ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР

Пациентов, которым запланировали проведение оперативного вмешательства, анестезиолог осматривает до опера­ции для оценки состояния здоровья. Во время предоперационно­го осмотра, как правило, анестезиолог и пациент знакомятся, и от качества первого контакта во многом зависят дальнейшее со­трудничество и результаты лечения.

В случаях плановых оперативных вмешательств первичный предоперационный осмотр чаще всего проводят в день накануне операции, в некоторых случаях — утром в день операции. Осмотр пациентов с высоким риском развития осложнений и летального исхода желательно проводить ранее, чем за сутки до операции, так как примерно в 20 % случаев таким больным необходима коррекция плана подготовки и проведения анестезии [1]. В слу­чаях неотложных оперативных вмешательств предоперационный осмотр проводят непосредственно перед операцией.

Предоперационный осмотр включает: изучение истории болезни, сбор анамне­за, физикальный осмотр, интерпретацию результатов имеющихся обследований и анализов, оценку анестезиологического риска, назначение дополнительных мето­дов обследования и консультаций других специалистов (при необходимости), вы­работку плана проведения анестезиологического обеспечения, в том числе оценку возможных трудностей и путей их преодоления.

Пациента и историю болезни к предоперационному осмотру анестезиологом готовит лечащий врач (чаще — хирург), который с должной степенью понимания должен отнестись к этому этапу оперативного лечения, в частности — к своевре­менности и точности проведения предоперационных тестов и анализов. Исследо­вания проводят, в первую очередь, для повышения безопасности наркоза и улуч­шения результатов лечения, а не "для анестезиолога". Зачастую от результатов предоперационного осмотра анестезиологом тяжелых больных зависит вопрос функциональной операбельности, то есть способности больного пережить пла­нируемый вид оперативного вмешательства. Соответственно, решают вопросы: показано ли больному оперативное лечение? Какую максимальную по объему операцию больной может перенести? Ответы на эти вопросы во многом зависят от уровня организации работы в медицинском учреждении, слаженности работы хи­рургической и анестезиологической бригад и доверительного отношения между ними, которые возможны только при условии высокой квалификации медицинс­кого персонала.

Внушение больному мысли о благоприятном результате операции является одной из важных задач предоперационного осмотра анестезиолога. Случается, что этого трудно достичь, особенно, когда функциональная операбельность пациента сомнительна, или в случаях, когда больному предоставлено право выбора: прово­дить операцию или нет. Если вопрос о проведении операции решен положитель­но, то анестезиолог должен всячески усилить веру больного в благоприятный ис­ход операции, так как эмоциональное состояние пациента во многом определяет результат общения с анестезиологом во время предоперационного осмотра. Иног­да хорошая психотерапевтическая подготовка больного, проведенная накануне операции высокопрофессиональным специалистом, имеет лучший успокоитель­ный эффект, чем назначение снотворных и седативных средств.

Анестезиолог совместно с лечащим врачом (оперирующим хирургом) опреде­ляют течение преднаркозного периода. Известно, что наркоз и операция усугуб­ляют течение острых процессов и способствуют их генерализации, поэтому важ­нейшей задачей предоперационного осмотра является диагностика состояний, при которых плановое оперативное вмешательство не показано: острая артериальная гипертензия, острые нарушения ритма сердца, острая ишемия миокарда, острые инфекционные заболевания (особенно верхних дыхательных путей).

Сбор анамнеза

Перечень вопросов, которые задает анестезиолог во время пред­операционного осмотра, определяют индивидуально, но существуют обязатель­ные вопросы, ответы на которые позволяют анестезиологу наилучшим образом обеспечить проведение наркоза и минимизировать возможные осложнения.

Анестезиологи с большим опытом работы, как правило, не задают весь комп­лекс вопросов во время предоперационного осмотра, но и не пропускают ни од­ной важной детали. Учитывая интеллектуальные способности пациента и клини­ческую картину заболевания, вполне вероятно появление дополнительных вопро­сов. Необходимо помнить, что не все пациенты, исходя из уровня интеллекта, культуры и воспитания, могут дать внятные ответы на задаваемые вопросы. На­пример, чтобы выяснить реакцию на использование местных анестетиков, эффек­тивнее сформулировать опосредованный вопрос: "Была ли экстракция зубов в анамнезе? Как ее перенес больной?" Необходимо расположить к себе пациента, завоевать его доверие, чтобы он перед операцией рассказал врачу все о своем здоровье. Анестезиолог должен обладать необходимой степенью психотерапевти­ческих навыков, а это качество — особый дар врача.

Вопросы анестезиолога во время предоперационного осмотра

Анамнез жизни. Проводили больному ранее операции под общей анестезией? Если "да", то какими осложнениями сопровождались — трудной интубацией, дли­тельным пробуждением, длительным отсутствием спонтанного дыхания, тошно­той/рвотой после операции и др.? Сколько времени больной после операции на­ходился в ОИТ (реанимации)?

Семейный анамнез. Какие операции под общей анестезией проводили кров­ным родственникам, и какими осложнениями они сопровождались?

Аллергологический анамнез. Отмечали ранее аллергические реакции? Если "да", то на какие аллергены — антибиотики, местные анестетики, др.? Как проявлялась аллергическая реакция — анафилактическим шоком, бронхиолоспазмом, кожны­ми высыпаниями, др.?

Система крови. Проводили в прошлом переливания крови? Если "да", то как пациент реагировал? Отмечали ранее обильные кровотечения (из носа, десен и др.) или массивные гематомы? Страдает ли пациент какой-либо формой врожден­ных коагулопатий (гемофилией, др.)?

Нервная система. Какие нарушения функции ЦНС отмечали в прошлом (ин­сульты, судороги, др.)? Страдает ли пациент наркоманией, токсикоманией, ал­коголизмом? Принимал/принимает снотворные препараты, антидепрессанты, нар­котики, амфетамины и средства подобного действия?

Сердечно-сосудистая система. Страдает ли пациент артериальной гипср- ги-
потензией? Если "да", то какой уровень "рабочего" АД? '

Страдает ли пациент ИБС (стабильной, нестабильной формой)? Были в анам­незе: инфаркт миокарда (когда перенесен, какой характер, лечился ли в ОИТ и как долго); ревматизм, пороки сердца, нарушения ритма сердца? Для каждого заболевания уточняют, какое лечение проводили, какие препараты пациент при­нимает в данный момент.

Система дыхания. Бывали/бывают у пациента состояния диспноэ, ортопноэ? Как пациент переносит физическую нагрузку? Страдает кашлем, выделением мок­роты (ее характер), кровохарканьем, бронхоспазмом, бронхиальной астмой, аст­матическим бронхитом? Были в анамнезе пневмонии?

Если пациент курит, то на протяжении какого времени и сколько сигарет в день?

Система пищеварения. Были в анамнезе гепатиты, желтухи? Предъявляет па­циент жалобы на диспепсические явления и нарушения питания? Страдал/страда­ет гастритом, язвой желудка или 12-перстной кишки? Они сопровождались кро­вотечениями или перфорацией?

Злоупотребляет пациент алкоголем?

Мочеполовая система. Страдал/страдает нефритом, пиелонефритом, почечно­каменной болезнью?

Страдает пациент-женщина нарушениями менструального цикла? При необ­ходимости проводят тест на беременность.

Скелетно-мышечная система. Страдал/страдает артритами, артрозами, осте-порозом, миастенией?

Эндокринная система. Страдает пациент сахарным диабетом (наличие чувства жажды, частота мочеиспусканий, уровень глюкозы в крови и моче, характер тера­пии), заболеваниями щитовидной и паращитовидной желез, надпочечников (ха­рактер терапии)?

Иммунная система. Какие инфекционные заболевания были в анамнезе? Стра­дает аутоиммунным заболеванием? С каким диагнозом состоял/состоит на дис­пансерном учете у дерматовенеролога или врача-инфекциониста?

3.1.2. Физикальный осмотр

Определяют цвет кожных покровов и видимых слизистых: диффуз­ный цианоз свидетельствует о респираторном характере гипоксии (дифференци­альный признак — отсутствие изменения цвета ногтевых фаланг пальца руки пос­ле массирования); акроцианоз свидетельствует о циркуляторном характере гипок­сии (более розовый цвет ногтевой фаланги после массирования); выраженная бледность кожных покровов свидетельствует об анемии или нарушении перифе­рического кровообращения, желтушность — о гипербилирубинемии.

Определяют наличие периферических отеков с целью дифференцирования сер­дечной и почечной недостаточностей.

Оценивают волемический статус: состояние слизистой языка, наполнение шейных вен, диурез, наличие ортостатической гипотензии (см. раздел 3.1.5).

Оценивают неврологический статус: уровень сознания, наличие сенсорных и моторных периферических расстройств.

Обследуют верхние дыхательные пути при помощи тестов, прогнозирующих трудную интубацию (см. раздел 9.3.4).

Оценивают систему дыхания: характер дыхания (определяют стридорозное дыхание " ортопноэ); тип одышки - инспираторный или экспираторный- прово дят аускультацию легких с целью исключения острой патологии легких - пнев­монии, бронхита, ателектаза, пневмоторакса и др.

Оценивают сердечно-сосудистую систему: качественные и количественные по­казатели периферического пульса, учитывая эмоциональное состояние пациента перед операцией: показатели АД (при необходимости — на обеих руках); проводят аускультацию тонов сердца, с целью определения ритма, шумов, наличия третьего или четвертого тонов сердца.

Проводят пальпацию живота: определяют нижнюю границу печени и т. д Оценивают подвижность суставного аппарата: наличие деформаций, тугопод-вижности суставов, ограничения амплитуды движений (от этого зависит выбор положения пациента на операционном столе).

3.1.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования

Объем предоперационных лабораторных анализов и инструмен­тальных исследований определяют характером предстоящей операции и индиви­дуальными особенностями пациента.

Перечень стандартных предоперационных исследований:

общий анализ крови — количество эритроцитов, гемоглобин и/или гематокрит, количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, тромбоциты (табл. 3.1);

биохимические показатели — глюкоза крови, мочевина и/или креатинин, элек­тролиты (чаще достаточно определения уровня К+ и Na+), общий белок и альбу­мин, билирубин, печеночные ферменты (табл. 3.2, 3.3; раздел 3.2.4);

коагулограмма — акцентируют внимание на показателях протромбинового вре­мени и АЧТВ (табл. 3.4);

общий анализ мочи — акцентируют внимание на показателях относительной плотности, степени прозрачности, наличии осадка (см. раздел 3.2.3);

электрокардиография;

рентгенография грудной клетки;

легочные функциональные тесты — жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форси­рованный объем выдоха за 1 с (ФОВ,), соотношение ФОВ/ЖЕЛ, газовый состав крови и рН (см. раздел 3.2.2).

В литературе нет четких стандартов и рекомендаций по комплексу необходи­мых лабораторных исследований у всех больных перед операцией. На современ­ном этапе утверждается тенденция к уменьшению количества анализов и обследо­ваний перед операцией. По-видимому, нет необходимости проводить предопера­ционное обследование всем больным в вышеуказанном объеме.

Cole и Schlunt [5] предложили уточнения в перечне предоперационных тестов:

• гемоглобин/гематокрит определять у детей, пожилых, перед операциями на
сердце и сосудах, у пациентов с онкологическими заболеваниями и в процессе
проведения химиотерапии, у пациентов с кровотечениями в анамнезе;

• лейкоцитарную формулу определять у больных с гематологическими заболе­
ваниями, после проведенных химиотерапии или операций на сосудах;

• ЭКГ проводить только больным старше 50 лет, а также пациентам, страдаю­
щим заболеваниями сердца, артериальной гипертензией, заболеваниями сосудов.

•глюкозу крови определять у пациентов, страдающих сахарным диабетом и/
или ожирением, у больных старше 60 лет, принимающих глюкокортикоиды;

•электролиты определять у больных с нарушениями функции почек и систе­
мы пищеварения, с диабетом и другими эндокринными расстройствами, у боль­
ных, принимающих диуретики, препараты дигиталиса (в настоящий момент или в
анамнезе), с нарушениями ритма сердца, при алкоголизме;

•коагулограмму определять у больных с коагулопатиями, повышенной крово­
точивостью, болезнями печени, принимающих антикоагулянты, аспирин, несте­
роидные противовоспалительные средства, при операциях на сосудах и т. п.

Об определении количества эритроцитов Cole и Schlunt не упоминают вообще.

Можно соглашаться или оспаривать тенденцию к уменьшению количества анализов и исследований перед операцией, но анестезиологу при назначении ме­тодов обследования необходимо помнить, что увеличение их количества повы­шает стоимость лечения, поэтому каждое назначение должно быть обоснованным. Анестезиолог и лечащий врач несут ответственность за качество предоперацион­ного обследования. Назначение перечня методов обследования перед операцией, в том числе консультаций специалистов, является прерогативой анестезиолога.