Тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ)

Признаки и критерии диагностики. Тяжелая ЧМТ имеет место у 5-7% больных с ЧМТ. Патоморфологически характеризуется грубой деструкцией коры и подлежащего белого вещества, достигая в отдельных случаях подкорковых узлов и стенок желудочков. Как правило, сопровождается переломами костей свода и основания черепа, разрывами мягких оболочек, массивным субарахноидальным кровоизлиянием. В очаге размягчения, полного разрушения вещества мозга обнаруживаются внутримозговые гематомы, кровоизлияние. Развивается распространенный отек мозга и выраженная его гиперемия.

Повреждения мозга при ЧМТ состоят из:

- первичного очага – нейроны, погибшие в результате самой травмы;

- вторичных повреждений – нейроны, погибшие в результате необратимых процессов в перифокальной зоне ишемии (полутени).

Механизмы развития отёка мозга при ЧМТ:

- Цитотоксический (ишемически-гипоксический)

- Вазогенный

- Эксайтотоксический

- Окклюзионный (нарушения циркуляции ликвора)

Диагностика. При наличии у пациента клинических признаков тяжелой ЧМТ необходимым является проведение стандартного комплекса исследований, который включает:

1. Неврологический и соматический осмотр.

2. Ro-графия черепа в 2 проекциях.

3. ЭхоЭГ (на 1, 3-5, 9-14 сутки) – при отсутствии КТ, МРТ.

4. КТ (МРТ) головного мозга (при госпитализации, а также повторно перед выпиской).

5. Определение группы крови, резуса.

6. Общие анализы крови и мочи, RW.

7. Анализ крови на содержание сахара, алкоголя. Проба Раппопорта.

8. Биохимическое исследование крови (электролиты, ОБ) и определение осмолярности плазмы, SрО₂.

9. Мониторинг коагуляции.

10. Консультация офтальмолога, отоневролога (в динамике). Перед выпиской – обзор психиатра (по клиническим показаниям).

Клиническое состояние больного при тяжелой ЧМТ соответствует 3-8 баллам по ШКГ, в клинической картине преобладают выразительная общемозговая и стволовая (плавающие движения глазных яблок, парезы взгляда, двусторонний мидриаз, миоз, дивергенция глазных яблок по вертикальной, горизонтальной оси, нарушение глотания, двусторонние патологические стопные знаки, которые перекрывают очаговые полушарные симптомы) симптоматика с нарушением витальных функций.

Главными методами диагностики тяжелой ЧМТ является КТ и МРТ головного мозга.

Пациенты с тяжелой ЧМТ подлежат стационарному лечению в отделении интенсивной терапии под наблюдением нейрохирурга.

Принципы лечения. В зависимости от состояния больного, данных КТ (МРТ), выделяют такие варианты клинического течения, которые нуждаются в дифференцированном лечении.

1. Прогрессирующий – с нарастанием объемного влияния очага ушиба. Абсолютные показания для хирургического лечения.

2. Регрессирующий – с нормализацией состояния больного, регрессом внутричерепных повреждений. Оправдана консервативная терапия.

3. Волнообразный – периоды ухудшения состояния больного изменяются позитивной динамикой с частичным регрессом симптоматики, стабилизацией больного на уровне субкомпенсации. Такие больные лечатся консервативно, а в случае негативной неврологической динамики, при формировании хронических гематом, гидром, оперируются по соответствующим показаниям.

Стратегия достижения цели ИТ – предупреждение и устранение вторичных повреждений мозга. Стратегия терапии основывается на представлениях о механизмах развития отёка мозга и о механизмах регуляции мозгового кровотока:

- если ГЭБ не повреждён, то нормальный мозговой кровоток сохраняется при значительных колебаниях АД, в диапазоне САД от 60 до 160 мм рт.ст.;

- повышение р_аСО₂ с 40 до 50 мм рт.ст. даже у здоровых людей приводит к увеличению церебрального объёма крови на 14 мл, что сопровождается ростом ВЧД.

Принципы ИТ тяжелой ЧМТ:

1. Нормовентиляция и нормоксия: р_аСО₂ 34-36 мм рт.ст., р_vСО₂ 40-44 мм рт.ст., S_аO₂=96%:

- на ИВЛ: альвеолярная вентиляция (АВ) АВ = 4,8 – 5,2 л/мин., АВ = МОД – (ЧД·150 мл), где МОД – минутный объём дыхания, ЧД – частота дыхания;

- на спонтанном дыхании: ЧД < 18, FiO₂ – по S_аO₂ = 96%

2. Нормотензия: ЦПД = 70 ± 5 мм рт.ст.

- ЦПД = САД - ВЧД , мм рт.ст., таким образом САД = 70 + ВЧД , мм рт.ст.,

- При уровне сознания: GCS > 12 балов: ВЧД = 10, САД = 80 , мм рт.ст.,;

- GCS = 8 – 12 балов: ВЧД = 15, САД = 85 , мм рт.ст.,;

- GCS < 8 балов: ВЧД > 20, САД = 95 – 100, мм рт.ст.,.

3. Ограничение потребности нейронов в кислороде в острый период ЧМТ: поддержание температуры тела 36°С.

4. Оптимизация агрегатного состояния и вязкости крови: Ht < 40%, фибриноген < 3,1 г/л