Интерпретация результатов анализов и исследований

Гемоглобин. В литературе не указан четкий порог анемии, при котором больному противопоказано оперативное лечение. Несомненно, что кон­центрация гемоглобина (Нв) более 100 г/л при отсутствии гиповолемии является достаточной для проведения операции у большинства пациентов (см. табл. 3.1). Исключение составляют пациенты с хронической сердечно-легочной недостаточ­ностью и компенсаторной исходной полицитемией (пороки сердца, хроническая дыхательная недостаточность и др.).

В некоторых клинических ситуациях при показателях гемоглобина 70-90 г/л анестезиолог решает вопрос о необходимости проведения гемотрансфузии. В та­ких случаях учитывают факторы: как пациент переносит анемию, каков характер анемии — хронический или острый (при хронической анемии организм адаптиро­ван к снижению гемоглобина), каковы характер планируемой операции и объем предполагаемой кровопотери, возраст пациента и наличие у него сопутствующих заболеваний сердца, сосудов, легких.

По рекомендации Duke J. [1] при операциях с планируемой небольшой интрао-перационной кровопотерей у больных класса І-ІІ по ASA (табл. 3.5) при отсутствии гиповолемии допустимо снижение гематокрита до 0,18 л/л, у больных класса III по ASA гематокрит должен быть не ниже 0,24 л/л, у больных ИБС — более 30 л/л.

Хотя состояние выраженной анемии увеличивает риск операции, в предопе­рационный период гемотрансфузии проводят по строгим показаниям, учитывая возможные отрицательные эффекты. Авторы не обнаружили в литературе реко­мендаций по показаниям к гемотрансфузиям у больных с полицитемией, у кото­рых понижен показатель НЬ.

Глюкоза крови. Определение показателя глюкозы крови должно стать рутин­ным методом исследования, так как частота нарушений обмена глюкозы и инсу­лина достаточно высока (см. табл. 3.2). Стабильная нормогликемия является важ­ным условием благоприятного результата операции у многих хирургических больных. Коррекция гликемии проблематична у больных сахарным диабетом, при не­которых онкологических заболеваниях, тяжелом шоке. У пациентов, которые при­нимают р-блокаторы, определение глюкозы крови — обязательный метод иссле­дования [7].

Мочевина и креатинин. Определение мочевины крови, как правило, является рутинным исследованием, хотя нет необходимости исследовать этот параметр у всех пациентов (см. табл. 3.2). Прежде всего его определяют у больных с наруше­ниями функций почек и печени, у пожилых пациентов, у пациентов, страдающих сахарным диабетом, выраженным атеросклерозом сосудов и артериальной гипер-тензией.

Для выяснения причин повышенного уровня мочевины исследуют креатинин крови. Оба этих показателя определяют у больных, которым вводили нефроток-сичные рентгенконтрастные вещества, у больных, длительно получающих диуре­тики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, аминогликозиды, дру­гие потенциально нефротоксичные препараты, или при высоком риске ишемии почек во время планируемой операции (например, из-за пережатия аорты).

Для определения возможных причин повышения показателей мочевины и креатинина крови исследуют клиренс креатинина. Снижение клиренса креатини-на является показанием для коррекции доз многих применяемых в перинаркоз-ном периоде лекарственных препаратов.

Незначительное повышение уровня мочевины при нормальном уровне креа­тинина не является абсолютным противопоказанием к плановой операции.

Электролиты. Показаниями к определению электролитов плазмы (К⁺, Na⁺, С1", при необходимости — Са⁺⁺; см. табл. 3.3) являются анамнестические данные и результаты физикального осмотра: нарушения функций сердца, печени, почек, пищеварительного тракта, наличие в анамнезе сахарного и несахарного диабетов, других эндокринных расстройств, нарушения водного баланса.

Коррекция гипокалиемии, особенно хронической, в достаточной степени слож­ный процесс, тем более что после быстрой коррекции риск осложнений со сторо­ны сердца может сохраняться. Противопоказанием к плановой операции является гиперкалиемия (свыше 6 ммоль/л), которая, прежде всего, свидетельствует о не­достаточности функции почек и грозит серьезными осложнениями в периопера-ционный период.

Нарушения концентрации Na⁺ связаны с состоянием водного баланса (см. раздел 3.1.5). Особенно обращают внимание на уровень Na" у нейрохирурги­ческих больных. При тяжелых расстройствах КОС, особенно хронических, а так­же у больных с некоторыми эндокринными расстройствами серьезной проблемой является нарушение обмена Са⁺*.

Общий белок и альбумин крови. Этот вид исследования не является обязатель­ным для всех больных, но показан при отеках, асците, заболеваниях печени, нару­шениях питания (см. табл. 3.2). Известно, что гипоальбуминемия коррелирует с неблагоприятными результатами лечения пациентов с острыми заболеваниями. Результаты работ, исследующих терапию альбумином для коррекции гипоальбу-минемии, оказались неубедительными.

Vincent J.L. и соавторы [8] провели метаанализное исследование с использо­ванием мультивариантного анализа, включавшее 291 433 пациента, у которых гипоальбуминемию оценивали в качестве предиктора исхода лечения, а также, отдельно, в девяти проспективных контролируемых исследованиях, включавших 535 пациентов, у которых гипоальбуминемия была скоррегирована. Оказалось,

что гипоальбуминемия является мощным независимым предиктором неблагопри­ятного результата. Снижение на каждые 10 г/л концентрации альбумина суще­ственно повышало летальность — на 137 %, заболеваемость — на 89 %, длитель­ность пребывания в ОИТ и в стационаре соответственно на 28 и 71 %, увеличива­ло ресурсные затраты — на 66 %. Взаимосвязь между гипоальбуминемией и неблагоприятным результатом лечения не зависела от питания пациентов и степе­ни воспаления. Согласно исследованию, терапия альбумином снижала риск пос­леоперационных осложнений в случаях, когда удавалось повысить концентрацию альбумина в сыворотке крови выше 30 г/л. Таким образом, пока не существует доказательств для отказа от терапии альбумином при наличии гипоальбуминемии перед операцией.

Билирубин, печеночные пробы. Во многих учебниках и руководствах по анесте­зиологии исследование уровня билирубина не входит в перечень обязательных преднаркозных анализов. Вероятно, это вызвано доступностью определения жел­тухи визуальным способом, хотя известно, что в острой стадии гепатита желтуш-ность кожных покровов и слизистых оболочек выражена не резко. Так как визу­альный способ определения цвета кожи является субъективным и весьма сомни­тельным методом, то исследование уровня билирубина крови проводят перед операцией у большинства больных (см. табл. 3.2).

Показаниями к определению печеночных ферментов (АЛТ, ACT) являются: повышенный уровень билирубина, желтуха в анамнезе, хронический гепатит, ал­коголизм, операции на печени и желчных протоках, патологическое ожирение, злокачественные опухоли, прием гепатотоксичных препаратов (метатрексата, ри-фампицина и др.).

Уровень билирубина до 50—55 мкмоль/л при отсутствии клинической симп­томатики и нормальных показателях печеночных ферментов не должен быть при­чиной отмены операции.

Коагулограмма. Многие специалисты не считают коагулограмму обязатель­ным дооперационным исследованием. Однако, учитывая значение функции гемо­стаза во время операции, определение показателей протромбинового времени, фибриногена, АЧТВ, INR (Международного нормализованного отношения) про­водят у большинства пациентов (см. табл. 3.4). Согласно современным представ­лениям [5], показатели свертываемости крови и время кровотечения не являются информативными тестами для оценки функции системы гемостаза во время опе­рации.

Коагулограмма — обязательное исследование у больных, принимающих анти-когулянты или антиагреганты, у больных с коагулопатией в анамнезе и при пла­нируемой большой интраоперационной кровопотере. При наличии показаний определение АЧТВ, как одного из наиболее информативных тестов, должно быть обязательным.

Общий анализ мочи. Исследование проводят для определения концентрацион­ной функции почек, диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей (см. раздел 3.2.3).

Электрокардиография. Назначение ЭКГ больным молодого возраста без тяже­лых сопутствующих заболеваний, которым планируют нетравматичное кратковре­менное оперативное вмешательство, нецелесообразно.

В большинстве случаев ЭКГ является рутинным исследованием предопераци­онного периода, который незаменим при острой ишемии миокарда, остром ин­фаркте миокарда, нарушениях ритма сердца. Тяжелые нарушения, обнаруженные на электрокардиограмме, могут стать основанием для отмены и/или переноса пла нового оперативного вмешательства. Изменения электрокардиограммы учитыва-ют при выборе метода анестезии. Некоторые показатели ЭКГ, например незначи-тельное снижение метаболизма или незначительные нарушения проводимости миокарда, обнаруживают у многих пациентов. Такого рода нарушения не повы шают риск периоперашюнных осложнений со стороны сердца.

У больных перед операцией при проведении ЭКГ возможны диагностические находки [6] в виде фибрилляции предсердий, атриовентрикулярной блокады ише­мии миокарда, предсердных или желудочковых экстрасистол, гипертрофии желу­дочков сердца. У больных старше 40 лет ЭКГ - обязательный метод исследования Рентгенография грудной клетки. Нет необходимости проводить РГК всем пред­операционным больным. Показаниями к выполнению РГК являются: заболева­ния легких и сердца в анамнезе (частые пневмонии, бронхиальная астма, обструк-тивный бронхит, длительное курение, легочная гипертензия, ИБС, болезни кла­панного аппарата сердца, застойная сердечная недостаточность); жалобы на кровохарканье и откашливание большого количества мокроты; данные осмотра (диспноэ) и аускультации (наличие хрипов и участков ослабленного дыхания в легких); торакотомия, часто — лапаротомия; онкологические заболевания.

При подозрении на ателектаз легкого, пневмо- или гидроторакс проведение РГКявляется обязательным. Особенно часто осложнения развиваются при спон­танном пневмотораксе, когда больного ошибочно берут на операцию по поводу другого заболевания (часто на лапаротомию), и после интубации состояние боль­ного резко ухудшается. В таком случае, если своевременно не выполнить декомп­рессию плевральной полости, больной может умереть от напряженного пневмото­ракса. Спонтанный пневмоторакс может симулировать клинику острого инфаркта миокарда.

Исследование функции внешнего дыхания проводят, практически, по тем же по­казаниям, что и РГК: тяжелые легочная и/или сердечная недостаточности, опера­ции на легких (показатели дыхательных тестов — один из прогностических факто­ров результатов операции), бронхиальная астма, хронические неспецифические заболевания легких у пациентов пожилого возраста (см. раздел 3.2.2).

Определение группы крови и Rh-фактора — обязательное исследование перед операцией повышенной сложности, в процессе которой существует даже незначи­тельная вероятность большой кровопотери.

В клинической практике часто возникает дилемма: какие результаты исследо­вания группы крови и Rh-фактора принимать к сведению — из отметки в паспор­те, полученные ранее в каком-либо лечебном учреждении или проведенные нака­нуне операции? Авторами не найдено четкого ответа на этот вопрос в специализи­рованной литературе. По-видимому, многое зависит от качества документа, который подтверждает группу крови и Rh-фактор, а также от внутренних правил, которые существуют в конкретной больнице.

Дополнительные методы обследования. В процессе предоперационной оценки
состояния больного для определения риска предстоящего оперативного вмеша­
тельства могут понадобиться дополнительные методы обследования, которые про­
водят по необходимости, например, компьютерную томографию, гастро-, брон-
хоскопию и т. д.

Повторное проведение обследований. В клинической практике иногда возни­кают ситуации, когда давнишние сроки предоперационных анализов и иссле дований становятся причиной серьезных разногласий между хирургом и анестезиологом. По рекомендациям Cole и Schlunt [5] нет необходимости проводить повторные исследования, если они были выполнены в течение предыдущих 6 месяцев, не выявили патологии, и при этом не возникли какие-либо дополни­тельные показания к их повторному проведению (изменение клинической кар­тины, появление у больного новых жалоб). Если же в результатах исследований были обнаружены отклонения от нормы, то обследования повторяют накануне операции.