ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Экстубацию проводят через 24-72 ч после опера­ции. Если нет нарушений свертываемости, то для обезболивания устанавливают торакальный или люмбальный эпидуральные! катетер. Послеопера­ционный период нередко осложняется отторжени­ем трансплантата, инфекцией, дисфункцией пече­ни и почек. Ухудшение функции трансплантата может быть обусловлено его отторжением или ре-перфузионным повреждением. В ряде случаев показана временная экстракорпоральная мемб­ранная оксигенация. Частые повторные фибро-бронхоскопии с трансбронхиальной биопсией и лаважем позволяют отличить отторжение от ин­фекции. Наиболее распространенные возбудители инфекции — нозокомиальная грамотрицательная флора, цитомегаловирус, Candida, Aspergillus и Pneumocystis carinii. Возможно повреждение диаф-рагмального, блуждающего и левого возвратного гортанного нервов.

Анестезия при операциях на пищеводе

Общие сведения

Операции на пищеводе выполняют при опухолях, желудочно-пищеводном рефлюксе и расстрой­ствах моторики (ахалазия). Операции включают

эндоскопию, дилатацию пищевода, шейную эзофа-гомиотомию, открытую или торакоскопическую дистальную эзофагомиотомию, эзофагэктомию и резекцию пищевода "en block".

Среди опухолей пищевода чаще всего встреча­ется плоскоклеточный рак, реже аденокарцинома, совсем редкая находка — доброкачественная опу­холь (лейомиома). Большинство опухолей локали­зуются в дистальной части пищевода. Оператив­ное лечение может носить как паллиативный, так и радикальный характер. Хотя прогноз в целом не­благоприятен, только хирургическое вмешатель­ство позволяет добиться выздоровления. После резекции пищевода непрерывность пищеваритель­ного канала восстанавливают перемещением желудка в краниальном направлении или же фор­мируют искусственный пищевод из отрезка обо­дочной кишки.

Показания к операции при желудочно-пище-водном рефлюксе: эзофагит, резистентный к ме­дикаментозной терапии; стриктура пищевода; рецидивирующая легочная аспирация; пищевод Баррета (характеризуется трансформацией плос­кого эпителя в столбчатый). Через торакальный или абдоминальный доступ выполняют различные антирефлюксньте операции (по Ниссену, Белей, Хиллу, Коллису-Ниссену), суть которых заключа­ется в фиксации части желудка вокруг пищевода.

Ахалазия и системная склеродермия — наиболее распространенные расстройства моторики пищево­да, при которых возникает необходимость в опера­тивном вмешательстве. Ахалазия — это отдельная нозологическая форма, тогда как при системной склеродермии помимо пищевода поражаются мно­гие органы и ткани. Дисфункция перстнеглоточной мышцы может быть обусловлена различными нерв­ными и мышечными заболеваниями и часто служит причиной дивертикула Ценкера.

Анестезия

При болезнях пище в од а наиболее опасным осложне­нием анестезии, вне зависимости от характера операции, является легочная аспирация. Легочная аспирация может быть вызвана обструкцией пищевода, нарушением его моторики или дисфунк­цией сфинктера. Большинство пациентов предъ­являют жалобы на дисфагию, изжогу, регургита-цию, кашель и/или удушье при принятии горизонтального положения. Одышка при физи­ческой нагрузке рассматривается как симптом ле­гочного фиброза, возникающего при хронической аспирации (гл. 23). Для новообразований харак­терны анемия и потеря веса. Если пациент — зло-

стный курильщик (что наблюдается довольно час­то), то необходимо исключить хроническое об-структивное заболевание легких и ИБС. При сис­темной склеродермии следует оценить вовлечение в патологический процесс других органов: почек, сердца, легких, сосудов (феномен Рейно).

Перед операцией для профилактики аспирации назначают метоклопрамид, или Н₂-блокатор, или ингибитор протонной помпы (омепразол); иногда содержимое желудка отсасывают через назогаст-ральный зонд. В положении пациента полусидя проводят быструю последовательную индукцию, оказывая давление на перстневидный хрящ. При системной склеродермии часто наблюдаются слож­ности при проведении ларингоскопии; в этом случае предпочтительна интубация пациента, нахо­дящегося в сознании, с использованием волоконно-оптических приспособлений. При торакоскопии или торакотомии целесообразно применять двух-просветную эндобронхиальную трубку. Если в ходе операции возникает необходимость ввести толстый буж, анестезиолог должен осуществить эту манипу­ляцию аккуратно, не травмируя глотку и пищевод.

Эзофагэктомия (или транскардиальная резек­ция пищевода) и резекция пищевода "en block" требуют особого внимания. Эти операции часто сопровождаются значительной кровопотерей. Эзо­фагэктомию выполняют через верхний аб­доминальный и левосторонний шейный доступы, а резекцию пищевода "en block" — с помощью тора­котомии, обширного абдоминального и левосто­роннего шейного доступов. Показан инвазивный мониторинг АД и ЦВД. При тяжелых заболевани­ях сердца в легочную артерию вводят катетер Сва­на-Ганца. Необходимо установить несколько внутривенных катетеров большого размера и под­готовить устройства для подогрева инфузионных растворов и для согревания всего тела потоком теплого воздуха. При транскардиалъном подходе подгрудинные и диафрагмалъные ретракторы пре­пятствуют работе сердца. Когда пищевод тупым путем отделяют от заднего средостения, в течение короткого времени руки хирурга затрудняют на­полнение камер сердца кровью, что сопровождает­ся выраженной артериальной гипотензией. Кроме того, выделение пищевода приводит к выраженной стимуляции блуждающего нерва.

При создании искусственного пищевода из обо­дочной кишки формируют трансплантат на ножке, который проводят через заднее средостение к шее. Эта операция занимает много времени и вызывает значительные нарушения водного баланса. Для обеспечения жизнеспособности трансплантата не­обходимо поддерживать адекватные величины АД,

сердечного выброса и концентрация гемоглобина. Ишемия трансплантата может проявляться про­грессирующим метаболическим ацидозом.

После относительно небольших операций экстубацию выполняют на операционном столе или в палате пробуждения. Хотя в подавляющем числе случаев риск аспирации после вмешательства уменьшается, удаление интубационной трубки проводят только при условии полного восстановле­ния сознания. После эзофагэктомии в послеопера­ционном периоде показана продленная ИВЛ. Пос­леоперационные хирургические осложнения включают повреждение диафрагмального, блужда­ющего и левого возвратного гортанного нервов.

Случай из практики: увеличение лимфатических узлов средостения

У 9-летнего мальчика при рентгенографии грудной клетки обнаружено увеличение лимфоузлов средо­стения. Показана биопсия шейных лимфоузлов.

Что является наиболее важным для анестезиолога в предоперационном периоде?

Необходимо выяснить, имеются ли у пациента симптомы нарушения проходимости дыхательных путей. Сдавление трахеи вызывает одышку (при проксимальной обструкции) или сухой кашель (при дистальной обструкции). Часто сдавление трахеи протекает абсолютно бессимптомно и его выявляют только при физикальном или рентгено­логическом исследовании. KT позволяет наиболее точно установить анатомический уровень и выра­женность обструкции дыхательных путей. При исследовании петли "поток-объем" удается опре­делить даже незначительную обструкцию дыха­тельных путей, ее анатомический уровень и функ­циональную значимость.

Уменьшает ли отсутствие одышки в предоперационном периоде вероятность возникновения тяжелых интраоперационных дыхательных расстройств?

Нет. После индукции анестезии у таких больных может возникнуть тяжелая обструкция дыхатель­ных путей в отсутствие каких-либо дыхательных расстройств в предоперационном периоде. Для ис­ключения бессимптомной обструкции перед опе­рацией необходимо выполнить рентгенографию

грудной клетки и KT. Место обструкции чаще все­го расположено дистальнее кончика установлен­ной эндотрахеальной трубки. Прекращение само­стоятельного дыхания способствует развитию полной обструкции дыхательных путей.

Что понимают под синдромом верхней полой вены?

Синдром верхней полой вены формируется в ре­зультате сдавления структур средостения опухо­лью. Чаще всего причиной служат лимфомы, но иногда — первичные опухоли легких или средосте­ния. Индукция общей анестезии при синдроме верхней полой вены нередко вызывает тяжелую обструкцию дыхательных путей и депрессию кро­вообращения. Сдавление полой вены приводит к венозному застою и отеку головы, шеи и рук. Не­посредственное механическое сдавление и отек слизистой — причины значительного сужения про­света трахеи. Большинство пациентов лучше чув­ствуют себя в вертикальном положении, тогда как горизонтальное усугубляет обструкцию. В резуль­тате снижения венозного возврата из верхней час­ти тела, прямого механического сдавления сердца и (при злокачественных новообразованиях) инва­зии перикарда значительно уменьшается сердеч­ный выброс. Эхокардиография дает ценную ин­формацию о функции сердца и наличии жидкости в полости перикарда.

Какая методика является анестезией выбора при синдроме верхней полой вены?

Отсутствие в предоперационном периоде симпто­мов сдавления дыхательных путей и верхней по­лой вены ни в коей мере не гарантирует от возник­новения опасных для жизни осложнений при индукции общей анестезии. Поэтому при малей­шей технической возможности безопаснее всего провести биопсию периферического лимфоузла (шейного или лестничного) под местной анестези­ей. Хотя верификация диагноза чрезвычайно важ­на, значительная обструкция дыхательных путей или синдром верхней полой вены могут послужить показанием к эмпирической терапии (кортикостеро-иды, цитостатики) или лучевой терапии еще до диаг­ностической операции. После того как назначенное лечение устраняет обструкцию дыхательных путей и синдром верхней полой вены, можно безопасно проводить операцию под общей анестезией.

Биопсию под общей анестезией выполняют у маленьких детей и неконтактных больных в от­сутствие симптомов нарушения проходимости ды­хательных путей и сдавления верхней полой вены,

а также в тех редких случаях, когда опухоль оказа­лась резистентна к кортикостероидам, цитостати-кам и лучевой терапии.

Как влияют обструкция дыхательных путей и синдром верхней полой вены на проведение общей анестезии?

1. Премедикация:назначают только м-холино-блокаторы. Пациента в положении полусидя транс­портируют в операционную, ингалируя кислород.

2. Мониторинг:в дополнение к стандартному мониторингу устанавливают внутриартериальный катетер для измерения АД прямым способом (у де­тей - после индукции анестезии). Не менее одного катетера большого диаметра устанавливают в вену нижней конечности, потому что венозный отток из верхней части тела непредсказуем.

3. Дыхательные пути:интубация трахеи и вен­тиляция часто бывают затруднены. У контактных больных после предварительной оксигенации безо­паснее всего выполнить интубацию армированной трубкой при сохраненном сознании. Фиброброн-хоскоп целесообразно использовать при смещении трахеи и для определения уровня и степени об­струкции. Кашель или натуживание вызывают пол­ную обструкцию дыхательных путей, потому что устойчивое положительное давление в плевраль­ной полости усугубляет сдавление внутригрудной части трахеи. Проведение армированной эндотрахе-альной трубки дистальнее места сдавления устра­няет обструкцию. У неконтактных больных осуще­ствляют медленную ингаляционную индукцию.

4. Индукция.Цель — гладкая индукция, сохра­ненное самостоятельное дыхание, стабильная ге-

модинамика. Если выполнение ИВЛ после интуба­ции трахеи не вызывает трудностей, можно вво­дить миорелаксанты. Ингалируя чистый кислород, применяют одну из трех методик индукции анесте­зии: (1) кетамин в/в (при сниженном сердечном выбросе обеспечивает большую гемодинамичес-кую стабильность, чем другие анестетики); (2) ин­дукция ингаляционным анестетиком (обычно галотаном); (3) дробное введение малых доз тио-пентала, пропофола или этомидата.

5. Поддержание анестезии:используют мето­дику, соответствующую гемодинамическому ста­тусу пациента. После интубации во избежание кашля и натуживания вводят миорелаксанты.

6. Экстубация:после операции экстубацию не выполняют до тех пор, пока не разрешится об­струкция дыхательных путей; последнюю оцени­вают при фибробронхоскопии или наблюдая утеч­ку воздуха вокруг эндотрахеальной трубки после опустошения манжетки.

Избранная литература

Benumof J. L. Anesthesia for Thoracic Surgery, 2nd ed. Saunders, 1995.

Brodsky J. B. Thoracic Anesthesia. In: Problems in Anesthesia, 4: 2. Lippincott, 1990.

Cohen E. The Practice of Thoracic Anesthesia. Lippincott, 1995.

Gravlee G. P., Rauck R. L. Pain Management in Car-diothoracic Surgery. Lippincott, 1993.

Kaplan J. A. Thoracic Anesthesia, 2nd ed. Churchill Livingstone, 1991.