могут быть использованы (нагноение, размозжение кожных покровов, гнойничковые заболевания и др.)

Остеосинтез. Применяется после 1-2-х неудачных попыток закрытой ручной репозиции отломков («невправимые»), а также у больных с «неудержимыми» переломами.

Внутрикостный остеосинтез большеберцовой кости проводится на протяжении диафизарной ее части. При переломах в верхней трети длина короткого отломка должна быть не менее 8 см, а при переломах в нижней трети – не менее 10 см. Остеосинтез выполняется металлическими штифтами при поперечных или близких к ним переломах, когда консервативным путем не удается сопоставить отломки или удержать их в правильном положении. Ввиду того, что погружной остеосинтез на голени нередко осложняется некрозом кожи и вторичным нагноением, показания к применению этого метода должны быть убедительными.

После операции конечность фиксируется двумя боковыми гипсовыми лонгетами на 10-12 дней (до снятия швов), а затем циркулярной гипсовой циркулярной повязкой до верхней трети бедра до 3,5- 4 мес. При стабильной фиксации отломков и хорошего торцевого упора разрешается дозированная нагрузка на конечность через 3-4 недели после операции.

Остеосинтез пластинками показан для фиксации отломков в верхней и нижней третях большеберцовой кости, а при отсутствии повреждения кожных покровов - и в средней трети.

Остеосинтез винтами выполняется при косых и винтообразных переломах большеберцовой кости. Иногда во время операции выясняется, что фиксировать отломки двумя винтами невозможно из-за небольшой линии излома или наличия дополнительных трещин и осколков. В этих случаях используется пластинка с дополнительным отверстием в центре. После сопоставления отломков, пластинка укладывается на большеберцовую кость. Первый винт проводится через центральное отверстие, чем достигается фиксация отломков в месте перелома, а затем, шестью винтами конструкция закрепляется на центральном и периферическом отломках.

Аппараты внеочагового чрескостного остеосинтез используются при лечении оскольчатых метафизарных, двойных и открытых переломах.

Обычно фиксация отломков достигается применением аппарата, состоящего из четырех колец. При поступлении больному накладывается скелетное вытяжение за пяточную кость. Перед наложением аппарата конечность помещается на одноблочную шину, и груз увеличивается до 12-15 кг. Это облегчает репозицию отломков и наложение аппарата. Через каждый отломок проводится две пары перекрещивающихся спиц – в области метафизов (крайние) и ближе к месту перелома (средние).

При лечении двойных переломов большеберцовой кости используется аппарат, состоящий из пяти колец (по паре на дистальном и проксимальном отломках и одно – на промежуточном).